以高血压为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进1例

王建超，肖葵霞，刘杰，李晓云，王芳，刘福颂

(1.青岛市城阳区城阳街道社区服务中心,山东 青岛 266109；2.青岛市第三人民医院心内科)

原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)是甲状旁腺组织的原发病变导致甲状旁腺激素分泌过多，引起以高钙血症为主要表现的一组疾病[1]，而原发甲旁亢导致高血压，临床上极为少见。临床中高血压伴甲旁亢患者血压特点为中等至严重升高，单纯药物治疗效果不佳，且血压昼夜节律也会受到影响[2]。本文通过分析1例以高血压为主要表现的原发性甲状旁腺亢进患者的诊断过程，为临床医生提供借鉴和参考，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，58岁，因“反复发作上腹部不适伴头部胀痛5～6年，加重1周”于2015年12月2日于青岛市第三人民医院消化科就诊。追问病史，患者近5～6年间断发作头晕并头部胀痛，大便时明显。偶测血压高，收缩压150～160mmHg，自间断服用“缬沙坦”，未到医院系统诊治。16年前曾查体发现“右侧肾上腺良性肿瘤”，手术切除，病理检查为“无功能腺瘤”。3年前曾行胃镜检查为“胃底腺型息肉”、“慢性浅表性胃炎”，结肠镜检查未见异常。有“亚急性甲状腺炎”病史3年、有空腹血糖异常病史2年。2年前曾做胸部CT：主动脉钙化，双肾钙化灶，左肾囊肿。甲状腺超声：甲状腺实性及囊性结节，甲状腺右叶后下方低回声结节。父母早年病故，具体不详，兄妹3人中1个妹妹患高血压。

1.2 入院查体

患者入院查体T36.7℃，P70次/分，R19次/分，BP119/76mmHg，体型正常，无皮肤紫纹，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及异常包块。全身未闻及血管杂音。

1.3 实验室检查

血钙2.81mmol/L，空腹血糖7.24mmo/L，糖化血红蛋白6.9%，丙氨酸氨基转移酶49.3 U/L、碱性磷酸酶209.2 U/L，甘油三酯3.58 mmol/L、总胆固醇6.79 mmol/L、低密度脂蛋白4.48 mmol/L、载脂蛋白B1.63 g/L，细胞角蛋白19片段测定3.55 ng/mL，抗甲状腺球蛋白抗体210.0 IU/mL。尿常规示：尿糖2+，血钾、血常规、大便常规、肾功能正常。

1.4 辅助检查

(1)胸部CT：可见主动脉硬化，腹部CT右肾钙化，左肾囊肿，阑尾粪石，阑尾略增粗，升结肠壁增厚，盆腔积液。见图1。

图1 腹部CT

(2)心脏超声：左室舒张功能减退，二尖瓣反流(少量)，三尖瓣反流(少量)，主动脉瓣反流(少量)。

(3)甲状腺超声：甲状腺不均匀，血流较丰富，甲状腺多发结节，考虑良性。

(4)胃镜:慢性萎缩性胃炎、食管血管瘤。

(5)肾上腺超声、颅脑CT、结肠镜未见异常。

(6)甲状旁腺超声：因腹痛行内镜检查，检查后患者突发头痛伴面红耳赤，血压高达190/80mmHg，给予缬沙坦80mg qd口服，血压维持在171～149/98～76mmHg，其后血压反复发作性升高，收缩压最高可达200mmHg，大便容易诱发。因血钙异常，给予复查血钙，完善甲状旁腺激素、泌乳素测定，结果为血钙2.76mmol/L，甲状旁腺激素125.10pg/mL，泌乳素正常。骨密度检测为骨质疏松。甲状旁腺超声提示甲状腺右叶下极后方实性结节，不除外甲状旁腺来源(低回声结节，大小约0.8cm×0.7cm，形态尚规则，边界尚清，内回声欠均匀，CDFI：边缘血流信号稍增多)。见图2。

图2 甲状旁腺超声

1.5 动态血压检测

平均血压148/94mmHg，日间150/95mmHg，夜间138/88mmHg，最高血压187/109mmHg，最低血压119/78mmHg，夜昼指数0.9。

1.6 其他检查

结合病史，患者既往有肾上腺腺瘤病史，不除外多发性内分泌腺瘤，故做131I-MIBG(碘131间碘苄胍)肾上腺髓质全身显像检测，结果为静脉示踪剂24及48小时行全身显像，双肾上腺区域及全身其他部位均未见异常放射性浓聚区，双侧唾液腺、心脏和肝脏显影。见图3。同时，对包含嗜铬细胞瘤及多发内分泌瘤综合征的MEN1、RET、SDHD、VHL等98个致病基因，进行了单基因高血压相关致病基因的检测，结果未发现受检者携带的明确或可疑致病变异。

