营养治疗对减重术后身体成分及静息能量消耗的影响

宣呈杰，卞冬生，蒋咏梅，陈宇菲，金佳斌，施咏梅

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.临床营养科，b.内分泌与代谢病科，c.外科，上海 200025）

肥胖逐渐成为全球公共卫生问题。肥胖的发生与食用高热能、加工食品以及缺乏体育活动有关[1]。肥胖增加2型糖尿病、心血管疾病、肿瘤的风险，也加重社会经济负担[2-3]。减重手术是当前治疗重度肥胖症长期有效的治疗措施之一，临床上常用的是袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术[4]。减重术后吸收面积的减少和食物摄入受限可能会导致营养缺乏，因此，术后医学营养治疗尤其重要。迄今鲜有研究关注减重术后病人身体成分及静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)的变化。因此，本研究探讨医学营养治疗对肥胖病人减重术后早期(3个月)身体成分及REE的变化，为减重术后科学的营养干预提供有力的理论依据。

资料与方法

一、研究对象

纳入2018年10月至2021年6月我院行减重手术(腹腔镜下袖状胃切除术)的肥胖病人47例。手术纳入标准:①18岁≤年龄＜65岁，体质量指数(body mass index，BMI)≥35 kg/m2，女性腰围＞85 cm，男性腰围＞90 cm；②调整饮食和体育锻炼难以控制体重，或伴有合并症；③可耐受手术，未合并严重心、肺、肾等疾病。

二、术后医学营养治疗方案

根据 《减重手术的营养与多学科管理专家共识》(2018版)[5]及美国减重手术管理的临床实践指南[6]，拟定减重术后3个月六阶段的营养治疗。①术后1 d:禁食、禁水；②术后2～3 d:饮水；③术后4～6 d:水+乳清蛋白粉≥45 g/d；④术后1～2周:流质+乳清蛋白粉 45 g/d，能量摄入42 kJ/(kg·d)(理想体重)；⑤术后3～4周:半流质饮食，能量摄入为63 kJ/(kg·d)(理想体重)；⑥术后 2～3 个月:软食，能量摄入 84 kJ/(kg·d)(理想体重)。 第 4、5、6 阶段，蛋白质摄入≥60 g/d，不超过1.5 g/(kg·d)(理想体重)(见图1)。

图1 减重术后医学医学营养治疗方案

三、人体成分测量

采用多频率、多触点人体成分分析仪 (韩国Biospace，Inbody770)测量人体成分，记录去脂体重(fat free mass,FFM)、肌肉量、体脂肪量(fat mass,FM)、内脏脂肪面积、细胞总水分等。病人统一于早晨8点空腹测量。病人测量时穿单衣，去除金属、纽扣、拉链的高密度配饰。身高测量方法:光脚，立正姿势站在身高计的底板上，脚跟、骶骨部及两肩胛间紧靠身高计的立柱上。测量者站在病人左或右边，移动身高计的水平板至被测量人的头顶，测量身高。以上由专人操作。

四、REE测量

间接能量测定法是一种应用较广、精确度较高的测定能量消耗的方法。测量单位时间内消耗的O2体积(VO2)和产生的CO2体积(VCO2)，VCO2与 VO2的比值为呼吸商，通过Weir公式计算出病人REE水平:REE(kcal/d)=[3.9×VO2(mL/min)+1.1×VCO2(mL/min)]×1.44(1 kcal=4.2 kJ)。

本研究应用美国Med公司生产的代谢车(VmaxEncore 29n)。测定方法:仪器开机后预热30 min；进行气体及流量定标；输入病人相关信息后测量；一般测定25 min，监测前需空腹且安静平躺约20 min。

五、预测REE

应用Bernestin Formula公式[7]预测REE(kcal/d)=19.02×FFM+3.72×FM-1.55×年龄(岁)+236.7(1 kcal=4.2 kJ)。

六、生化指标检测

术前、术后1个月、术后3个月抽取静脉血，检测血常规、C 反应蛋白以及维生素 A、B1、B2、B6、C和血清铁蛋白水平。

七、统计学方法

采用Epidata建立数据库，用SPSS 23.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示。本研究采用自身观察对照，术前及术后1、3个月采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验。术前、术后两种方法测算REE水平采用配对t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病人基线资料

