常规超声和超声造影检查不同大小病灶乳腺癌的比较研究

刘 淼，沈 燕，傅晓红，胡姣姣，陈庆庆，应 涛

（1.苏州大学苏州医学院，江苏 苏州 215123；2.上海市浦东新区公利医院超声医学科，上海 200135；3.上海市第六人民医院超声医学科，上海 200233）

乳腺癌目前是全球女性发病率第一、死亡率第二的恶性肿瘤[1]，并被国际公认可通过早期发现、早期诊断及早期治疗降低死亡率的肿瘤之一[2]。常规超声提供乳腺肿块的形态学特征，但体积较小的乳腺癌仍易漏诊，并与良性肿块难以鉴别[3-4]。超声造影可观察组织微灌注情况，是常规超声的重要补充[5-7]。但最大直径＜2 cm的乳腺癌超声造影特征仍具有争议，会造成误诊[8]。目前针对不同大小乳腺癌的常规超声及超声造影特征的研究较少。故本项研究以最大直径2 cm为界分组，观察分析两组乳腺癌的常规超声及超声造影特征，旨在探讨不同大小的乳腺癌常规超声及超声造影影像是否存在差异。

资料与方法

一、研究对象

2018年1月至2021年3月经上海市浦东新区公利医院手术病理证实的女性乳腺癌病人107例，平均年龄(63.2±11.6)(35～93)岁。其中，最大直径≤2.0 cm 组 54 例(50.5%)，平均年龄(64.2±11.0)(36～84)岁。最大直径＞2.0 cm组53例(49.5%)，平均年龄(62.2±12.2)(35～93)岁。乳腺肿块平均最大直径(2.3±1.1)(0.7～5.8)cm。其中，最大直径≤2.0 cm 组54例，乳腺肿块平均最大直径(1.5±0.3)(0.7～2.0)cm。最大直径＞2.0 cm组53例，乳腺肿块平均最大直径(3.2±0.9)(2.1～5.8)cm。

入组标准:①经手术病理证实为乳腺癌；②术前均行乳腺常规超声及超声造影检查，且记录资料完整；③有完整病理及免疫组织化学结果。

排除标准:①行常规超声检查及超声造影前已行新辅助化疗、穿刺、消融或内分泌治疗等任何诊疗措施；②各项资料不完整。

本研究经我院医学伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

二、仪器与方法

(1)仪器:东芝Aplio500彩色多普勒超声诊断仪，飞利浦EPIQ 5彩色多普勒超声诊断仪，均为L线阵探头，频率 5～12 MHz。

(2)方法:病人平卧位，双手高举，充分暴露乳腺检查区域。检查发现病灶后，经2位从事乳腺超声检查的高年资医师对病灶进行多角度常规二维超声系列扫查及彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)观察，充分告知包括检查方法、超声造影风险及数据使用等，然后行超声造影检查，并存储完整超声检查资料。

(3)常规超声检查:评估记录肿块的最大直径、形状(圆形/椭圆形、不规则形)、方位(平行、不平行)、边缘(光整、成角、模糊、微分叶、毛刺)、回声模式(高/等回声、低回声、不均质回声、囊实性复合回声)、后方回声特征(无改变、后方回声增强、后方声影)、钙化(无钙化、肿块内钙化)[9]。 CDFI模式:按照Adler分级半定量评估肿块内血流特征，从无血流、少量血流、中等血流到丰富血流分别为0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ级[10]。

(4)超声造影检查:对比剂为sonovue，即六氟化硫冻干粉。取二维超声图像清晰显示肿块并血流较丰富的切面启动超声造影模式。同时取5 mL生理盐水与sonovue混合震荡形成微泡悬液，抽取2.4 mL经肘静脉快速团注后，用5 mL生理盐水冲管。观察并记录造影动态过程，时间为3 min。动态观察结节灌注的超声造影各项特征:对比剂增强时间(快进、等进、慢进)、增强强度(高增强、等增强、低增强)、增强分布(均匀、不均匀)、增强顺序(向心性、弥漫性)、增强后肿块形态学特征(规则、不规则)、增强后肿块边缘特征(清楚、模糊)、增强后肿块“蟹足征”情况(无、有)、增强后肿块周围穿支血管情况(无、有)、增强后肿块内充盈缺损情况(无、有)、增强后肿块增大情况(无、有)、肿块廓清时间(快出、等出、慢出)。造影后肿块内充盈缺损指常规超声观察时肿块实质部分在造影后出现充盈缺损，囊性部分对比剂缺损不属于造影后肿块充盈缺损。判定造影后肿块增大为径线大于常规超声检查时的20%。

