乳头球囊扩张及机械碎石先后顺序对ERCP治疗胆总管结石影响的前瞻性研究

翁 昊，翁明哲，束翌俊，顾 钧，张文杰，王雪峰

（上海交通大学医学院附属新华医院普外科 上海交通大学医学院胆道疾病研究所，上海 200092）

胆总管结石是我国的常见病、多发病，占胆石病总数的15.3%～31.7%[1]。随着内镜技术的成熟，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前治疗胆总管结石的首选方法。80%～90%的胆总管结石可通过内镜括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)联合取石网篮或取石球囊拖拽的方式取出[2]。采用常规取石技术仍未能取出结石，可认为是处置“困难”的胆总管结石。处置“困难”相关因素如下:结石直径＞15 mm，结石数量＞10枚，结石形态不规则，胆管结构复杂等[3]。对于巨大胆总管结石，单纯大口径球囊扩张后或单纯机械碎石很难取尽结石。通常需采用EST后球囊扩张联合机械碎石。大口径球囊扩张使出口保持通畅，同时减少取石时出血、穿孔、结石嵌顿等的发生。机械碎石法则可裂解巨大结石，方便取尽。关于球囊扩张和机械碎石的先后顺序，国内、外的研究相对较少，并无统一的标准。因此，本研究探究球囊扩张和机械碎石的先后顺序对取石时间、取石效率、结石残留率和ERCP术后胰腺炎等近期并发症的影响，优化ERCP治疗胆管巨大结石的程序。

资料与方法

一、病人资料

对2021年1月至2022年1月间我院收治的ERCP取石联合使用柱状球囊扩张和网篮机械碎石的40例胆总管结石病人进行前瞻性研究。

纳入标准:①年龄＞18岁；②磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查发现胆总管结石、可行ERCP取石者，结石直径≥1 cm；③ERCP术中术者判断需联合使用内镜乳头气囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)及机械碎石的方法取出结石，结石可通过单次ERCP取尽。

排除标准:①凝血功能障碍[国际标准化比值(international normalized ratio,INR)＞1.3]，外周血小板计数明显减少＜50×109/L；②术前合并急性胰腺炎；③合并肝硬化失代偿、原发性硬化性胆管炎；④合并Mirizzi综合征、肝内胆管结石；⑤合并肝胆胰系统恶性肿瘤；⑥合并胆管下段明显狭窄；⑦ERCP术中发现胆管十二指肠瘘；⑧ERCP术中机械碎石失败；⑨既往ERCP行乳头柱状球囊扩张；⑩既往行消化道重建手术；11○其他 ERCP禁忌证。本研究经院伦理委员会批准。

二、手术方法

内镜及器械包括TJF-260侧视十二指肠镜(Olympus)、切开刀、黄斑马导丝、柱状扩张球囊、碎石网篮、取石球囊(Boston Scientific Corporation)、螺旋形取石网篮、鼻胆引流管(Cook Medical)。

进镜至十二指肠降部，十二指肠乳头行胆管选择性插管成功后，注入造影剂。在透视下测量胆管及胆道结石直径。对于符合纳入标准者，首先行乳头括约肌切开。随后采用随机数字表法分组，将病例根据球囊扩张和机械碎石的先后顺序分2组，每组20例。

先柱状球囊扩张后机械碎石组(先扩后碎组):乳头括约肌切开后，留置导丝于胆管。交换置入柱状扩张球囊，扩张大小10～15 mm，根据胆管下端直径决定，扩张时间30 s。扩张结束后，使用一体式碎石网篮使结石碎至合适大小。再采用螺旋形取石网篮或球囊取尽结石，最后放置鼻胆管，结束操作。

先机械碎石后柱状球囊扩张组(先碎后扩组):乳头括约肌切开后，留置导丝于胆管。顺导丝将碎石网篮伸入胆道后进行碎石，碎至合适大小，直径≤8 mm。改用柱状球囊行乳头肌扩张，并进一步取尽结石 (其余步骤同先柱状球囊扩张后机械碎石组)。

三、观察指标

记录两组的乳头插管情况如插管时间、导丝进入胰管次数、针状刀使用率等。比较两组的取石操作情况如扩张球囊直径、结石最大径、结石个数。将胆管造影时X线二维透视平面的胆管结石图像行三维模拟，将其等效为长方体进行体积估算。将结石底径的平方乘以长径近似计算出每颗结石的体积后，相加得出每例病人的结石总体积，将碎石网篮、取石网篮及取石球囊在胆管内的时间相加计算出取石时间。将结石总体积除以取石时间计算得出取石效率(cm3/min)。记录扩张及碎石后取石网篮或取石球囊取尽结石需进出乳头口的次数。记录总操作时间、是否留置胰管支架。观察两组术后并发症如胰腺炎、出血、穿孔发生情况。记录两组病人术后24 h血淀粉酶及高淀粉酶血症发生率。拔除鼻胆管前常规行鼻胆管造影观察有无结石残留。

