中医治疗小儿精索鞘膜积液验案1则

郭彤彤 徐晓彤 李兆睿 施会山 指导：周 朋

精索鞘膜积液是指鞘膜腔内液体积聚超过正常量所致的疾病，其囊性积液多位于阴囊内睾丸上方或腹股沟内，若积液量多可影响患儿排尿与行走，甚至影响睾丸发育，须积极治疗，是小儿常见病、难治病之一。现代医学以手术、注射治疗及穿刺引流为主，存在损伤大、风险高、不良反应多且易复发等缺陷[1-2]。中医根据本病病因病机及症状表现，将其归为“水疝”范畴[3]，《灵枢·刺节真邪论》云“津液内溢，乃下留于睾”，认为水邪内停睾丸以致本病。

周朋老师（以下简称“周师”）师从山东省名老中医药专家李燕宁教授，从事中医儿科医、教、研工作二十余年，擅长小儿疑难杂病及呼吸、神经系统疾病的治疗，善于经方新用。周师通过多年临床经验积累总结出，水湿气化不利为本病之本，瘀血阻滞为积液难消之根，临床应用中医汤剂配合枯矾外敷患处治疗，疗效颇佳。笔者有幸随诊学习，获益良多，现将其治疗小儿精索鞘膜积液验案1则介绍如下。

1 典型医案

徐某，男，2 岁，2020 年9 月13 日初诊。主诉：右侧阴囊肿大半年余。患儿家长于半年前发现患儿右侧阴囊肿大，于当地医院就诊，诊断为“精索鞘膜积液”，建议手术治疗，家长因患儿年龄较小，希望通过中医药保守治疗，遂前来就诊。刻下症：右侧阴囊明显肿大，如核桃大小，无疼痛感，无发热。晨起食欲较差，午、晚餐尚可，时有干呕，偶有腹胀，无腹痛。寐安，二便可。查体：一般情况可，咽（-）；心、肺、腹未见异常；右侧睾丸可见椭圆形肿块，约2 cm×5 cm大小，表面光滑，质地较韧，触之有波动感，肿块下方可触及正常的睾丸、附睾，肿块可随精索移动，无明显压痛，局部皮温正常，透光试验阳性。舌淡红，苔薄白。睾丸B 超示“右侧阴囊上方探及54 mm×22 mm 局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。西医诊断：精索鞘膜积液。中医诊断：水疝，辨为脾虚水湿不化证。处方：1）五苓散，药用：茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，桂枝6 g，麸炒白术10 g。7剂，水煎服，日1剂。2）枯矾50 g 外敷，每次5～7 g，每日1 次。使用方法：将酒精湿润过的纸巾敷于患处，再敷薄薄一层枯矾于纸巾上，并于其上重复覆盖纸巾与枯矾，最后再覆盖一层纸巾固定，共敷七层枯矾八层纸巾，每日敷4～8 h。

2020 年9 月22 日二诊：右侧睾丸肿大范围稍缩小，仍晨起纳差，但干呕症状消退，右侧鼻孔易鼻衄。辨为脾虚水湿不化兼气血瘀滞证。口服方剂守上方加泽兰10 g，桃仁10 g，7剂；枯矾外敷，每日1次。

2020 年9 月29 日三诊：右侧睾丸肿大明显减轻，诉近日鼻塞，无咳嗽流涕，无恶寒发热，汗出正常，饮水可，纳可，二便调。睾丸B超示“右侧阴囊上方探及32 mm×15 mm 局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。证候同前，兼有外感。处方：①口服方剂守上方加苏叶10 g，柴胡12 g，7 剂。②玉屏风颗粒1 盒，每次1袋，每日2次。③枯矾外敷，隔日1次。

2020年10月8日四诊：诸症减轻，无鼻塞流涕，纳寐可，二便调。外感已消，予2020年9月22日口服方剂7剂；枯矾外敷，隔日1次。

2020 年10 月15 日五诊：无其他不适，纳寐可，二便调。睾丸B 超示“右侧阴囊上方探及32 mm×12 mm 局限性液性暗区，与睾丸鞘膜腔不相通”。处方：①桂枝茯苓丸加减，药用：桂枝6 g，茯苓10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，泽泻10 g，车前子15 g。7剂。②枯矾外敷，隔日1次。之后，患者守方继服多剂，精索鞘膜积液消除，随访1年，未再复发。