入选病例乳腺常规超声检查由2位长期从事乳腺超声检查的高年资主治医师完成。超声造影分析由2位超声造影检查经验超过5年的高年资主治医师达成一致后完成。

三、统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病理结果

最大直径≤2.0 cm组54例中，浸润性导管癌38例、导管内癌8例、浸润性小叶癌3例、实性乳头状癌2例、黏液癌1例、包裹状乳头状癌1例、实性乳头状癌/浸润性黏液癌1例。最大直径＞2.0 cm组53例中，浸润性导管癌41例、导管内癌4例、浸润性小叶癌3例、实性乳头状癌2例、黏液癌2例、乳腺髓样癌1例。

二、常规超声检查

乳腺癌肿块最大直径≤2.0 cm组及＞2.0 cm组的常规超声图像特征情况见表1。常规超声中乳腺癌形状(P=0.423)、回声(P=0.867)、钙化(P=0.261)、边缘(P=0.076)及后方回声(P=0.810)两组差异无统计学意义。乳腺癌方位(P=0.004)及血流特征Adler分级(P=0.002)两组差异有统计学意义。乳腺癌肿块最大直径≤2.0 cm组更易出现肿块方位不平行，Alder分级也较低，常为0～Ⅰ级。

表1 不同最大直径乳腺癌常规超声特征比较[n（%）]

三、超声造影特征

超声造影特征分析情况见表2。增强时间(P=0.309)、对比剂分布(P=0.232)、增强后肿块形态(P=0.435)、增强后肿块边缘(P=0.653)、增强顺序(P=0.069)、增强后“蟹足征”(P=0.775)及增强后肿块增大(P=0.146)两组差异无统计学意义。增强强度(P＜0.001)、增强后肿块周围穿支血管(P=0.009)、增强后肿块内充盈缺损(P＜0.001)、廓清时间(P=0.038)两组差异有统计学意义。最大直径≤2.0 cm乳腺癌表现为低或等增强，周围常无穿支血管，增强后肿块内常无充盈缺损，廓清时间常为快出或等出(见图1、2)。

表2 不同最大直径乳腺癌超声造影特征比较[n（%）]

图1 ≤2.0 cm组乳腺癌的常规超声与超声造影图像

图2 ＞2.0 cm组乳腺癌的常规超声及超声造影图像

讨 论

乳腺癌大小是影响其治疗及预后的重要指标。根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[11]，乳腺癌原发肿块最大直径2 cm为T1期重要分界点。肿块最大直径≤2.0 cm的T1期乳腺癌多为早期乳腺癌，此时及早发现、诊治可提高生存率，改善预后。中国女性乳腺多为致密型腺体，且结合中国国情，超声技术成为中国女性乳腺筛查和检查的首选[12]。高频超声可清晰显示肿块内部及边缘特征，从而推断肿块生长方式。CDFI可观察肿块大血管及周围大血管特征。超声造影则是以震荡微气泡为红细胞示踪剂来显示肿瘤内部直径＜100 μm新生血管的纯血池成像技术。通过肿块增强时相及增强后肿块的各项局部及整体特征，显示乳腺肿瘤血管异质性[13-14]，弥补常规超声对肿块内微灌注的观察不足。