47例中，男17例(36.17%)，女30例(63.83%)，平均(29.26±5.84)岁。 术前平均 BMI为(42.62±6.85)kg/m2。其中合并糖尿病 6 例(12.8%)，呼吸暂停综合征6例(12.8%)，高血压10例(21.3%)，47例均合并脂肪肝。

二、手术前、后身体成分变化

减重术前、术后1个月、术后3个月的体重、BMI、去脂体重、肌肉量、体脂肪、内脏脂肪面积、细胞总水分、预测REE、REE值，经重复测量方差分析差异有统计学意义(P＜0.001)。肌肉量在术后1个月平均下降8.33%±3.49%，术后3个月平均下降2.86%±3.96%；FM在术后1个月平均下降14.73%±5.44%，术后3个月平均下降16.61%±8.26%，术后FM的下降幅度大于肌肉量(见表1)。

表1 手术前、后身体成分指标变化（±s）

表1 手术前、后身体成分指标变化（±s）

a):P＜0.05。

指标 术前 术后1个月 术后3个月 F值 P值体重(kg)121.03±26.04 108.96±23.62 99.62±22.11 384.833 ＜0.001a)BMI(kg/m2)42.62±6.85 38.41±6.44 35.08±6.06 419.465 ＜0.001a)FFM(kg)62.38±14.32 58.01±12.55 56.47±13.11 91.384 ＜0.001a)肌肉量(kg)35.16±8.57 32.21±7.57 31.29±7.96 110 ＜0.001a)FM(kg)58.65±14.43 50.81±14.24 43.49±13.65 243.558 ＜0.001a)内脏脂肪面积(cm2)243.81±28.17 224.21±39.22 195.11±48.52 97.489 ＜0.001a)细胞总水分(L)465.85±10.57 42.76±9.18 41.41±19.56 84.785 ＜0.001a)

三、手术前后REE的变化

所有病人术后随时间的延长，REE逐步下降。病人术前及术后3个月REE值与预测REE值的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1个月预测REE值明显高于REE值 (P＜0.05)(见表2)。预测REE在术后1个月平均下降6.65%±2.78%，在术后3个月平均下降5.25%±2.45%；REE在术后1个月平均下降18.81%±10.54%，在术后3个月平均下降4.10%±16.09%。

表2 手术前、后两种方法测算REE水平的变化对比（±s）

表2 手术前、后两种方法测算REE水平的变化对比（±s）

a):P＜0.05。

指标 术前 术后1个月 术后3个月预测 REE(kJ)9 058.06±2 098.61 8 286.81±1 764.25 7 973.15±1 747.49 REE(kJ)9 339.16±2 620.59 7 418.33±1 764.25 7 228.20±2 066.61 t值 0.536 2.19 1.674 P值 0.593 0.032a) 0.098

四、营养相关指标的变化

术前、术后1个月、术后3个月的血清维生素A、B1、B2、B6、C 和铁蛋白水平的差异无统计学意义(P＞0.05)。C反应蛋白随着术后时间的延长显著下降(F=6.945，P=0.020)。术后1个月、术后3个月的前白蛋白(F=28.868，P＜0.001)、铁蛋白(F=4.752，P=0.013)显著低于术前。糖化血红蛋白随着术后时间的延长亦显著降低(F=22.208，P＜0.001)(见表3)。

表3 生化指标变化分析（±s）

表3 生化指标变化分析（±s）

a):正常参考值为 3%～6%；b):P＜0.05。

指标 术前 术后1个月 术后3个月 F值 P值C 反应蛋白(mg/L)9.03±9.42 6.61±7.89 4.69±4.66 6.945 0.020b)前白蛋白(mg/L)216.41±38.41 177.70±33.79 184.92±34.10 28.868 ＜0.001b)白蛋白(mg/L)38.57±4.31 36.18±2.98 37.29±3.15 1.156 0.384糖化血红蛋白a) 6.29%±1.10% 5.60%±0.48% 5.09%±0.73% 22.208 ＜0.001b)维生素 A(μmol/L)0.91±0.40 0.98±0.49 1.02±0.81 0.494 0.613维生素 B1(μmol/L)65.23±16.46 63.15±9.39 62.62±8.41 0.566 0.571维生素 B2(μmol/L)261.95±73.83 284.42±127.69 241.92±38.61 1.349 6 0.234维生素 B6(μmol/L)29.62±18.60 32.04±17.87 29.62±14.80 0.3 0.742维生素 C(μmol/L)39.89±5.27 38.69±5.21 40.89±7.87 0.95 0.394铁蛋白(μg/L)149.64±158.71 136.03±121.01 114.29±107.65 4.752 0.013b)

