超声内镜在可疑胆总管结石诊治中的作用

张敏敏，邹多武

（上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科，上海 200025）

胆道系统结石是在胆囊或胆总管(common bile duct,CBD)中胆盐结晶的沉淀。“胆总管结石”(common bile duct stone,CBDS)指位于CBD中的结石。这些结石可能在CBD内形成(原发性)，也可能在胆囊内形成后迁移至CBD内(继发性)。作为一种常见疾病，胆石病在发达国家发病率高达10%～15%[1-2]。2017年全国流行病学横断面研究显示，我国18岁及以上成年人的胆石病年龄标化和性别标化患病率在10年间有所上升，同年全国胆石病的年龄标化和性别标化患病率为5.13%(95%CI:5.11%～5.14%)[3]。较高的体质量指数、空腹血糖或总三酰甘油水平与总体胆石病的高患病率有关(OR＞1)。CBDS并发症会带来潜在的生命危险，包括疼痛、部分或完全性胆道梗阻导致的梗阻性黄疸、胆管炎、肝脓肿、胰腺炎和继发性胆汁性肝硬化等。症状常在无预兆的情况下发生。一旦被确诊为CBDS，病人需接受腹腔镜胆囊切除术和术中胆管造影，或内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)将结石取出。ERCP是一项具有技术挑战性的手术，高度依赖于操作者的技能和经验，失败率从3%～10%不等[4-5]。因此，如何在早期即对疑似CBDS病人行一系列适当处理，一直存在较多争议。

可疑CBDS即根据症状(如胆汁淤积、腹痛、黄疸)、并发症发生(如胆管炎、胰腺炎)以及实验室检查和影像学检查等怀疑病人存在CBDS，而后进行一系列相应检查确定CBDS的诊断。结合内镜与超声两项检查的超声内镜 (endoscopic ultrasonography,EUS)可将带有超声换能器的前视或侧视内镜置入十二指肠，利用装置产生的超声波检查邻近的组织。EUS检查不会产生电离辐射，对直径＜5 mm的结石更有诊断价值[6]。本文阐述EUS在可疑CBDS诊治中的应用，以期对后续临床管理有所帮助。

CBDS临床预测指标

2019年欧洲消化内镜协会指南[7]建议，如在胆囊切除术中发现CBDS，就应移除，以减少后续发生不利结果的风险。无论CBDS病人有无症状，只要其耐受干预，就应接受取石手术。因此，明确CBDS的诊断对于预后至关重要。对于有CBDS风险的病人(如有症状的胆囊结石)需行肝功能检查和腹部超声检查等非侵入性检查，以确定是否需进一步评估CBDS。一项系统回顾分析显示，总胆红素＞22.2 μmol/L(1.3 mg/dL)和碱性磷酸酶＞125 U/L 对CBDS的诊断灵敏度分别为84%和91%，特异度分别为91%和79%；经腹超声诊断CBDS的总体灵敏度为73%，特异度为91%[8]。但不同研究的超声检查结果差异很大，且胆管位置、走向、相邻的十二指肠腔内气体干扰等因素影响超声效能，使其诊断准确性明显降低。2019年美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)对CBDS指南进行更新[9]，将发生急性胆管炎、影像学检查明确的胆囊结石、总胆红素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)和CBD扩张组合为“高概率”预测指标；肝功能异常、年龄＞55岁或CBD扩张[总胆红素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)]为“中概率”预测指标。更新指出具有中概率预测指标的病人需接受进一步的影像学检查。

