丹地泄浊汤治疗气阴两虚型糖尿病肾脏病（G2～3期）患者临床观察

陈 慧 许正锦 许勇镇 王海烨

糖尿病（diabetes mellitus，DM）目前发病率居高不下，糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）作为其常见并发症，是终末期肾病的主要病因之一。据统计，2013 年中国糖尿病患者达1.139 亿，DKD 患者约达2430万[1]，对医疗体系产生了巨大的经济负担。典型的DKD 病程表现为微量白蛋白尿、大量蛋白尿、肾功能衰竭甚至尿毒症，部分无蛋白尿型患者仅表现为肾功能不全。DKD 发生肾功能衰竭的速度较其他慢性肾脏病快。对于DKD 早期，西医治疗仅局限于降血糖、降血压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（reninangioensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂降蛋白尿等处理；而对于DKD 中期，则以饮食控制、防治并发症等对症处理为主，治疗效果仍欠佳。中医在肾病的辨证施治方面积累了丰富经验，疗效颇佳。本研究观察了笔者所在科室协定处方丹地泄浊汤针对慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期为G2～3 期的气阴两虚型糖尿病肾脏病患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年1月—2021年1月于厦门市中医院肾内科就诊的气阴两虚型糖尿病肾脏病（G2～3期）患者60例，随机分为联合治疗组和单纯治疗组各30 例。单纯治疗组男14 例，女16 例；年龄（56.97±11.88）岁；DM 病程（10.30±4.46）年；DKD 病程（4.47±2.03）年；体重指数（body mass index，BMI）为（25.19±1.41）kg/m2；24 h 尿白蛋白定量为（1200.93±904.22）mg；24 h尿蛋白定量为（1.86±1.19）g；血肌酐（142.33±32.23）μmol/L；估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）为（46.87±11.03）mL/min/1.73m2。联合治疗组男15例，女15例；年龄（57.23±12.00）岁；DM 病程（10.27±4.43）年；DKD 病程（4.43±2.01）年；BMI 为（25.13±1.56）kg/m2；24 h 尿白蛋白定量为（1224.27±944.37）mg；24 h尿蛋白定量为（2.07±1.46）g；血肌酐（144.10±39.34）μmol/L；eGFR为（46.11±17.72）mL/min/1.73m2。两组患者在性别、年龄、DM 及DKD 病程、BMI、24 h 尿蛋白定量、24 h尿白蛋白定量、血肌酐、eGFR 等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准（1）糖尿病肾脏病的诊断标准依据《糖尿病肾病防治专家共识（2014）》[2]制定。（2）中医辨证标准参照《糖尿病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[3]制定。主症：腰膝酸软，倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗，尿浊；次症：面色㿠白，心烦失眠，双下肢或眼睑轻中度浮肿，口渴喜饮。舌诊：舌淡红、少苔或花剥；脉诊：濡细或细数无力。2 项主症+2 项次症+舌象+脉象即可辨为气阴两虚证。（3）CKD 分期依据美国肾脏基金会所属“肾脏病预后质量倡议”工作组于2002 年制定的CKD 定义和分期标准[4]。其中G2～3 期，即估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）为30～89 mL/min/1.73m2。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准（1）符合上述诊断及辨证标准；（2）年龄为18～70周岁；（3）24 h尿蛋白定量＜3.5 g。1.3.2 排除标准（1）治疗期间合并急性冠脉综合征、急性脑卒中、难以控制的高血压、心功能不全的患者；（2）重度浮肿患者；（3）治疗期间出现感染、酮症酸中毒等急性应激情况的患者；（4）肝功能异常的患者；（5）明确诊断为原发或者其他继发肾病的患者。

1.4 治疗方法两组患者治疗时间均为6个月。

1.4.1 单纯治疗组 常规西药治疗：（1）控制血糖：单用或联合应用口服降糖药物和（或）皮下注射胰岛素；（2）控制血压：RAAS抑制剂单用，或联用钙通道阻滞剂类降压药物，或其他降压药；（3）其他药物：抗血小板聚集药物和（或）降脂药物。

