肛门内括约肌部分切开结扎术治疗陈旧性肛裂的临床研究

郝 爽，殷立新，白利朋

（1.上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032；2.解放军总医院中医肛肠科，北京 100080）

肛裂是指发生于肛管齿状线以下皮肤全层的纵行裂开，或形成感染性溃疡[1]。文献报道不同人群的发病率由0.11%[2]至17.83%[3]不等[4]。我国肛裂发病率位列肛肠疾病第三[5]。肛裂多发于青壮年，75%以上发生于肛管后正中线，后侧多于前侧[1]。肛裂的常见症状为肛门周期性疼痛、便血、便秘等，可严重影响生活质量。陈旧性肛裂需手术治疗，常见的手术方式主要有肛管扩张术、肛裂切除术、内括约肌切开术、皮瓣成形术等[6-10]。但存在较高的术后并发症发生率，如出血、水肿、疼痛、术后创面感染、创面愈合缓慢，甚至肛门失禁[7,11]等。即使是临床疗效确切且使用广泛的内括约肌切开术[9-12]，也是如此。笔者比较不同术式的优势后，在肛门内括约肌侧切术和肛瘘手术中有效保护肛门括约肌的挂线疗法[13-14]基础上继承与创新，推出改良的内括约肌部分切开结扎术治疗陈旧性肛裂。整体疗效令人满意，具有微创、治愈率高、创面愈合时间短、并发症少的优势，且如此定量切开结扎术为标准化治疗，便于推广，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择

(一)诊断标准

1.西医诊断标准:符合美国结直肠外科医师协会的肛裂临床诊治指南(第3次修订)中相关标准[1]。慢性肛裂:症状持续6周以上，裂口基底部可见内括约肌纤维，可伴有哨兵痔及肥大肛乳头。

2.中医诊断标准:符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中相关标准[15]。

(二)纳入标准

①符合上述《中医病证诊断疗效标准》中的二、三期肛裂或符合西医诊断标准的慢性肛裂病人。②18～75周岁。③自愿受试并签署知情同意书。

(三)排除标准

①不符合诊断标准和纳入标准；②既往有任何肛门手术史或外伤史；③合并严重疾病，如重症心脑血管疾病、血液病、糖尿病、炎症性肠病及精神疾病；④合并传染性疾病，如梅毒、获得性免疫缺陷综合征、结核、活动期乙型肝炎等；⑤处于妊娠期或哺乳期；⑥实验室检查结果严重异常，有手术禁忌证；⑦非自愿加入本试验、中途退出或失访。

二、病例来源及分组方法

2019年1月至2021年10月上海中医药大学附属龙华医院肛肠科收治入院手术的陈旧性肛裂病人160例，采用随机数字表法将病人分为研究组(80例)和对照组(80例)。研究组行内括约肌部分切开结扎术，对照组行内括约肌后方切断术。

三、一般基线资料

研究组中，男37例，女43例，平均年龄(47.9±1.9)(26～73)岁；对照组中，男 38 例，女 42 例，平均年龄(43.9±14.3)(20～71)岁。两组性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

四、治疗方法

(一)研究组

1.手术方法:蛛网膜下腔麻醉后以手术刀在膀胱截石位5或7点位括约肌间沟处做长约0.5 cm纵行放射状切口。左手行肛指肛管内引导，右手持小弯止血钳于切口处钝性分离括约肌间沟。以此为入路沿内括约肌外侧间隙从内括约肌下缘向上至齿线将内括约肌挑出暴露于术野。用高频电刀缓慢逐层定量切开挑出的内括约肌2/3厚度，以丝线定量结扎剩余1/3的内括约肌。后将此段内括约肌送回，保留此丝线约3 cm线尾于肛门外，以便观察其脱落时间。使切口自然对合而不缝合，原肛裂溃疡面不予处理。如伴有哨兵痔或肛乳头肥大，一并处理(见图1)。

图1 研究组术中操作

2.术后处理:控便1d，24 h后每天2次温水清洗创面后呋喃西林棉球消毒，无菌纱布外贴。

(二)对照组

1.手术方法:蛛网膜下腔麻醉后以高频电刀自齿线向肛缘方向在肛裂的溃疡面正中作一纵行切口，切开溃疡中心深达内括约肌，缓慢、小心切断内括约肌部分，至手指无紧缩感为度，切口远心端需达溃疡面向肛缘延伸方向外1 cm，以利引流，此时肛管可容4指。如伴有哨兵痔或肛乳头肥大一并处理。

2.术后处理同研究组。

五、观察疗效性指标及方法

观察指标有以下一些。

(1)疗效评价:参照2012年中国中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。治愈为症状消失，裂口愈合。好转为症状改善，裂口或创面缩小。未愈为症状无改善，裂口无变化。

