试论瘟疫病因及证治——读《辨疫琐言》随笔

朱步先

中医对瘟疫的证治上溯晋唐，下逮明清，渐趋成熟。李炳（1729—1806年），字振声，号西垣，江苏仪征人，著《辨疫琐言》一书，辨瘟疫发病之因，纠前人证治之失，立清化法，宣清化浊，以靖疫气，一扫寒温不分、驳杂不纯之医风，使学术归于醇正。斯书篇窄而义深，绝少空洞肤泛之言。余读后感触良深，就所思所想，试将瘟疫的病因及证治要义穷源竟流，信笔志之。

1 病因探究

瘟疫的病因，诸家各执一说，但毕竟有规律可循。姑将其分为三个阶段：王叔和的“时行之气”说；吴又可的“天地之厉气”说；李炳的“地气蕴郁”说。此三说革故鼎新，反映了医家认知的深化，不断阐明瘟疫流行的真相。

在明代以前，瘟疫的病因大抵为王叔和《伤寒例》“时行之气”说所笼罩。王氏将其与“四时正气为病”相区别，凡伤于春温、夏暑、秋凉、冬寒者乃“四时正气为病”，而“时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也”，将“时行之气”归结为气候反常。虽然王氏也曾提及“时行疫气”，但总在四时的寒、热、温、凉上做文章，致疫之因不甚了了。古人“温”“瘟”二字不作区分，观《千金方·辟温》所载“辟疫及令人不染温病及伤寒”之“屠苏酒”，“辟温气”之“太乙流金散”，“辟温疫气及伤寒热病”之“赤散”等等，其中“温气”“温疫气”即与“瘟疫”同义。虽然诸方着重辟秽解毒，但令人遗憾的是瘟疫与伤寒之界限尚不明确。《千金方》还有“天行温疫”之说，称其“即天地变化之一气也”。致疫之因仍未了然。迨至宋代，陈无择《三因方·叙疫论》亦称瘟疫为“天行”，“一方之内，长幼患状，率皆相类者，谓之天行是也”。其说率本王氏，了无新意。概括言之，古人所称的“时行”“天行”，乃在一定的区域内呈季节性流行的传染病。

明代吴又可力辟王叔和“时行之气”说之非，“夫寒热温凉为四时之气，因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，亦天地之常事，未必致疫也”。直将“疫”指为“天地之厉气”，惟“在气运有多少，在方隅有轻重，在四时有盛衰”而已。此种“天地之厉气”，或曰“天地之戾气”，乃“杂气”之一，非寻常可比，其传播途径非如风寒从皮毛而入，而是“邪自口鼻而入”，伏于募原。瘟疫与“时行”相较，传染性更强；也不限于“一方之内”，流行面更广；甚至也不限于季节，而是流行时间更长了。这就突破了旧说的藩篱，认识明晰。治疗方面，吴氏创制了达原饮、三消饮等方剂，意在疏利分消，是其独到之处。吴氏还倡言“以物制气”，谓：“夫物者气之化也，气者物之变也……能知以物制气，一病只须一药之到而病自已，不烦君臣佐使加减之劳矣。”生化之机在乎气，物固可以制气，而某些特定的药物之气未尝不能制疫气，这确实给后人很多有益的启示。

学如积薪，后来居上，清代杨栗山、李炳对瘟疫的认知更上层楼。杨氏在《寒温条辨》中对吴又可的《杂气论》加以发挥，谓：“杂气者，非温非暑，非凉非寒，乃天地间另有一种疵疠旱潦之毒气。”“疵疠”，语出《庄子·逍遥游》，有疾病灾祸之意。杨氏突出一个“毒”字，为解疫毒之法提供理论支持。疫气既然非六淫可比，那么辛以散风、温以散寒、燥以胜湿、寒以清热等法即难中的。杨氏还服膺张璐“伤寒自气分而传入血分，温病由血分而传入气分”之说（见《寒温条辨·自序》），所谓“由血分而传入气分”，实即由里达表，因此，瘟疫所见的表证，“皆里证郁结，浮越在外也”。据此推导出“虽有表证实无表邪，断无正发汗之理”的结论。振聋发聩，石破天惊！于此可见，瘟疫一见表证即予解表，特别是妄用辛温解表之非。杨氏确立的升降散（蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜），升清泄浊，清化疫毒，示后人治疫之法门。