本研究常规超声检查乳腺癌肿块形状、回声、钙化、边缘及后方回声两组差异无统计学意义。乳腺癌无论大小，其形态多呈不规则；回声一般为低回声区；肿块内出现钙化及后方回声改变两组无差异；边缘多不光整，即边缘出现成角、毛刺、微分叶及模糊，这与肿瘤不同方向生长速度不一相关。两组乳腺癌肿块方位的差异有统计学意义。最大直径≤2.0 cm组更易呈现为不平行的方位，这与乳腺癌发生部位及发生时间长短相关。绝大多数乳腺癌发生于乳腺终末导管小叶单位，其连接于主叶导管成排分布，多数向前垂直延伸，少数向后垂直延伸，终末支为平行延伸。发生于向前垂直延伸支的小肿瘤因前方小叶的终末导管较长且前方小叶数目较多，会较慢到达主导管从而呈现“垂直位”，即不平行方位。发生于向后垂直延伸支的小肿瘤在较早期也会短暂呈现“垂直位”，但由于向后垂直延伸小叶外的终末导管较短，这些小肿瘤很快浸润至主导管，从“垂直位”转变为平行位[15]。 因此，较小乳腺癌更易出现不平行方位，随着乳腺癌肿块增大，逐渐浸润至主导管，乳腺癌肿块也从不平行位转向平行位。最大直径≤2.0 cm组在Adler分级中多数为0～Ⅰ级，较小乳腺癌在大血管分布上更易呈现为乏血供表现。

超声造影检查影像，最大直径≤2.0 cm组更易呈现为低或等增强，增强后内部无充盈缺损，周围无穿支血管，廓清时间常为快出或等出，较少为慢出。最大直径＞2.0 cm组更易呈现为高增强，与最大直径≤2.0 cm比较，增强后内部充盈缺损多见，周围见穿支血管，廓清时间等出及慢出多见。这与冷晓玲等[16]研究基本一致。两者的差异考虑与乳腺癌生长不同阶段、血管分布特点相关。研究表明，肿瘤生长过程中，最大直径＞1.0 cm，进入血管期[17-18]。该期依靠新生血管获得更多营养。肿瘤进一步生长，需更多营养，在血管生成因子等作用下，为满足营养需求，血管生成增加，肿瘤血管生成是无序的，生成的新生血管走行迂曲粗细不均，形成穿支血管。当肿瘤生长过快而新生血管跟不上其生长速度时，肿瘤内部出现细胞坏死、出血[19]，超声造影表现为最大直径＞2.0 cm组增强后肿块内部更易出现充盈缺损。随着乳腺癌肿块增大，新生血管更丰富使造影剂更易残留，出现肿瘤廓清时间慢出[20]。乳腺癌具有丰富的不均匀新生血管和动静脉畸形，对周围组织有较高的侵袭性，同时由于肿瘤边缘新生血管密集，往往增强后肿瘤较常规超声影像增大[21]，两组差异无统计学意义。因此，乳腺癌肿块不论大小，多呈现典型恶性超声造影表现，如快速增强、不均匀增强、增强后边缘模糊、出现“蟹足征”、向心性增强及增强后肿块增大。

本研究绝大部分乳腺癌都有至少3项超声造影恶性特征[7]。但也有例外，乳腺癌最大直径≤2.0 cm组中有3例，直径分别为0.8、1.0及1.6 cm，病理类型分别为实性乳头状癌、导管内癌和黏液癌。其造影模式呈现良性病灶灌注模式:与腺体同进的低或等增强、增强后边界清晰、无“蟹足征”及增强后肿块无增大等。这可能是肿块较小、新生血管还不明显、边缘血管不丰富导致，也与其病理类型相关。如本研究黏液癌病理表现为胶冻样细胞团，局限性包裹性生长，因此边缘清晰，新生血管不丰富。

本研究还存在以下不足。一为单中心研究，病例数量少；二为对超声造影特征仅分析了乳腺癌肿块血流最丰富的切面，未体现肿块整体血流。

综上所述，乳腺癌肿块随体积增大，新生血管呈进行性发展。较小的乳腺癌易呈现不平行位生长，在超声造影检查中与较大的乳腺癌比较，易表现为低或等增强，造影后肿块内常无充盈缺损。在超声造影模式分析时要考虑病灶大小，但较小的乳腺癌在肿块边缘及造影后肿块增大出现蟹足征方面仍具有典型恶性肿瘤特征。