国医大师张大宁四神丸异病同治验案撷要※

赵 亚 樊威伟 贾丽涛

张大宁教授（以下简称“张老”）为第二届国医大师，全国名老中医传承工作室指导老师，从医近60年，擅长内科疑难杂症的治疗。张老临床常运用四神丸治疗慢性肾炎、结肠炎、遗尿症等多种病症，屡获捷效。兹选其运用该方的验案数则，报道如下。

1 四神丸的组方特点

四神丸组方以补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸四味为主，并佐以生姜、大枣。四神丸最早可追溯到汉代《华佗神医秘传》之“肾泄者，五更溏泄也”，所用药虽未提四神丸之名，但药物配伍、剂量、用途和后世之四神丸大抵相当。南宋·陈文中所著之《陈氏小儿痘疹方论》，第一次使用了四神丸的名称[1]。

四神丸多用于治疗命门火衰、火不暖土所导致的五更泻。方中补骨脂辛苦而温，补肾助阳，温脾止泻，尤善补命门之火以散寒邪；肉豆蔻涩肠止泻，温中行气；吴茱萸助阳止泻；五味子固涩以助止泻。

2 病案举例

2.1 慢性肾炎案周某，女，37 岁，2018 年7 月20 日初诊。患者连续3 年体检发现尿潜血阳性，未就医。自行间断口服肾炎康复片，罔效，遂来就诊。刻下：腰痛，受寒后加重，乏力，畏寒肢冷，自觉疲惫，小便调，大便不成形，3～4次/日，舌暗红，苔薄白，舌下络脉青紫迂曲，脉沉细。尿常规示“蛋白质（-），潜血（++），红细胞266/μL”；相差镜检示“肾性红细胞90%”；肝、肾功能及血常规未见异常。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：尿血，辨为脾肾阳虚夹瘀证。治法：温补脾肾，补气活血。处方予四神丸加减，药用：补骨脂30 g，吴茱萸15 g，肉豆蔻30 g，五味子30 g，黄芪60 g，党参30 g，丹参30 g，川芎60 g，麸炒白术30 g，砂仁30 g，菟丝子30 g，覆盆子30 g，肉桂30 g。7剂。3日1剂，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2018 年8 月11 日二诊：腰痛及畏寒肢冷程度减轻，无疲惫感，小便调，大便不成形，2～3次/日。舌暗红，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉沉。尿常规示“蛋白质（-），潜血（+），红细胞124/μL。守上方，补骨脂加量至45 g，黄芪加量至90 g，增强补气温煦之力；并加桂枝30 g，以助阳、温通血脉。7剂。服法同前。

2018 年9 月1 日三诊：诸症缓解，偶有腰部酸痛，纳寐可，小便调，大便成形，1～2次/日。舌质淡暗，苔薄白，脉沉。尿常规示“蛋白质（-），潜血（-），红细胞58/μL”。上方减肉桂、砂仁，续服7 剂以巩固疗效。服法同前。

按血尿为肾脏病常见的临床表现之一，属于中医学“尿血”“溺血”的范畴。张老认为，脾肾阳虚型肾性血尿的病因主要是“虚”和“瘀”两个方面[2]。患者为年轻女性，病程长，起初未重视，患病日久耗伤人体正气，故有气虚阳衰表现。脾统血，脾虚无力统摄，肾虚无力固涩封藏，精血溢于脉外，故见血尿；脾肾阳气不足，运化无权，大肠传导失司，气化不利，寒湿内生，故大便稀溏、不成形；肾阳为人体阳气之本，若没有肾阳的温煦，则脾阳如无炊之米，故畏寒肢冷；舌暗红，舌下络脉迂曲青紫，脉沉细，均为阳虚、血瘀之象。初诊时处方以四神丸加补气、活血药。方中四神丸温补脾肾，涩肠止泻，恢复人体之阳气；黄芪、党参培补元气，补益脾肾，使脾肾固摄有司；麸炒白术健脾益气；砂仁温脾止泻；丹参、川芎活血化瘀；菟丝子、覆盆子补肾涩精；肉桂温脾阳，温通血脉。该患者虽为出血性疾病，但全方未用一味止血药，体现了张老治病求于本的理念。二诊时，患者仍有气虚、畏寒表现，但程度上有所减轻，故加大黄芪补气、补虚之力；因患者大便不成形，故补骨脂加量，以增强温肾助阳作用，同时温脾止泻；联用桂枝和黄芪共同利营卫之气，温通血脉。三诊时，患者诸症缓解，无中焦、下焦虚寒之象，故去砂仁、肉桂，仍保留白术健脾和胃。中焦是后天之本，持中可守方圆，抓住中焦的本质就掌握了全局，故张老用药始终顾护脾胃。张老指出，该患者三诊均小便调，若见小便短少，大便稀薄，为水液不归膀胱，反走大肠，可用车前子利小便以实大便。该患者三诊后病情缓解，因四神丸有酸涩之性，久用易使湿浊难化，故不可久服，中病即止。