CBDS影像学检查方法

腹部CT检查通常是处理高概率CBDS病人的首选检查方法，但直接识别结石的比例不超过75%[10]。CBDS在CT影像的可检测性取决于结石中钙的含量。螺旋CT检查对CBDS的检测表现比传统CT更好，灵敏度为65%～88%，特异度为73%～97%[11-12]。新的多探头CT检查在门静脉期识别CBDS的灵敏度可达78%，特异度为96%[12]。但费用和辐射暴露限制了CT检查作为CBDS一线诊断检查的使用。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)由T2加权扫描序列产生。胆汁类液体在MRCP图像上为高强度的明亮信号，CBDS固体物质显示为胆管内暗色的充盈缺陷。MRCP检测CBDS灵敏度可达93%，特异度为96%[13]。但对于严重肥胖和幽闭恐惧症以及病人体内存在金属异物或其他金属装置的情况下，难以使用MRCP诊断。此外，MRCP在非三级医疗中心的可用性相对低，结石直径＜5 mm以及胰腺周围水肿会降低其对CBDS识别的准确性[14]。因此，有必要使用其他诊治方法诊断ERCP前的CBDS。Cochrane的系统回顾数据显示，EUS诊断CBDS的汇总灵敏度为0.95，MRCP为0.93；EUS的汇总特异度可达0.97[8]。2017年，Meeralam等[15]通过荟萃分析头对头比较EUS与MRCP对CBDS的诊断准确性，发现EUS与MRCP诊断胆结石的集合灵敏度为97%比87%，特异度为90%比92%。EUS的总体诊断率明显高于MRCP，主要得益于EUS识别小结石的高灵敏度。根据2022年224例中概率CBDS病人的随机对照研究,EUS与MRCP的性能参数检测中概率CBDS病人具有可比性，因此选择何种检查方式应基于当地的专业知识、资源的可用性和病人的偏好[16]。

EUS在CBDS诊疗中的作用

2018年，韩国一项单中心回顾性研究验证ASGE指南对CT影像无可见阳性结石的疑似CBDS病人分层和临床预测的效果，以明确EUS可能对临床策略产生的影响[17]。结果发现EUS的诊断准确率为98.7%(灵敏度100%、特异度98.1%)。在无明确急性胆管炎表现的高概率组中，57.1%的疑似病人应用EUS检查出CBDS，准确性和安全性高，建议对高概率组病人行EUS检查，从而减少不必要的有创性ERCP。2020年一项回顾性研究根据病史、临床症状和实验室检查结果，对疑似CBDS的病人同时行EUS和ERCP，发现EUS相比ERCP诊断准确性的曲线下面积为0.930，灵敏度为89.5%，特异度为96.5%，阳性预测值为91.9%，阴性预测值为95.3%，说明EUS的诊断准确性比较高。建议在EUS阴性的情况下，对胆道梗阻病人有选择地排除ERCP，从而尽可能减少侵入性手术带来的并发症发生[18]。CBDS大小和CBD直径对EUS与ERCP的诊断灵敏度与特异度进行比较提示，当结石直径＞4.0 mm时，EUS与ERCP呈现类似的结果(96%比90%)，CBDS大小和CBD直径对于EUS的表现均无明显影响，因此，对于中概率CBDS病人，EUS是诊断小尺寸CBDS更好的检查方法[19]。2019年的研究对840例不明原因的CBD扩张病人行EUS检查。这些病人肝酶正常，且无括约肌切开术史，最终诊断9%(18/199)的病人有CBDS或胆泥(7/18只有CBD泥沙)[20]。2021年的荟萃分析对EUS在单纯CBD扩张且无症状病人中的诊断效率进行研究，共纳入8项研究224例无症状病人，EUS检出CBDS占 3.4%。说明EUS对于无症状CBD扩张病人可发现CBDS，尽管发生率较低，但可进行相应的成本效益分析，以进一步指导临床决策[21]。

EUS识别高概率典型CBDS的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为96%、100%、100%和77%；EUS识别中概率CBDS灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为96%、95.80%、92.30%和97.90%[22]。就成本效益而言，EUS相比ERCP，在高概率组中的费用增加，但在中概率组中的费用减少[22]。另一项研究则认为EUS在所有方面都比ERCP更具成本效益[23]。Petrov等[24]比较EUS介导ERCP策略与仅ERCP策略的荟萃分析显示，67.1%的病人通过最初的EUS评估避免了ERCP，从而进一步降低侵入性手术的并发症发生风险(相对风险0.35)。比较单独使用EUS与联合使用EUS和ERCP发现，在ERCP前使用EUS，手术时间明显缩短，手术成功率更高[25]。因此，EUS具有无电离辐射、对直径较小的CBDS诊断效果更佳的优点。对于可疑CBDS病人，可行EUS检查对胆管进一步评估。但需注意的是，因手术后解剖结构会改变，EUS可能不适用于既往接受过胃部手术的病人，且诊断效能取决于操作者。