图3 MIBG注：131I-MIBG(碘131间碘苄胍)肾上腺髓质全身显像检测，结果为静脉示踪剂24及48小时行全身显像

2 治疗

最后结合各项检查，排除多发性内分泌腺瘤，考虑患者阵发性血压升高系甲旁亢所致，经治疗甲旁亢后，患者血压控制在正常范围之内。

3 讨论

患者为58岁中年女性，以腹部及颅脑症状入院，入院后出现血压发作性升高，给予相关处置，但出院后患者发作性的血压升高，不除外嗜铬细胞瘤所致，但结合病史，该患者同时存在肾上腺肿瘤病史及甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺功能亢进，故不能排除多发性内分泌腺瘤病(Multiple endocrine neoplasia，MEN)。多发性内分泌腺瘤病是一种常染色体显性遗传病，常合并甲状旁腺功能亢进，存在2种或2种以上内分泌腺体病变，是一组内分泌组织发生肿瘤综合征的疾病总称。国外文献报道 MEN-1 型中 90% 以上可发现原发性甲状旁腺功能亢进，而PHPT中MEN占15%[3-4]，如常见的MEN1型、2型或4型，因此对于PHPT病人的MEN筛查有其必要性。对于年龄<40 岁的PHPT 病人、多腺体病病人以及存在相关家族史或症状的病人，因可能具有遗传易感性，应进行遗传学评估[5]。考虑该患者多发性内分泌腺瘤的可能性不能排除，我们给予131I-MIBG及单基因高血压病相关基因的检测，结果排除了此病。

而对于PHPT来说，绝大多数为散发性，其中约85%为甲状旁腺瘤，增生和癌分别占10%～15%和不到1%[6]。由于异常的甲状旁腺自主分泌过多的甲状旁腺激素(PTH)而导致高钙血症，引起钙的动员，并可导致全身多系统代谢紊乱。PHPT好发于绝经后女性，据国外报道，PHPT在人群中发病率约为0.86%，男女发病比例为(1∶2)～(1∶4)，国内尚缺乏PHPT的流行病学数据[7]。PHPT诊断的主要依据是升高的血钙和PTH水平。甲状旁腺激素是人体主要的钙调节激素，生理作用包括刺激骨骼中的钙释放，增强肾脏钙的再吸收，催化活性维生素D的形成。由于钙和维生素D可以调节新陈代谢并与心血管疾病相关，循环中PTH浓度越高，骨折、高血压、左心室肥厚的风险越高[8]。随着病程的进展，PHPT表现为血钙升高、肾脏钙质沉积、肾结石以及骨折、骨质疏松等典型的临床表现[9]；还可以出现包括心血管系统及神经认知方面的一些非特异性临床表现，如神经精神症状、认知功能、肌肉骨骼和胃肠道方面的主观症状。值得一提的是，由于血钙的广泛检测，目前大多数被诊断的原发性甲状旁腺功能亢进的病人没有典型的临床表现。而关于PHPT的治疗，目前唯一有效的治疗方法就是甲状旁腺切除术，如血钙水平超过正常上限0.25μmol/L、骨骼及肾脏损害等情况为手术治疗的指征[10]。

目前，PHPT引起高血压的机制尚不完全清楚。研究表明其与甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素有关。PTH与肾脏及骨的PTH受体结合，最终导致血钙升高。高钙血症可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高。研究表明，在轻度PHPT中已存在内皮功能的改变、血管硬化的增加等轻度心血管系统表现[11]。Tordjman等报道了正常血钙和高血钙PHPT之间动脉僵硬度的差异，而颈动脉斑块较厚，主动脉瓣钙化面积较大，说明甲状旁腺亢进可能与血管钙化的发生有关[12]。还有部分存在PHPT的多发性内分泌肿瘤患者高血压的原因，可能是由于嗜铬细胞瘤儿茶酚胺的过量分泌引起的[13]。

在本病例中，患者为中年女性，首先存在高钙血症及甲状旁腺激素水平明显升高，其次超声及CT检查又有甲状旁腺腺瘤及主动脉钙化、肾钙化的证据，同时存在消化道症状及血糖代谢的异常，因此该患者PHPT诊断明确。患者在本院进行了一系列针对甲旁亢治疗后，血压控制在正常范围之内，说明患者的发作性血压升高与PHPT有关。另外，也有人报道PHPT的血压发作性升高，与PHPT的精神神经症状相关，可能存在交感神经兴奋导致血压的异常波动[14]。

综上，PHPT起病隐匿，当高血压成为PHPT的主要症状时，这种心血管系统的非特异性表现，常被误诊为原发性高血压而延误病情。因其在心内科较为少见且认识不足，容易漏诊。本例患者既没有显著的PHPT临床表现，又存在多发腺瘤，因此给高血压的病因诊断带来双重困难。通过本病例我们理清了高血压与PHPT的诊断思路，增加对高血压病人血钙异常的警惕，同时多发内分泌腺瘤病的鉴别诊断也有了新的认识。