益肾化湿颗粒联合环磷酰胺治疗特发性膜性肾病的效果观察

肖云，董倩景，孙艳霞

(1.兰考第一医院肾病内科，河南 开封 475300；2.兰考县中心医院肾内科；3.兰考第一医院内分泌科)

特发性膜性肾病(IMN)为成年人肾病综合征病理类型中最常见之一，现阶段临床治疗多采用糖皮质激素、环磷酰胺等细胞毒药物治疗，但单纯激素治疗效果不佳，尤其环磷酰胺副作用大，患者难以耐受[1-2]。近年来，中医辨证施治治疗IMN逐渐进入大众视线，中医学认为IMN属“水肿”、“血尿”、“虚劳”等范畴，治疗应以益肾化湿、升阳补脾、利水消肿为治则，而益肾化湿颗粒功效与其治则相符，缓解症状同时，又可将病因清除，标本兼治，且不易复发，疗效颇佳[3]。本文采用益肾化湿颗粒、环磷酰胺联合治疗特发性膜性肾病患者，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年5月至2019年10月本院IMN患者62例，随机分为对照组和观察组各31例。观察组男21例，女10例，年龄20～61岁，平均(40.52±9.87)岁；对照组男22例，女9例，年龄18～64岁，平均(41.19±10.58)岁。两组年龄、性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：(1)均参考《中药新药临床研究指导原则》[4]辩证为脾肾两虚型，主症：腰脊酸痛或冷痛、脘腹胀满或纳少、乏力、水肿、肢冷畏寒；次症：便溏、尿频、夜尿多、月经不调、性生活异常、肌肤甲错、肢体麻木；舌脉：舌质淡、苔白，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或沉迟。两项主症+1项次症，结合舌脉即可诊断，并经肾脏病理活检确诊为II期IMN；(2)年龄18～65岁；(3)患者或其家属均自愿签署本研究知情同意书。排除标准：(1)纳入研究前使用免疫抑制剂者；(2)病理诊断为病毒性肺炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等继发性膜性肾病；(3)合并严重心脑血管或肝脏等疾病者；(4)伴有严重感染性疾病者。

1.3 方法

两组均予以常规治疗，如抗凝、降血脂、低盐优质蛋白饮食、抗血小板聚集、降压及利尿剂等治疗。在此基础上，对照组予以环磷酰胺(江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32020856)治疗，静脉注射按照体表面积每次予以600 mg/m2，加入25 mL生理盐水，静脉冲入，1次/周，连用2周，休息2周后重复；观察组予以益肾化湿颗粒(广州康臣药业有限公司，国药准字Z20090250)联合环磷酰胺治疗，10 g/次，3次/d；环磷酰胺用法、用量同对照组。两个月为1个疗程，两组均连续治疗6个月。

1.4 疗效判定标准

(1)完全缓解：24 h尿蛋白定量<0.5 g/d，血浆白蛋白(ALB)≥35 g/L，血肌酐(Scr)正常，中医证候积分下降95%以上；(2)部分缓解：24 h尿蛋白定量下降幅度高于基础值的50%，ALB30～34 g/L，Scr正常，中医证候积分下降30%～95%；(3)无效：24 h尿蛋白定量下降幅度≤基础值的50%，ALB<30 g/L，Scr正常或升高，中医证候积分下降不足30%。完全、部分缓解均并入总有效[5]。

1.5 观察指标

(1)临床疗效。(2)临床生化指标，包括24 h尿蛋白定量、ALB、Scr、尿素氮(BUN)，均于治疗前、治疗3、6个月后清晨空腹状态下采用日立7600型全自动生化分析仪检测ALB、Scr、BUN水平，硫酸钠-黄柳酸比浊法测定24 h尿蛋白定量。(3)不良反应发生率，包括恶心、腹泻、呕吐等消化道不良反应、肝功能异常、上呼吸道、肺部感染等。(4)复发率，随访6个月，完全或部分缓解后出现24 h尿蛋白定量≥3.5 g。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗3个月、6个月后总有效率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 临床生化指标

观察组治疗3个月、6个月后ALB、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均较治疗前显著改善，且观察组ALB高于对照组，24 h尿蛋白定量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床生化指标比较