可疑CBDS在EUS诊疗中的表现

利用环扫EUS进行胆管的EUS成像更简单、高效。EUS进入十二指肠球部后充气，并稍向下偏移头端，以观察十二指肠球上角。然后，将内镜水囊充水直至充满肠腔，镜身稍稍旋转，寻找肝脏的图像，随即推进或回撤内镜，即可见到至少部分胆管的影像。胆管为紧贴着探头走行的无回声管状结构。应用彩色多普勒检查有助于区分胆管与周围血管结构。发现胆管后，可辨认其典型的三层结构。若结石嵌顿于胆管远端，可将探头垂直于十二指肠主乳头，通过来回扫描寻找胆管。此时需仔细观察，以免遗漏嵌顿在壶腹部的较小结石。因为此时可能只看到声影，而非胆管或胆囊内结石所表现的强回声轮廓(见图1)。完整的胆管成像可能需在每个位置上多次尝试。

图1 EUS识别造影无法显示的CBDS

根据指南推荐，中概率CBDS病人需接受进一步的影像学检查[9]。可在胆囊切除术中行胆道镜观察，亦可在术前进行EUS或MRCP等检查。由于EUS与ERCP取石术采用类似的设备，因此很多内镜医师在这种情况下更倾向于使用EUS对胆管扫查。既往的随机对照研究显示，EUS具有更高的检查完成率[26]，71.2% 的ERCP为不必要的操作，可通过EUS检查避免ERCP。使用无创成像可使不适当的胆管插管ERCP数量显著减少[27]。因此，可通过EUS确认CBD是否存在结石，而为乳头切开术这类创伤性手术提供证据。但这些情况下是否可常规使用EUS尚未达成共识。总之，EUS是降低成本、减少处理方法和相关并发症发生的有效策略。临床上同一次内镜检查中先EUS检查发现结石，然后行 ERCP[28]。除对确诊的 CBDS病人行 ERCP治疗外，当病人有麻醉禁忌或EUS不可用时，可选择MRCP作为替代方案。除非病人症状持续或在随访期间复发，如胆道EUS检查未见异常，应避免行ERCP。理想情况下，EUS和ERCP应尽可能在单一内镜疗程中结合使用，可减少重复使用镇静剂的风险并降低成本。

EUS不仅可用于CBDS诊断，还可用于其相关治疗。众所周知，ERCP是目前进行CBDS治疗及胆道引流的首选方法。但在某些特定情况下，如因胃出口梗阻而内镜无法到达乳头，或因病人既往接受过外科手术而导致解剖结构改变等，ERCP可能无法成功。EUS引导的胆道介入术在 ERCP失败后可作为替代方法，在小肠镜辅助ERCP(balloon enteroscopy assisted-ERCP，BE-ERCP)失败的解剖结构改变病人以及解剖结构正常但常规ERCP失败的病人中使用。根据评估，EUS引导下顺行建立肝肠吻合的临床成功率为 91.9%[29]。因此，在BE-ERCP失败的解剖结构改变病人发生良性胆道疾病如CBDS时，EUS引导下胆道介入术是安全可行的替代手术，但有待进一步验证。

总之，对于可疑CBDS的病人或中概率CBDS病人需选择性行经腹部超声、CT、MRCP以及EUS等检查加以明确。值得一提的是，EUS检查结果为阴性时，可有选择地对胆道梗阻病人排除ERCP检查，不仅最大限度减少侵入性手术带来的并发症发生，也更具有成本效益。EUS还可用于部分ERCP失败病人的胆道引流与治疗中。进一步发挥EUS的诊治作用，有助于提高对可疑CBDS病人的临床管理质量。