如果说天地间“疵疠旱潦之毒气”，不过是“天地之厉气”说之深化，其实并未脱其范围的话，清代医家李炳的“地气”说则更为引人注目。李氏谓：“疫为地所蕴郁之气，其中人也，亦发热恶寒，头疼身痛，其邪自口鼻而入，肺胃所司也。六气为天气，天气轻清，但中皮毛，不入口鼻。瘟疫为地气，地气重浊，但入口鼻不入皮毛。”考瘟疫关乎“地气”，清初医家张璐已作阐发，谓“其常疫之气，皆是湿土之邪郁发，治宜表里分解”（《张氏医通·伤寒》[1]），并提出“时气郁蒸”（《千金方衍义》[2]）的概念。是以林珮琴谓：“时疫症张景岳既失之温补，吴又可又但主急下，《张氏医通》揭明地气郁蒸一义最宜参究”（《类证治裁·凡例》[3]）。“地气蕴郁”与“地气郁蒸”仅一字之差，证之瘟疫于高寒地带、严冬季节依然流行，“蕴郁”终较“郁蒸”可取。李氏还将邪从口、从鼻而入作了分辨：邪从口入，先发于胃，胃受其浊，失其清通下行之职；邪从鼻入，肺尤易受之，致浊邪壅闭，气化不行。而在治疗上，强调以轻清、芳香之气，开肺醒胃，以化浊邪而复清阳，并制清气饮以作示范，可谓理、法、方、药一以贯之。

读书切勿死于句下，疫邪从口鼻而入，六气从皮毛而入，均应活看，不宜执着。笔者认为，疫邪也罢，温热之邪也罢，乃至风寒之邪，均可从口鼻而入，关键是发病与否，其症状各异、病变轻重有别而已。不然，叶天士《温热论》开篇即言“温邪上受，首先犯肺”，既曰上受，不从口鼻，是何途径？故不言自明，只是疫邪相较于风寒之邪，一则多从口鼻而入，一则多从皮毛而入，岂有它哉！

致疫之因的三段说略述如上，观其流变，不乏启迪，然而认识没有穷期，不断探索，才会有新的发现。

2 解表法的递进

瘟疫邪从口鼻而入，伏匿于里，并无表邪，似无需解表，但表里相通，病邪的传变无所不至，故也不能废解表法。关于明、清两代温病学家的解表观与创见，姑以吴又可的“邪热浮越于经”说、戴天章的“邪热着落在肌表”说以及李炳的“营卫错乱”说为纲，试作解析如下。

疫证感久而发，颇类今日所称的潜伏期，与伤寒感而即发不同。吴又可认为，瘟疫初起憎寒壮热，嗣后但热不寒，皆里热外发之故。“其热淫之气，浮越于某经，即能显某经之证，如浮越于太阳，则有头项痛，腰痛如折；如浮越于阳明，则有目痛、眉棱骨痛、鼻干；如浮越于少阳，则有胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦”。其达原饮（槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草）依次或加羌活、或加葛根、或加柴胡以解表。达原饮为瘟疫初起，邪伏募原而设。其适应证若验之于舌象，为“舌上白苔如积粉”，一派秽浊郁遏之象，是以要用辛香开达、辟秽化浊、兼清伏热之品，所加诸药，疏通表气，使怫郁在里的邪热易化，且用量甚小（一钱），决不强责其汗，不过散热而已。“邪热浮越于经”之说，有助于解释瘟疫表证的由来，但从太阳、阳明、少阳经加以辨证，仍未脱出伤寒“传经”的框框，对瘟疫表证的认识尚隔一层。俟后杨栗山称瘟疫表证，“皆里证郁结，浮越在外也”。只谈在外，不谈在某经，因为“此邪原不在经，汗之徒损经气，转见狂躁”。并云：“伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一著最为紧要关隘。”惟“里热一清，表气自透，不待发散自能汗解者”。论说痛快淋漓，是能识瘟疫表证之真谛者。