2.2 结肠炎案王某，男，56 岁，2019 年9 月24 日初诊。患者3年前过食西瓜后出现腹痛、腹泻，曾两次查结肠镜均提示“慢性结肠炎”。平素大便2～5次/日，每于生气后大便次数明显增多，伴腹痛。3 年来曾间断口服参苓白术散、蒙脱石散等，疗效不佳。刻下症见：大便溏泄，不成形，2～4次/日，生气后大便则多至5～7次/日，腹痛，泻后疼痛缓解，乏力懒言，畏寒肢冷，纳寐可，小便调。舌胖大，苔白腻，脉沉细。患者性格极为内向，伴有焦虑状态。西医诊断：慢性结肠炎。中医诊断：泄泻，辨为脾肾阳虚兼肝郁证。治法：暖脾温肾，疏肝理气。处方予四神丸加附子理中丸加减，药用：补骨脂30 g，肉豆蔻30 g，吴茱萸15 g，五味子30 g，肉桂30 g，炮姜30 g，赤石脂30 g，乌药30 g，附子15 g，白芍45 g，白术30 g，桔梗20 g。7剂。3日1剂，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2019年10月15日二诊：大便溏泄，2～4次/日，稍食生冷后大便次数增多，不伴腹痛，但仍有乏力懒言、畏寒肢冷。舌脉同前。在上方基础上加黄芪60 g、干姜20 g，附子增加至20 g。续服7剂。服法同前。

2019 年11 月8 日三诊：大便基本成形，2～3 次/日，此次服药期间曾和家人争吵，未再出现大便次数增多，纳食较前增加，乏力及怕冷明显改善。上方减炮姜、赤石脂，加佛手20 g。续服7剂。服法同前。

按此例腹痛、腹泻和情绪因素有关，《景岳全书·泄泻》云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时伤食，致伤脾胃……即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然。”初诊时，肾阳衰微，脾失温煦，肾为胃之关，关门失司，故结肠炎反复；肝气郁滞，疏泄功能失常，横逆克脾土，脾胃气机不畅，故腹痛。因此，遣方用药时应健中与疏肝并行，心身同治。方中四神丸温补脾肾，对于久泄患者，则用醋五味子，使酸涩之性更强；附子辛热，补坎中真阳、壮君火；白术补脾燥湿以治土虚；白芍养血柔肝，缓中止痛，与白术相伍，于土中泻木，《本草经疏》指出“东垣以中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也，则泄利自止矣”；赤石脂固久泄之滑脱；一味桔梗，通天入地，调理脾胃气机；炮姜温中止痛；乌药温肾散寒，行气止痛；肉桂温元阳，暖脾胃。肾阳亏虚是其根本，“子病及母”，久病肺气必虚，故二诊时加黄芪补益肺气，金水相生，则肾气充足；患者稍食生冷则大便次数增多，故予干姜鼓荡脾阳，以散寒除湿。若便中带血，张老则易干姜为炮姜，温经止血。三诊则以治本为主，健脾图缓。患者久病脾虚，气易滞，故投以佛手以疏肝理气。张老指出，临证结肠炎所导致的泄泻，不应拘泥于肾阳虚之套法，概以温补肾阳论治，而应慎思明辨，遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训，结合临床实际情况，知常达变。