(2)创面及裂口完全愈合时间:观察、记录创面及裂口上皮完全爬生至完整的时间。

(3)切口愈合时间:观察记录切口上皮完全爬生至完整的时间。

(4)创面面积大小:统计术后第 1、3、5、7 天的创面面积。观察换药时创面面积进行评分。具体方法如下:以肛门为中心，向肛缘放射状方向为长轴，长轴方向的创面最长长度为长，与长轴方向垂直的创面最长长度为宽，两者相乘即为创面面积，计算后进行评分。创面面积＜0．5 cm2为0分；创面面积≥0．5 cm2为1分；创面面积≥1.0 cm2为2分；创面面积≥1．5 cm2为3分。

(5)创面出血评分:统计术后第 1、3、5、7 天的创面出血情况。观察换药时或明显出血时血液渗透纱布敷料的情况评分。无出血或仅有淡粉色、淡黄色渗出液为0分；出血浸染渗透第一层纱布但未及第二层纱布为1分；浸染渗透第二层纱布但未及第三层纱布为2分；浸染渗透≥三层纱布为3分。

(6)术后疼痛评分:采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)统计术后第 1、3、5、7 天疼痛情况。VAS评分0～10分不等，其中无任何疼痛为0分，极度疼痛为10分。当中大致分三个等级，有轻微疼痛尚能忍受，一般活动不受影响，为1～3分；疼痛明显且影响睡眠，但尚能忍受，活动尚可，为4～6分；疼痛难忍，影响食欲和睡眠，活动受限，为7～9分。

(7)肛门功能评分:采用Wexner失禁评分量表[16]对病人术后创面完全愈合后的肛门功能进行评价(见表1)。

表1 Wexner失禁评分量表

(8)住院时间。

六、统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件。计量资料如符合正态分布以±s 表示。不符合正态分布以中位数(M)表示。如满足正态分布和方差齐性检验，应用两样本均数t检验；不满足正态分布，则应用非参数检验。计数资料以百分比(%)表示，采用卡方(χ2)检验。等级资料应用非参数检验。均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、疗效比较

研究组与对照组有效率均为100%，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组治愈率为100%，高于对照组的97.50%，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 疗效比较

二、术后创面面积比较

研究组术后第1、3、5、7天创面大小评分均小于同期的对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义(见表3)。

表3 术后创面大小评分比较（M，分）

三、术后出血、疼痛比较

研究组术后第1、3、5、7天疼痛评分、出血评分均低于同期对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)(见表4)。

表4 术后出血、疼痛比较（M，分）

四、术后肛门功能比较

术后创面愈合后研究组肛门功能Wexner失禁评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表5)。

表5 术后Wexner失禁评分比较（±s ，分）

表5 术后Wexner失禁评分比较（±s ，分）

组别 Wexner评分 P值对照组(n=80)0.31±0.47 0.047研究组(n=80)0.01±0.11

五、愈合时间、住院时间比较

研究组住院时间、切口愈合时间以及创面完全愈合时间均少于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)(见表6)。

表6 愈合时间、住院时间比较（±s，d）

表6 愈合时间、住院时间比较（±s，d）

组别 住院时间 切口愈合时间 完全愈合时间对照组(n=80)6.68±1.42 19.01±2.11 19.01±2.11研究组(n=80)P值3.89±0.80 P＜0.01 3.28±0.75 P＜0.01 12.41±2.69 P＜0.01

讨 论

针对肛裂的发病机制目前理论较多，其病因尚不明确，但大量研究表明肛裂是肛门内括约肌张力增高所致[17-19]。所以，治本还是要解决肛门内括约肌的高张力。

1951年，Eisenhammer[20]提出内括约肌部分切开术治疗肛裂前，肛裂的治疗方案混乱且复杂多样。然而，如前所述，传统的内括约肌切开手术虽疗效确切，但仍存在失禁风险。因此，笔者结合解除病因的内括约肌切开术和保护肛门功能的肛瘘挂线术的优势进行创新改良，推出内括约肌部分切开结扎术。其优势体现在以下几方面:①首先遵循病因治疗，对内括约肌部分切开，解除括约肌痉挛和肛门狭窄。②考虑到失禁的风险，参考肛瘘挂线的方法，“以线代刀”，用丝线定量精准结扎而逐渐切开剩余的内括约肌，保留内括约肌的功能，减少一次性过多切开括约肌而造成肛门失禁的风险。③避免一次全部切开内括约肌后断端立即回缩而造成的肛门外形变化，逐渐切割使肛门慢慢重新塑形。④考虑到肛门正中线上的肌肉组织薄弱，血供不如侧方组织，因而笔者选择在侧方做切口。既减少失禁风险，也利于创面快速生长愈合，且避免正中切口造成的肛门移位和“锁洞样”畸形。⑤笔者的微创切口长仅0.5～1.0 cm，且切口远离肛门和正中线的溃疡面，因此减少创面出血、疼痛、感染和愈合缓慢的风险。手术处理得当，甚至可能实现甲级愈合。⑥直视下挑出内括约肌，行定量精准切开及结扎处理，并非凭感觉和经验盲切，从而保证肛门其他结构的完整性，避免造成不必要的损伤。

本研究结果表明，内括约肌部分切开结扎术有效安全，并发症少，操作相对简便，利于临床推广而使更多病人获益。