Rouviere沟引导胆囊后隧道解剖用于困难腹腔镜胆囊切除术

满高亚，党同科，吴清松，冯飞灵

（1．滕州市中心人民医院肝胆外科，山东 滕州 277500；2.上海东方肝胆外科医院胆道一科，上海 200433）

急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，一般起病急，病程进展较迅速，容易引起一些严重的并发症，如胆囊穿孔、坏疽性胆囊炎致感染性休克等[1]。随着腹腔镜操作技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)作为胆囊切除术的金标准[2-4]，其手术指征不断放宽。急性胆囊炎，特别是困难胆囊已不再是LC的手术禁忌[5]。腹腔镜胆囊切除术在大部分基层医院已广泛开展，因其具有手术创伤小、瘢痕小、住院时间短、康复快等优点，为广大胆囊疾病病人所接受。但LC胆道损伤、中转开腹的发生率仍较高。有文献统计，LC胆道损伤的发生率可达 0.25%～0.74%[6]。自 2019年 1月至2020年10月，滕州市中心人民医院共实施腹腔镜困难胆囊切除术125例，其中包括自2019年12月起采用Rouviere沟引导下胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法行腹腔镜困难胆囊切除术65例，取得满意的临床效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2019年1月至2020年10月，滕州市中心人民医院肝胆外科共实施LC术1 081例，依据Gupta等[7]开发的术前评分系统(见表1)，选取难度评分值≥6分的作为困难胆囊共125例，对其临床资料进行回顾性分析。按手术方式的不同分为Rouviere沟引导下胆囊后隧道联合逆行胆囊切除组 (研究组)65例和传统常规腹腔镜胆囊切除组 (对照组)60例。所有入组病人均有胆囊切除术手术指征。术前均行上腹部CT[8]或MRCP检查。均由同一组医师完成手术。排除标准为:伴有严重心脑血管疾病；合并胆总管结石；伴有弥漫性腹膜炎，致感染性休克；术中及术后病理为胆囊癌；精神异常或认知障碍无法完成疼痛评分。两组术前资料见表2。

表1 术前评分参考指标

表2 两组一般资料（±s /n）

表2 两组一般资料（±s /n）

项目 研究组(n)对照组(n)t/χ 2 P 值年龄(岁)4 9.5±6.1 4 9.8±5.9 t=0.2 7 9 ＞0.0 5性别χ 2=0.0 3 6 0.8 4 9男女3 9 2 6 3 7 2 3既往急性胆囊炎发作史查体触及肿大胆囊影像学检查胆囊壁厚≥4 m m胆囊颈管结石嵌顿胆囊周围粘连渗出难度评分分值(分)6 5 4 0 5 4 3 8 1 2 7 1 0.5±1.3 1 1 6 1 0.7±1.2 χ 2=0.0 3 1 χ 2=0.0 4 9 χ 2=0.0 4 3 χ 2=0.0 0 0 χ 2=0.0 2 0 t=0.3 7 8 0.8 6 3 0.8 2 5 0.8 3 6 0.9 8 5 0.8 8 8＞0.0 5

二、手术方法

(一)研究组

病人入院后均行CT或MRCP检查，排除胆总管结石，无手术禁忌证后全身麻醉下手术。均采用4孔法，脐下10 mm套管，置入30°腹腔镜摄像头直视下分别在剑突下3～4 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm、腋前线肋缘下2 cm置入操作套管。病人取头高、左侧倾斜体位，气腹压力维持在10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。首先钝性分离胆囊周围粘连，特别是肝门处粘连，暴露出胆囊。胆囊肿胀明显、夹持困难者，先行胆囊穿刺减压，取部分胆汁做细菌培养+药敏。然后由助手夹持胆囊体部，将胆囊向病人头侧牵拉。术者左手夹持胆囊壶腹处，先向下方及右侧牵拉，观察胆囊三角处粘连情况，再向头侧、左侧牵拉，显露Rouviere沟(见图1)。钝性分离其上方粘连，暴露胆囊后三角，于Rouviere沟上方从胆囊侧切开腹膜，便可发现“安全三角”[10]，即Rouviere沟及其延长线、胆囊颈部及肝脏表面形成的一个三角形区域。在此三角内分离胆囊右侧面，分离出胆囊壶腹，经壶腹后方进入胆囊前三角，建立胆囊后隧道。然后从胆囊三角前后方向尽可能分离出胆囊管及胆囊动脉，辨清三管结构，暂不横断胆囊管。如无法辨清，则无需强行分离。自胆囊底内侧切开胆囊浆肌层，在胆囊与胆囊床间的间隙处钝性锐性结合游离胆囊，直达胆囊后三角处。提起胆囊，直视下再次分离、辨清三管结构后夹闭、切断胆囊动脉及胆囊管。遇到胆囊颈管结石，采用夹钳轻夹胆囊管，将结石向胆囊方向推挤入胆囊。或部分切开胆囊管取石，见有清亮胆汁流出后再夹闭胆囊管。最后切除胆囊。术后常规放置胆囊床下引流管，依据引流量于1～4 d拔除。