2.3 不良反应发生率

观察组不良反应率较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

2.4 复发率

随访6个月，两组均无失访病例，观察组无复发；对照组复发5例，复发率为25%(5/20)。两组复发率相比，差异有统计学意义(χ2=0.023，P<0.05)。

3 讨论

IMN属难治性肾病综合征类型，主要特点为免疫复合物沉淀于肾小球基底足细胞下，并伴有不同程度基底膜弥漫性增厚，临床表现为蛋白尿、浮肿等一系列症状。IMN病病程较长，可达数十年，其中30%左右患者存在自发缓解可能，但临床复发率高，少数患者可逐渐发展为尿毒症，导致患者身心健康及生活质量受到严重影响[6]。基于IMN发病机制，国内外指南推荐中糖皮质激素联合环孢素、环磷酰胺、他克莫司、利妥昔单抗等免疫抑制剂为其主要治疗方案，但因治疗时间过长，且存在一定副作用，部分患者用药依从性较差，致使病情迁延难愈，最终发展为终末期肾病，影响患者生存率[7]。

近年来，中西医结合治疗方案在免疫系统疾病相关性肾病方面取得了较好效果，临床经验丰富。中医学认为IMN与气行相关，多因先天禀赋不足，脾肾气虚，不能升清，加之风邪外侵，湿毒侵淫、水湿浸渍、饮食劳倦等相扰所致，虚实夹杂，属本虚标实之证，本虚为脾肾衰败，标实为水饮、湿浊、痰凝、血瘀、内蕴为毒、湿浊壅滞，而发为本病，故该病治疗需遵循益肾化湿、补脾升阳、利水消肿之原则。研究指出，益肾化湿颗粒用于治疗肾病，具有益肾化湿、升阳补脾、利水消肿之功效，可明显改善患者肾功能[8]，为其在IMN治疗中的应用提供了理论依据。本文结果显示，观察组治疗3个月、6个月后总有效率均高于对照组，ALB、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量均较治疗前明显改善，且观察组ALB、24 h尿蛋白定量改善幅度高于对照组，提示益肾化湿颗粒、环磷酰胺联合治疗IMN，可明显改善患者生化指标，提高临床疗效。益肾化湿颗粒主要成分人参具有大补元气、补脾益肺之功效；黄芪可健脾和中、升阳利尿；白术具有健脾益气、燥湿利尿之功效；茯苓具有渗湿消肿、健脾利水之功效；泽泻可利水消肿渗湿；清半夏、羌活具有燥湿、胜湿之功效；独活、防风可祛风胜湿；柴胡、黄连具有升举阳气、清热燥湿之功效；白芍可平抑肝阳；陈皮可健脾理气、燥湿化痰；炙甘草补脾益气；生姜、大枣具有补中益气之功效。诸药合用，可益肾化湿、升阳补脾、利水消肿。现代药理学证实，益肾化湿颗粒可调节免疫、改善微循环、恢复氧化抗氧化系统平衡、抑制补体激活、修复足细胞损伤、缓解微炎症、降低蛋白尿、改善肾功能及消化道症状[9]。因此，益肾化湿颗粒、环磷酰胺作用机制不同，联合应用，可协同补充，进一步提高治疗效果。

此外，本文观察组不良反应发生率低于对照组，提示益肾化湿颗粒配合环磷酰胺治疗IMN，可有效减少免疫抑制剂不良反应，考虑原因可能为中药方剂益肾化湿颗粒可从内在改善患者体质，增强体质，可一定程度抵御不良反应发生。IMN易反复复发为临床常见难题，患者常因腹泻、感染、劳累等原因致使疾病复发，给患者带来严重心理负担，丧失治疗信心，导致治疗中断。本文观察组随访6个月，复发率低于对照组，提示益肾化湿颗粒配合环磷酰胺治疗IMN，可明显降低患者复发率。分析原因，可能是与益肾化湿颗粒具有调节免疫作用，可增强机体抵抗力，减少腹泻、感染等免疫抑制剂不良反应，增加患者治疗依从性及信心有关。

综上所述，益肾化湿颗粒配合环磷酰胺治疗IMN，可明显调节患者生化指标水平，提高治疗效果，安全性高，且复发率低。