经剑突下入路单孔电视辅助胸腔镜技术治疗肺大疱合并自发性气胸效果观察

郑亚南，胡卫才，何苡

(1.方城县人民医院外三科，河南 南阳 473200；2.阜外华中心血管病医院胸外科；3.河南省人民医院胸外科)

肺大疱多发于年轻患者，50%～80%会发生自发性气胸(SP)，起病急骤，易反复发作，复发率约15%～20%，严重威胁患者生命健康[1]。保守治疗难以从根本解除气胸发作，手术是治疗肺大疱合并SP患者的有效方法。随着微创外科技术的发展，电视辅助胸腔镜技术(VATS)以创伤小、恢复快等优势被引入肺大疱治疗中，有研究发现经剑突下入路可减轻患者术后疼痛[2]。另有研究显示，前列环素(PGI2)等疼痛介质可较为灵敏地反映手术创伤对疼痛应激的影响[3-4]。本文在既往研究基础上从疼痛介质变化方面探讨经剑突下入路单孔VATS的治疗价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年8月至2020年6月本院肺大疱合并SP患者62例，接受经胸壁入路单孔电视辅助胸腔镜技术(VATS)治疗的30例为常规组，予以经剑突下入路单孔VATS治疗的32例为研究组。研究组男27例，女5例；年龄18～40岁，平均(28.51±5.22)岁；左侧气胸19例，右侧气胸13例；首次气胸12例，复发性气胸20例。常规组男26例，女4例；年龄18～39岁，平均(27.98±4.96)岁；左侧气胸16例，右侧气胸14例；首次气胸13例，复发性气胸17例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：经动脉血气分析、X线及CT、胸膜腔造影等检查确诊为肺大疱合并SP；均为双侧肺大疱(肺尖部或肺下叶)、单侧气胸发作；无肺部手术史，凝血功能无异常，脏器功能正常，有手术治疗指征，行单孔VATS治疗；临床资料完整。(2)排除标准：双侧弥漫性肺大疱、肺气肿性肺大疱、实质内肺大疱；合并心肺及其他脏器功能障碍；合并肺部肿瘤或其他部位器质性病变者；伴有肺结核者；既往有胸膜炎病史或广泛胸膜黏连者；单孔胸VATS操作困难者；认知功能障碍者；既往有开胸手术史者。

1.3 方法

均予以常规术前禁食禁饮，完成术前CT影像学、血液生化等检查，均使用30°、5mm胸腔镜器械及同型号切割缝合器(胸腔专用)，术前30min静滴抗生素，双腔气管插管，七氟烷(H20171047，规格：100%、250mL，AbbVie Limited)静脉吸入复合麻醉，常规进行生命体征、脑电双频谱指数(BIS)等监测，开放静脉通路，麻醉成功后进行单孔VATS治疗。

1.3.1 研究组

予以经剑突下入路单孔VATS治疗，患者取仰卧位，双手自然放于身体两侧，头高脚低，使用0.5%布比卡因(国药准字H34020931，规格：5mL∶37.5mg，安徽长江药业有限公司)进行局部浸润麻醉，于剑突下2cm做切口(纵向，约3cm)，于剑突深面向左/右后上方逐层切开皮肤、组织、腹直肌，从膈肌胸骨裂孔进入身体前下纵隔，置入切口保护套，胸腔镜进入胸腔进行探查；依照先患侧、后健侧顺序进行，对患者健侧行单肺通气，术侧肺萎陷，应打开纵隔胸膜，探查有无黏连与肺大疱分布，对有胸膜黏连者先电凝钩分离，然后依据肺大疱设计切缘，确定后使用弯钳提起肺大疱，然后内镜切割缝合器进行肺大疱切除，然后使用干纱布摩擦切缘，以促进胸膜黏连固定，然后根据患者健侧情况选择处理健侧肺大疱，对较小肺大疱以电灼或双重结扎处理；使用膨肺检查的方法确定有无漏气，确定无漏气的情况下经剑突下切口置入胸腔闭式引流管(20号)至肺尖部，逐层缝合切口，然后鼓肺使其完全复张。

1.3.2 常规组

予以经胸壁入路单孔VATS治疗，先侧卧位，上肢前伸固定，腋下垫高，于腋中至腋前线第4肋间做切口(长3～4cm)，放置切口保护套，依次进胸，胸腔镜探查情况，明确肺大疱后进行VATS，同研究组，确定无漏气后放置胸管(9.6Fr)至胸顶，并于胸腔内做2个侧孔，完成一侧后改变至对侧卧位，重新消毒铺巾，以同样方法完成对侧手术。