图1 Rouviere沟示意图[9]

(二)对照组

病人入院后均行CT或MRCP检查，排除胆总管结石，无手术禁忌证后全身麻醉下行传统常规LC。即先解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉，分别结扎横断后顺行切除胆囊。术后常规放置胆囊床下引流管，依据引流量于2～6 d拔除。

三、视觉模拟评分

应用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[11]对病人进行疼痛程度评估，0～10分表示无痛至剧烈疼痛。

四、统计学方法

结 果

一、两组术中及术后情况比较

研究组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组胆漏发生率、中转开腹率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组的胆管损伤发生率与对照组比，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表3)。所有胆漏病例均经保守治疗后治愈。其中研究组发现1例变异胆管汇入胆囊壶腹，手术时发现并予以保护。对照组1例胆管损伤为肝总管侧壁部分损伤，予以中转开腹行胆管修补+T管引流术，痊愈出院。

表3 两组手术及术后资料（±s/n）

表3 两组手术及术后资料（±s/n）

项目 研究组 对照组 t/χ2 P值手术时间(min)61±23 88±24 t=6.422 ＜0.05术中出血量(mL)46±16 62±23 t=4.543 ＜0.05胆管损伤胆漏中转开腹住院时间(d)人均住院费(元)0 0 1 1 4 6 3.5±1.5 12 236±316 5.8±2.2 14 199±552 χ2=1.091 χ2=4.477 χ2=4.225 t=6.875 t=24.634 0.296 0.034 0.040＜0.05＜0.05

二、两组肝功能指标比较

研究组术后72 h天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶较术前水平改善程度与对照组比，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后72 h总胆红素、碱性磷酸酶较术前改善程度，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表4)。

表4 两组术前及术后72 h肝功能比较（±s）

表4 两组术前及术后72 h肝功能比较（±s）

项目 时间 研究组 对照组 t值 P值天冬氨酸转氨酶(U/L)术前 9 0.4±5.5 8 9.9±5.8术后 7 2 h 2 3.1±5.1 5 2.3±6.1 3 2.8 2 2 ＜0.0 5丙氨酸转氨酶(U/L)术前 7 9.3±3.8 7 9.1±4.1术后 7 2 h 2 1.8±3.6 4 7.2±7.5 3 6.1 1 0 ＜0.0 5总胆红素(m o l/L)术前 1 6.8±2.4 1 6.7±2.5术后 7 2 h 1 5.1±2.1 1 5.0±2.2 0 ＞0.0 5碱性磷酸酶(U/L)术前 1 1 3.3±5.7 1 1 2.9±5.9术后 7 2 h 6 8.1±3.0 7 0.2±4.1 1.5 3 8 ＞0.0 5

三、两组术后VAS比较

研究组术后12 h及24 h的VAS明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而48 h差异无统计学意义(见表5)。

表5 两组术后VAS比较（±s，分）

表5 两组术后VAS比较（±s，分）

术后时间 研究组 对照组 t值 P值术后 12 h 2.7±1.1 5.9±1.0 16.971 ＜0.05术后24 h术后48 h 3.0±1.1 2.9±1.5 6.4±1.5 3.0±1.6 14.582 0.361＜0.05＞0.05

讨 论

随着微创理念不断深入人心，LC早已成为胆囊疾病病人的首选术式。LC适应证亦不断放宽，已被广泛用于急性结石性胆囊炎的治疗[6,12]，困难胆囊切除亦不再是禁忌证。困难胆囊切除的相关因素包括性别(男性)、胆囊纤维化、急性炎症、胆囊壁厚度(≥4 mm)、胆囊三角粘连等[13-15]。Schreuder等[16]报道LC术中发生胆总管损伤率最高可达1.5%，Bhandari等[15]报道约8.9%的困难胆囊无法完成LC而需转为开腹手术。因此，困难胆囊LC如何有效地避免胆管损伤、减少中转开腹，成为当前亟待解决的问题。这就涉及LC术中如何更好的解剖定位及手术方法的选择。目前已知困难胆囊LC手术定位方式有胆囊三角淋巴结、后三角入路、术中胆道造影[17-18]、Rouviere沟引导[19-20]等。以上方法由于病理情况、炎症粘连、技术限制、胆道变异等影响，导致在困难胆囊LC术中应用受限。