2.3 遗尿症案陈某，男，9 岁，2017 年11 月10 日初诊。患儿为早产儿，自幼尿床，四季发作，尤以秋冬为甚，平均每4 天尿床1 次，尿后不易唤醒。刻下症见：睡中尿床，面色萎黄，语声低微，纳少，寐可，大便不成形，2～3 次/日，小便清长。舌淡，苔白，脉沉迟无力。尿常规及泌尿系彩超均未见异常。西医诊断：遗尿症。中医诊断：遗尿，辨为脾肾阳虚证。治法：温补脾肾，涩精缩尿。处方予四神丸合缩泉丸加减，药用：乌药15 g，山药30 g，五味子15 g，金樱子20 g，补骨脂15 g，肉豆蔻20 g，益智仁20 g，吴茱萸10 g。3 剂。3 日1 剂，水煎2 次，共取汁600 mL，每次100 mL，早晚分服。并对家长宣教，告知其叫醒排尿的必要性。

2017 年11 月20 日二诊：遗尿好转，能自醒后排尿，仍面色萎黄、语声低微，大便2次/日，基本成形，舌淡，苔薄白，脉沉。上方减金樱子，加党参20 g。3剂。服法同前。

2017 年12 月1 日三诊：遗尿消失，能够自醒后排尿。上方续服2 剂以巩固疗效，服法同前。随访半年，未再复发。

按《诸病源候论·小便病诸候·遗尿候》云：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”张老认为，该病以虚证居多，实证较少，病位在肾与膀胱，治当温补下元。肾阳不足，气化温煦无力，体内津液输布失调，尿液生成增多，故见小便清长；夜间肾阳更弱，不能约束膀胱，导致睡中遗尿。小儿因先天禀赋不足，肺脾肾阳气虚弱，《灵枢·本输》云“虚则遗溺，遗溺则补之”，故张老治小儿肾气不足所致遗尿，常以温补之法。患儿为早产儿，先天肾阳虚衰，致使脾胃运化功能减弱，水谷精微化生减少，故有面色萎黄、语声低微、纳少等脾胃虚弱的表现。《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”。故初诊时张老用四神丸合缩泉丸加减，温涩并行。补骨脂色黑入肾，“内核似肾，象形之意”，体现了取类比象思维，其补肾阳、固肾气，与温性的吴茱萸合用则温脾燥湿，与五味子合用则可增强补肾收涩之功，且五味子“补不足，强阴，益男子精”，是滋补肾精的常用药；肉豆蔻温中涩肠；益智仁主入脾、肾二经，温补脾肾，固精缩尿；乌药调气散寒，除膀胱肾间冷气，止小便频数；山药健脾补肾，固涩精气；金樱子固精缩尿，涩肠止泻，《本草蒙筌》载其“止小便数去，睡后尿遗”。二诊时，仍有气虚表现，故予党参甘温益气、健脾。张老指出，临床常见患儿沉睡不易唤醒，可酌加石菖蒲开窍醒神；兼有阴虚盗汗者，酌加黄柏清肾火。对于小儿遗尿，张老指出，家长的教育、引导和疗效密不可分，在药物治疗的基础上，从饮食、运动、心理等多方面进行调整，医养结合，则药到病除。

3 体会

清代程文囿首次提出“异病同治”的名称。其是指不同的疾病在其发展的过程中出现了大致相同的病机与证候，采用大致相同的治法和方药来治疗的法则[3]。张老指出，临床需透过疾病表面看清本质，抓住主要矛盾，只要病机相同，则可以异病同治。上述病案中，虽有尿血、泄泻、遗尿等不同病名，但根据患者的临床表现，其病机均为命门火衰、火不暖土、脾失健运，故治宜温补脾肾，契合“证同则治同”之理，体现了中医学在辨证论治基础上的灵活性和机动性，守法而不守方。

4 结语

四神丸是古代经典名方，历经考验，有组方严谨、药少力专的特点。张老用四神丸异病同治，丰富了中医学治疗疾病的范围和方法。张老选用本方的辨证要点主要有以下几个方面：⑴腰痛，遇寒加重，畏寒肢冷；⑵大便溏泄，多发生于黎明前，小便清长，伴或不伴有腹痛；⑶面色萎黄，语声低微，气短，乏力懒言，不思饮食；⑷舌质暗，苔白，脉沉或沉迟无力。张老强调，只要患者病程中出现上述脉证之二三，无须俱备，皆可温补脾肾，取四神丸化裁，并随兼证加减。