四、统计分析

采用SPSS 20.0进行数据分析。计量资料以平均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料

本研究共纳入40例病人，男17例，女23例。平均年龄(72.4±10.1)岁。两组ERCP前基线资料差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组临床基本资料比较[n/±s]

组别 先碎后扩(n=20)先扩后碎(n=20)χ2/t值 P值性别(男/女)9/11 8/12 0.102 0.749年龄(岁)73.5±10.7 71.2±9.7 0.619 0.437术前总胆红素(μmol/L)61.7±47.5 60.9±40.3 0.058 0.809术前丙氨酸转氨酶(U/L)148±112 134±124 0.366 0.478术前白细胞计数(×109/L)9.55±4.13 9.59±4.62 -0.031 0.519

二、术中情况

两组的胆管插管时间及导丝进入胰管比例差异无统计学意义。取石治疗情况方面，所有病人均通过一次ERCP操作完成取石并放置鼻胆管。两组结石最大径、结石数量、结石总体积、取石时间、操作时间差异均无统计学意义。先碎后扩组的取石效率显著高于先扩后碎组(P＜0.05)，且取石过程中器械出入乳头口次数显著少于先扩后碎组(P＜0.05)。两组间柱状球囊扩张直径及胰管支架放置率差异无统计学意义(见表2)。

表2 两组取石治疗情况及术后并发症比较[n/±s]

表2 两组取石治疗情况及术后并发症比较[n/±s]

组别 先碎后扩(n=20)先扩后碎(n=20)χ2/t值 P值插管时间(min)2.5±5.5 4.8±7.7 -1.063 0.271进入胰管(是/否)3/17 4/16 0.000 1.000针状刀预切开(是/否)1/19 1/19 0.000 1.000结石最大径(cm)1.7±0.6 1.7±0.4 0.200 0.201结石数量(单发/多发)6/14 7/13 0.114 0.736结石总体积(cm3)7.4±4.6 7.2±3.8 0.162 0.372取石时间(min)9.8±6.3 15.7±11.5 -2.017 0.411取石效率(cm3/min)0.91±0.58 0.51±0.17 2.976 0.048扩张球囊直径(cm)1.16±0.15 1.18±0.06 -0.737 0.129操作时间(min)26.9±11.5 39.1±19.9 -2.376 0.311取石器械进出乳头次数 4.9±1.7 7.9±2.2 -4.789 0.021放置胰管支架(是/否)2/18 2/18 0.000 1.000术后24 h淀粉酶水平(U/L)196±158 332±265 -1.971 0.02 ERCP术后胰腺炎(是/否)1/19 2/18 0.000 1.000术后高淀粉酶血症(是/否)2/18 8/12 4.800 0.028结石残留(是/否)2/18 3/17 0.000 1.000

三、术后并发症发生及结石残留

所有病人均未出现重症胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎等严重并发症。先碎后扩组中1例(5%)及先扩后碎组中2例(10%)出现轻型胰腺炎，均经继续禁食、生长抑素、抗感染、营养支持等对症治疗后缓解，两组胰腺炎发生率差异无统计学意义。先碎后扩组术后24 h淀粉酶水平和高淀粉酶血症发生率显著低于先扩后碎组(P＜0.05)。术后鼻胆管造影检查提示，两组结石残留率差异无统计学意义(见表2)。