Rouviere沟作为右肝管右后支进入肝脏的切迹，位置比较恒定，可作为一种良好的肝门解剖定位标志[21]。Rouviere沟引导下创建胆囊后隧道强调在Rouviere沟及其延长线上方的“安全三角”游离胆囊后三角，创建胆囊后隧道来处理粘连的胆囊三角，尽可能分离出胆囊管及胆囊动脉。Shinde等[22]通过创建胆囊后隧道来处理胆囊三角的腹腔镜胆囊切除，未出现胆道损伤。胆囊后隧道是经后三角入路于胆囊壶腹及胆囊管后方创建的1个隧道。胆囊后隧道的建立能有效发现可能存在的胆道变异，从而防止胆道损伤的发生。研究组中即发现1例变异胆管汇入胆囊壶腹处，手术时发现并予以保护。

Way等[23]研究显示，空间定向障碍是造成医源性胆管损伤的主要原因。Rouviere沟引导下创建胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法对于暴露胆囊壶腹处结构及三管结构的空间定位更直观，可基本直视下游离、分辨出胆囊管及胆囊动脉，从而更好地解决二维下术者的空间定向障碍。另外，在手术操作中远离胆总管，可降低胆管损伤率。Cengiz等[24]及Ale等[25]的研究均表明，运用胆囊逆行切除(肝底优先技术)可降低胆管损伤率。笔者研究显示，运用Rouviere沟引导胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法在困难LC术中可降低胆管损伤率。

Asai等[26]研究显示，LC与开腹手术的并发症发生率差异无统计学意义。但在术后恢复、术后疼痛、术中出血等方面LC明显优于开腹手术。Sormaz等[27]研究认为，中转开腹手术失去腹腔镜手术的优势，如镜下放大优势和更快、更舒适的术后恢复等。Mahmud等[28]研究显示，胆囊逆行切除(肝底优先技术)的应用，使LC的中转开腹率从5.2%降至1.2%。笔者研究结果显示，Rouviere沟引导胆囊后隧道联合逆行胆囊切除中转开腹手术明显少于传统 LC(P＜0.05)，与 Sormaz等[27]报道一致。但不能据此排斥中转开腹手术。Mannino等[29]研究认为，需中转开腹手术时应及时。2020年世界急诊手术学会[12]建议，腹腔镜胆囊术中如出现严重的局部炎症、粘连、胆囊三角出血等情况时，应及时转为开腹胆囊切除术。中转开腹并不是手术失败，而是保证病人安全的明智选择。在不能安全探查或认为开腹手术更安全的情况下，应毫不犹豫地中转开腹行胆囊切除术。

Rouviere沟引导下胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法行LC能明显减轻对肝功能的影响(术后72 h肝酶较术前水平改善程度比较，P＜0.05)。可能是由于研究组手术时间较对照组明显缩短，且术中能更好暴露胆囊三角，避免过度牵拉胆囊，从而减少对肝脏的损伤。研究组的VAS与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，有利于减轻病人术后疼痛。原因可能是研究组手术时间缩短、中转开腹率较低。但VAS对疼痛的评分较主观，且病人对疼痛的感观不一致，缺乏客观指标，因此还需进一步完善。Rouviere沟引导下胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法行LC病人的住院时间明显减少 (P＜0.05)，与Sewefy等[30]运用胆囊后隧道方法行LC病人平均住院时间明显缩短相一致。由于手术时间及住院时间缩短，因此住院费减少明显(P＜0.05)。

综上，Rouviere沟引导下胆囊后隧道联合逆行胆囊切除法在腹腔镜困难胆囊切除术中的应用是一项切实可行的技术，可减少胆漏、降低中转开腹率，更利于术后恢复，减少住院时间，降低住院费，值得临床推广。当然困难胆囊切除很难按统一步骤完成，通常要胆囊前、后三角和顺逆结合多个方向操作，应先易后难、步步前进，一切以病人安全为主。