按《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出人体水液代谢与肺、脾、肾三脏关系密切。周师认为小儿脾肾常不足，水液运化易失常，加之肝之疏泄失利，水湿留滞肝经，结于阴部，形成“水疝”，治之当健脾利湿与理气疏肝并施，久病者入络，宜适当加以活血通络之品。本例患儿食欲较差，时有干呕，偶有腹胀，为后天脾胃虚弱之体，脾失健运，人体津液之输布及排泄紊乱，凝聚为痰，湿痰凝聚，郁结不消，留滞于肝经，发为精索鞘膜积液，故初诊予五苓散原方治疗。方中茯苓可淡渗湿浊引其下行；猪苓、泽泻利水渗湿，兼以清热；桂枝温阳化气，协助茯苓、猪苓、泽泻布津行水；麸炒白术健脾燥湿，以促进脾运化水湿，输津四布。诸药相合，共奏温阳化气利水之功。二诊加泽兰、桃仁以疏肝活血、利水消肿，去久病之瘀。三诊加苏叶、柴胡散寒解表，疏肝行气；玉屏风散益气固表。五诊时患儿鞘膜还有顽固难消之水液，符合《血证论》中“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也”之理，血不利则化为水，故后期予桂枝茯苓丸加减以活血化瘀、利水消癥。方中桂枝、茯苓合用以温阳益气、利水行瘀；桃仁活血通络；赤芍活血养血和营；泽泻、车前子利水以治标。诸药合用，取其缓消癥积而不伤正。《理瀹骈文》曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”枯矾，味酸寒，归肝、脾、肺、大肠经，主治湿疹痒疮，临床可用于治疗水湿气化不利导致的各类水肿疾病。周师以其酸涩之性，又入肝经血分之情，外敷患处收敛固涩因肝经气化不利所致之水疝。

2 讨论

“疝”最早见于《灵枢·刺节真邪论》，论中谓“茎垂者，身中之机，阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下，铍石所取，形不可匿，常不得蔽，故命曰去爪”，指出本病乃由人体津液代谢失常所致。金代张子和言“诸疝皆归肝经”，认为肝气不利是疾病的关键所在。《圣济总录》云：“水气盛则津液内结，谓之水疝。”表明鞘膜积液的病因病机为水液内停。总之，水疝的发病与肝、脾、肾三脏密切相关[4-6]，治疗之本在于调肝健脾渗湿[5,7-8]。《肘后备急方》记载：“证见阴囊肿大，不痛不痒，或肿胀坠痛，宜服五苓散加小茴香韭汁为丸。”清代高秉钧在《疡科心得集》亦云：“又有一种水疝，肿痛而皮色光亮，无热无红，内有聚水……内服五苓等利湿之药[3]。”现代药理研究[9]证实，五苓散具有利尿、调节代谢、保护肾脏等作用，临床应用于循环、消化、泌尿等多个系统的疾病，均取得了较好的效果。《素问·调经论》云：“瘀血不去，其水乃成。”治疗后期以活血祛瘀为主，以去本病之根。其间一直配合枯矾外敷，枯矾是由白矾经过加热脱水而成的，具有收敛消炎、止血、抑菌等作用，可从细胞中吸收水分，使细胞发生脱水而收缩，减少腺体分泌，减少炎症渗出物，使组织呈现干燥，从而达到收敛燥湿的效果[10]。《本草纲目》记载：“治诸血痛，脱肛，阴挺，疮疡，取其酸涩而收也；治痰饮泄痢，崩、带，风眼，取其收而燥湿也。”《本草经疏》云：“浣猪肠者，以矾揉之，取其杀涎滑也；腌莴苣者，以矾拌之，取其劫黏汁也……得火则烊，遇水即化。是其质双绾于阴阳，其功实侧重于治水。”枯矾杀涎滑、劫黏液以治水之功，适用于阴部脱垂、痰湿性疾病。中药内服外敷相合，虽疗效显著，但由于该病治疗周期长，导致部分幼儿难以长期坚持口服中药汤剂，故而针对服药困难及治疗后期拒服中药的孩童，周师仅用枯矾外敷之法，亦见奇效。

中药内服整体调理患儿体质以治本，枯矾外敷直达病处以治标，标本兼治，以除小儿精索鞘膜积液之病根。中医治疗免除患儿手术痛苦与风险，简单方便，治疗成本低，可推广运用。