1.4.2 联合治疗组 在西药治疗基础上口服丹地泄浊汤。方药组成：生地黄10 g，熟地黄10 g，太子参15 g，丹参15 g，丹皮15 g，山茱萸15 g，土茯苓30 g，山药15 g，黄芪30 g，车前草15 g，蛇舌草30 g，积雪草30 g，酒大黄5 g。每日1剂，加水浓煎，每天2次。

1.5 疗效判定标准[3]显效：与治疗前相比，24 h 尿白蛋白定量降至正常或下降1/2 以上，肾功能改善或无变化。有效：24 h 尿白蛋白定量或24 h 尿蛋白定量下降，但不足显效标准，肾功能改善或无变化。无效：以上实验室指标均无变化或升高。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则》制定，对倦怠乏力、腰膝酸软、下肢浮肿及尿浊采取症状积分法，按照无、轻微、中度、严重分别计分为0分、2分、4分、6分。

1.6.2 临床及实验室指标 观察两组患者治疗前后血压[收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）]、血糖化血红蛋白（glycosylated Hemoglobin，HbA1c）、白蛋白（albumin，ALB）、肌酐（serum creatinine，SCr）、eGFR、24 h尿蛋白定量、24 h尿白蛋白定量情况。

1.7 统计学处理采用SPSS 22.0 软件分析。计量资料以()表示，若满足正态分布采用t检验，若不满足正态分布采用秩和检验。计数资料采用率或构成比表示，组间差异比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较联合治疗组总有效率为86.67%，单纯治疗组为56.67%。两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较联合治疗组患者治疗后倦怠乏力、腰膝酸软、下肢浮肿、尿浊及证候总积分均较治疗前明显改善（P＜0.05），而单纯治疗组患者治疗前后比较无统计学差异（P＞0.05）。联合治疗组治疗后各项中医证候积分均低于单纯治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与单纯治疗组治疗后比较，#P＜0.05

2.3 两组患者治疗前后血压、HbA1c、ALB比较两组患者治疗前后血压、ALB的组内、组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的HbA1c均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），而组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血压、HbA1c、ALB比较（）

表3 两组患者治疗前后血压、HbA1c、ALB比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 两组患者治疗前后24 h尿白蛋白定量、24 h尿蛋白定量、SCr、eGFR比较单纯治疗组治疗后24 h尿白蛋白定量、24 h尿蛋白定量、SCr及eGFR 与治疗前比较均无统计学差异（P＞0.05）。联合治疗组治疗后24 h 尿白蛋白定量、24 h 尿蛋白定量、SCr 有所下降，与治疗前及单纯治疗组治疗后比较有统计学差异（P＜0.05）；联合治疗组治疗后eGFR 与治疗前比较有所上升，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后24 h尿白蛋白、尿蛋白定量、SCr及eGFR比较（）

表4 两组患者治疗前后24 h尿白蛋白、尿蛋白定量、SCr及eGFR比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与单纯治疗组治疗后比较，#P＜0.05

3 讨论

糖尿病肾脏病在中医学一般归属于“消渴”“水肿”“虚劳”“关格”等病范畴。其主要病因为先天禀赋不足、后天饮食失节、情志失调、劳倦内伤等。其病机随着病程的进展而变化：早期常为阴津亏损合并燥热；中期可渐渐发展为气阴亏虚，兼夹湿热或湿浊及瘀血；晚期可表现为阴阳两虚，水湿或浊毒内盛。相关研究[5]发现，DKD证型以气阴两虚证最为常见，表明气阴两虚为DKD 的基本病机，且血瘀是早期DKD 发生的重要因素。另外，DKD标实证素的辨别对于治疗方药的选择也至关重要。相关研究[6]显示，常见标实以血瘀尤为明显，其次为湿热、水湿、痰浊、燥热等。