术后送入麻醉苏醒室，麻醉苏醒拔除气管插管，返回病房，术后常规预防性使用抗生素3d，鼓励早期活动、咳嗽排痰。拔除胸腔引流管指征：胸腔引流管引流量<300mL/d，无漏气，复查胸片显示肺已复张；出院标准：无发热、气促，无剧烈咳嗽咳痰，已拔除胸管，胸片显示无大量胸腔积液，复查血常规正常。

1.4 观察指标

(1)围术期指标：比较两组术中出血量、手术时长、拔除引流管时间、住院时长。(2)术后疼痛：比较术后1d、2d、3d两组视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评分， 0至10分，评分越高，疼痛越重。(3)疼痛介质：于术前、术后12h采集两组外周静脉血，3000r/min离心(半径12cm)，取上清液，使用放射免疫法测定血清前列环素(PGI2)、P物质(SP)、神经肽Y(NPY)水平，试剂盒均来自上海泽叶生物科技有限公司。(4)并发症：比较两组切口麻木、慢性疼痛、肋间神经炎、肺部感染发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

研究组手术时长、住院时长均短于常规组(P<0.05)。见表1。

2.2 疼痛情况

术后1d、2d、3d研究组VAS评分较常规组降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛情况比较分)

2.3 疼痛介质

术后12h两组血清PGI2、SP水平均较术前提高，血清NPY水平较术前降低，且研究组血清PGI2、SP水平低于常规组，血清NPY水平高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前术后疼痛介质比较

2.4 并发症发生率

研究组切口麻木、慢性疼痛发生率均低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

SP多是由肺大疱引起，可能与气道炎症、肺部血流量少、弹性纤维发育不良等因素有关，患者胸痛胸闷、呼吸困难等症状明显，非手术治疗效果不理想，反而会导致气胸迁延发作[5]。手术可从根本解决气胸发作，VATS已发展为肺大疱或气胸治疗的标准术式，较传统开胸手术切口小、疼痛轻、恢复快，是目前临床较为提倡的术式[6-7]。

单孔VATS根据入路形式可分为经剑突下入路、经胸壁入路，两种入路形式均可达到手术目的，但经胸壁入路单孔VATS易损伤胸壁肋间神经，手术范围较为局限，无法探查另一侧胸腔情况，增加手术时间，遗留并发症。而经剑突下入路单孔VATS从剑突下疏松组织进入人体纵隔，然后由纵隔胸膜通道进入胸腔，避免肋间切割肌肉造成神经损伤，且可探查整体胸腔情况，效果肯定[8-10]。本文结果显示，研究组手术时长、住院时长均短于常规组，且术后1d、2d、3d研究组VAS评分较常规组降低(P<0.05)，说明经剑突下入路术式可缩短手术时长与住院时长，减轻术后疼痛，主要是经剑突下入路可避免术中离断肋间肌肉，破坏肋间神经，患者组织损伤小，可相应减轻术后疼痛的发生；另外经剑突下入路可避免术中再次进行翻身与消毒铺巾的程序，减少手术时长，清楚探查胸腔，损伤小，促进术后恢复，以缩短住院时长。本文研究组切口麻木、慢性疼痛发生率较常规组降低(P<0.05)，说明经剑突下入路可降低患者相关并发症发生，主要与术中未损伤肋间神经有关。需要注意的是，经剑突下入路术中操作距离远，对术者操作要求高；另外若仅为单侧发生肺大疱，可选择两种术式进行手术。

手术作为有创操作，不可避免损伤机体，引起应激，导致疼痛介质分泌紊乱，加重术后疼痛程度，如PGI2、SP高表达，促进痛觉传导，NPY低表达，而NPY属于保护性疼痛介质，可抑制疼痛感[11-12]。本文结果显示，术后12h研究组血清PGI2、SP水平低于常规组，血清NPY水平高于常规组(P<0.05)，表明经剑突下入路单孔VATS可最大限度减轻疼痛，可能是该术式可避免经肋间器械操作而损伤肋间肌肉与神经，不影响肋骨，故而可缓解术后疼痛感。

综上所述，经剑突下入路单孔VATS应用于肺大疱合并SP患者，在缩短患者手术时长及住院时长、减轻术后疼痛、降低相关并发症发生风险方面更有优势。