讨 论

随着内镜技术的发展及新设备的开发，近年来十二指肠乳头部球囊扩张术被应用于临床。EPBD采用柱状气囊进行乳头扩张，使括约肌松弛、乳头开口暂时性扩大，便于胆总管结石取出。1982年，Staritz等[4]首次报道采用EPBD取石。随后，Meine等[5]通过观察、总结并分析胆总管结石病人的资料发现，胆总管结石病人行EPBD后，明显提高取石成功率，并降低出血、穿孔等早期并发症发生，安全有效。但也有多中心研究表明EPBD引起胰腺炎风险较高。主要原因为球囊扩张时，压迫胰管开口，导致胰腺内压力较高[6]。Meng等[7]的随机对照试验研究发现，当球囊扩张时间为30 s时,不仅具有相似的取石成功率，且ERCP术后胰腺炎发生率最低，而球囊直径小更易增加术后胰腺炎的发生。因此，本研究两组病人的球囊扩张时间均为30 s，扩张直径在不超过胆管下段直径的原则下尽可能选择直径＞1.2 cm的球囊扩张。结石直径＞15 mm是“困难”结石的重要因素。当结石直径＞15 mm时，取石成功率明显下降，推荐应用各种碎石技术协助完成取石。目前主要的碎石技术包括网篮机械碎石、液电碎石、激光碎石及体外震波碎石等[8]。机械碎石由于操作简便、费用低、安全性高等特点，目前使用最广泛。本研究所有病人均使用碎石网篮成功碎石。

目前国内大部分内镜医师采取先扩后碎的顺序进行取石。其优势如下:①Oddi括约肌扩张后碎石网篮更易进入胆管；②扩张后，碎石网篮更易在下方完全张开，套住位于胆管下段的结石。但其缺点同样明显。首先，球囊对Oddi括约肌扩张的效果往往随着扩张后时间的延长而递减。对于巨大结石的病人，机械碎石需反复多次进行，才能使结石碎至合适取出的大小，而在长时间碎石后，结石取出时，十二指肠乳头括约肌往往已再次收缩，使之前扩张的效果减退。结石取出的出口条件不佳，造成取石时间延长，增加结石残留的可能，甚至导致术后并发症发生。其次，对于胆管下段结石嵌顿的病人，先行扩张可能造成胆管壁穿孔或出血。

先碎后扩的优势主要体现在如下。①碎石时造影剂不会经过扩张的乳头大量流出胆道，结石显影效果充分，便于判断结石位置及精确碎石；②扩张后立即取石，最大限度地保留扩张的效果，使结石取出更顺畅。为了尽可能利用这些优势，本中心将先碎后扩法取石的操作要点归纳如下:①插管成功后胆道显影要充分，明确显示结石大小和数量以及胆管形态。②乳头肌切开时建议至少行中切开，以便碎石网篮通过乳头开口。③碎石网篮通过导丝引导进入胆道，碎石过程中始终在胆管内，避免反复进出乳头。碎石要充分，尽量使结石碎至直径8 mm以下。对于较大结石无法套住者，可先将碎石网篮在结石旁迅速多次开合，通过切削作用使结石变小后再完整套住碎石。④球囊扩张过程中透视下细致观察Oddi括约肌处腰线消失速度，评估胆道出口的松弛程度。⑤扩张完成后在最短时间内将螺旋取石网篮伸入胆管取石。自上而下拖动，一次带出尽可能多的结石，减少取石器械进出乳头口的次数。⑥大块结石取净后，可使胆管内充盈生理盐水或造影剂。病人取头高位，将取石网篮于乳头口撑开，通过侧视镜负压将胆管内残留的结石碎片及泥沙连同胆汁一起吸出。

本研究创新性地将胆管造影时X线二维透视平面下的胆管结石图像进行三维模拟，将其等效为长方体进行体积估算。随后将结石总体积除以取石时间，计算得出取石效率(cm3/min)。本研究结果表明，两组的结石体积相似，而取石效率先碎后扩组明显高于先扩后碎组。表明在两组插管条件一致、球囊扩张参数近似、碎石效果相同的情况下，先碎后扩法对扩张效果的最大化保留是加快取石的重要因素。另一方面，先碎后扩组取石器械进出乳头的次数显著少于先扩后碎组，证明先碎后扩后在取石时取石网篮能一次性将更多的结石带出乳头口，避免因扩张效果不佳而导致结石嵌顿于乳头口的窘境。在围术期并发症方面，两组均未出现严重并发症如穿孔、消化道出血、重症胰腺炎、胆管炎等。先碎后扩组的术后24 h淀粉酶水平及高淀粉酶血症发生率显著低于先扩后碎组。这可能是先碎后扩法减少取石时器械及结石反复进出对十二指肠乳头的刺激，从而减轻了术后乳头黏膜的水肿程度所致。

本研究不足之处是单中心研究，纳入病例数量较少。后期可进一步开展多中心研究，比较两种取石顺序结石取出及术后并发症发生率的差异。

综上所述，本研究发现，ERCP治疗巨大胆总管结石时采用先机械碎石后柱状球囊扩张的顺序可提高取石效率、减少取石器械出入乳头次数，并降低术后高淀粉酶血症的发生率。先碎后扩法是更为有效和安全的取石策略。