针对气阴两虚型的常用处方为参芪地黄汤，起到益气养阴兼凉血祛湿的作用。Wang等人[7]发现，参芪地黄汤可减少早期糖尿病肾脏病患者的尿蛋白，保护肾功能。另有研究发现，参芪地黄汤对不同阶段的DKD 具有良好的临床疗效，可减少尿蛋白，保护肾功能，其机制与抑制体内的炎症因子[8-10]、改善氧化应激[11]有关。但这些研究一般针对早期DKD 及肾功能正常的患者。而进入G2～3期的DKD患者，往往血瘀与浊毒日甚，而参芪地黄汤化瘀、泄浊解毒力度已显不足，需加强针对该病机的相应治疗，故在参芪地黄汤中加入丹参、大黄、积雪草、土茯苓、蛇舌草等药以增强化瘀、泄浊解毒的力度，组成丹地泄浊汤。方中生地黄性凉，味甘微苦，《神农本草经》认为其除痹尤良，功善清热凉血、化瘀生新；熟地黄性微温，甘而不苦，功善滋阴补肾，填精生髓以固其本；丹参味苦性凉，有四物之功，具有逐瘀生新、调血补血之效；丹皮性寒，禀水气而入肾，味辛，得金味而入肺，可散血凉血，除瘀积癥瘕。以上四药为本方主药，针对肾虚血瘀伏络之病机切中肯綮。臣以山茱萸味酸性平，滋补肝肾之阴，可增益地黄养阴之功；山药色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，性平和，可滋润血脉，固摄气化；《黄帝内经》言“阴虚则无气”，久病消渴，邪热耗气，阴不化气，若一味滋阴，则为死阴，故以黄芪益气固表、利水消肿、升提固精，配合太子参益气健脾、生津润肺，以培土建中。佐入酒大黄清泄浊热，可逐瘀血，破癥瘕积聚，推陈致新；土茯苓、车前草、蛇舌草、积雪草均为质轻甘淡之品，可清利湿热浊瘀，而泄浊解毒之力强。全方补而不滞，滋而不腻，攻伐不过，药用平和，可耐久服，缓图其功。本研究纳入的G2～3期DKD患者为肾功能不全的临床肾病期患者，观察发现丹地泄浊汤具有延缓肾功能恶化的效果，另外在改善症状方面，效果也比单纯使用西药更优。

另外，针对标实证中最常见的血瘀证，本处方使用了黄芪-丹参药对。已有研究[12]表明，黄芪与丹参配伍，能通过改善DKD 患者的微量蛋白尿，从而起到保护肾脏的作用。黄芪-丹参药对可能是通过调节钙信号途径，影响线粒体凋亡，同时影响RAAS 及炎症因子，而发挥补气活血、保护肾脏的作用[13]。该方中的另一要药积雪草，具有抗纤维化、抗炎及免疫调节的作用，可通过抑制c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun Nterminal Kinase，JNK）信号通路，保护糖尿病大鼠的足细胞，减少尿蛋白；可抑制糖尿病肾病大鼠肾组织中转录激活因子Smad2/3的磷酸化，从而抑制肾纤维化，延缓肾小球硬化[14]。而DKD的病机主要为本虚标实，尤其针对已出现肾功能不全的患者，对于标实证，诸如血瘀及湿浊甚至浊毒证的治疗更为重要，以达到补虚泻实，改善肾功能的目的。本研究表明，丹地泄浊汤对于肾功能不全的中期DKD患者具有一定效果。

总之，本研究结果表明，丹地泄浊汤治疗DKD 患者6 个月后，有效率较单纯西药治疗明显提高，且能改善倦怠乏力、尿浊等临床症状，患者尿蛋白、血肌酐较单纯西药治疗后有所下降，可延缓肾功能衰竭的进展。故本研究从临床角度证明了其保护肾脏的作用，可改善肾功能及尿蛋白，但具体机制仍不明确，需要进一步研究。