讨 论

减重手术是目前针对肥胖症治疗的有效措施之一。研究表明，减重手术可有效减少内脏脂肪，并减轻体内炎症反应[8]。目前，国内开展减重手术多在多学科共同参与下实施，其中营养干预是必不可少的一环。迄今，国内鲜少有研究关注减重术后营养干预下病人肌肉组织与脂肪组织术后变化情况以及REE变化趋势，这些均与减重效果息息相关。

一、营养治疗对减重术后能量代谢的影响

减重术后体重降低引起静息代谢的下降速度大于身体成分变化的预期值，称为代谢性适应。代谢性适应与机体术后能量摄入不足、年龄、瘦素水平有关[11-13]。Bettini等[13]研究发现术后实测REE下降程度大于预测REE，不利于体重下降，可导致体重反弹，并可能存在体重大幅度反弹后仍维持较低静息代谢水平，即代谢性适应，与减重效果呈负相关[14]。Moehlecke等[15]的研究显示，术后实测REE与预测REE的差值越小，其减重术后反弹概率越小。因此，在术后尽可能减少代谢性适应，能维持长期的减重效果。

代谢性适应与进食不足引起的机体适应机制有关，包括进食不足引起的激素分泌减少和(或)产热效应器机制(即细胞能量代谢)的能力降低[16-17]。减重手术的病人术后提供有效的营养干预与运动指导尤为重要[18]。限能量高蛋白饮食是术后可行的医学营养治疗方案，可降低术后呼吸商水平，延缓去脂体重的丢失，降低基础代谢率的下降速率，从而达到满意的减重效果。本研究发现，术后1个月饮食为流质或半流质，即使每天蛋白质摄入≥60 g，仍不能阻止肌肉量的大幅下降8.33%±3.49%，且REE下降幅度18.81%±10.54%，而预测REE值下降幅度6.65%±2.78%。在术后1个月至术后3个月，通过个性化营养治疗积极增加蛋白质及总能量摄入，可预防肌肉量的大幅下降8.33%±3.49%比2.86%±3.96%。

二、减重手术前、后身体成分及营养相关生化指标的变化分析

运用生物电阻抗原理测定体成分已成为临床上广泛应用和易于执行的工具，且被证实其测量值与双能射线吸收法所得值基本一致，可准确用于减重后身体成分评估。本研究发现，在减重术后早期的3个月内，体重、肌肉量、体脂肪量、内脏脂肪面积等均呈下降趋势。其中肌肉量下降比例低于体脂肪量，术后1个月至术后3个月的肌肉量下降速率减缓，体脂肪量仍处于快速下降阶段。术后去脂体重的丢失与术后蛋白质摄入减少有关，但下降幅度低于欧洲[9]。研究表明，术后补充蛋白质可抑制去脂体重的丢失，且对肾功能无不良影响[10]。因此，术后病人进食减少，应鼓励病人根据实际需要补充蛋白质。本研究病人在术后4 d起每天补充蛋白质摄入至少45 g，且术后血清微量营养素(如维生素A、维生素B族等)含量的变化差异无统计学意义，这或许也与术后服用营养补充剂有关。同时发现术后糖化血红蛋白、C反应蛋白呈降低趋势，说明减重手术结合营养治疗可改善机体炎症状态以及血糖水平。监测到前白蛋白及血清铁蛋白水平降低，因此减重术后需评估病人营养摄入水平，并密切随访，给予个性化营养指导。

本研究初步探讨减重术后早期对肥胖病人代谢适应的改变。结果显示，术后虽不可避免基础代谢率下降，但采取及时、合理的营养治疗，保证一定的蛋白质摄入量，可有效减少去脂体重的丢失幅度，有助于减少代谢性适应的增加。因此，对于减重手术病人，术后应进行规范、精细化营养治疗。