清代医家戴天章是力主瘟疫可用汗法者。戴氏从“疫邪传变出表”立论，谓：“邪热必有着落，方着落在肌表时非汗则邪无出路，故汗法乃时疫之一法也。”（《广瘟疫论》）不是“浮越”而是“着落”，涵义显然有别。浮越者，仍以怫热郁里为重心；着落者，疫邪传变出表，法当因势利导达邪外出，汗中自有解毒之意。是知瘟疫既不可强责其汗，亦有不得不汗者。但时疫发汗与风寒外感不同，戴氏谓“风寒汗不厌早，时疫汗不厌迟”，必待疫邪传变出表时方可解表；“风寒发表，治表不犯里；时疫发汗，治表必通里”。盖时疫虽已由里出表，但里证未彻，故治表不忘通里，解表清里者尤多。更可贵的是，戴氏示人瘟疫发汗的大法——“总之疫邪发汗，不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”。盖不通其郁闭则不能开发腠理，不和其阴阳则不能化气作汗。“通其郁闭，和其阴阳”，堪作汗法的八字真言视之，具有普遍的指导意义，深可宝之！戴氏进而略示其例：“郁闭在表，辛凉辛寒以通之；郁闭在里，苦寒攻利以通之；阳亢者，饮水济其阴；阴竭者，滋润以和其燥；气滞者开导；血凝者消瘀；必察其表里无一毫阻滞，乃汗法之万全。”质言之，汗法有常有变，辛凉、辛寒是汗法之常；通里发汗、红炉泼水、滋阴发汗乃汗法之变。至于疏通气滞、化瘀通窍诸法，无不可因证灵活运用，学者举一反三可也。总之，郁闭通则邪自解，阴阳和而汗自出。常须识此，勿令误也。

李炳对疫邪恶寒发热、头疼身痛等表证的看法，全从邪自口鼻而入，上中二焦被壅遏着眼。盖肺主卫，心主营，“今膈上被壅，则营卫错乱，安得不恶寒发热”，且胃气壅遏则头痛，周身经气皆遏故身痛，此即李氏的“营卫错乱”论。其实无论邪热浮越、邪热着落，若不伤及营卫，何来寒热身痛，是知言营卫者，探其本也。须知热病的发热，无不关乎营卫，或卫实、或卫虚、或伤营、或营卫不和等等，前人论述备矣。惟独“营卫错乱”当是李氏的创见，足见疫邪伤人之甚。李氏还将表证作了下列的鉴别诊断：“六气之寒热，由邪自外干，故恶寒特甚，疫则邪自内壅，故恶寒不甚，或一日半日便止，后只发热不恶寒，其热初在肌肉，由内渐及于表，里闭则表通，虽灼热而有汗。”又谓：“六气之头疼身痛，由邪搏击于经，疫则邪壅于内，以致经气阻遏，虽疼不甚疼也，不甚疼者，无邪以搏击也。”外邪之搏击与里气之壅遏，是识证的紧切之处，学者切勿草草读过。古人无今天的检测手段，没有识别疫证的客观指标，但目光犀利，观察细微，令人叹服！

李氏还认为：“肺主气，肺气壅闭则一身之气皆闭。”譬如肺气被遏，可致“阳无出路”，亦即阳郁不伸，可见脉弦数、口苦、喜呕等症状。“由少阳被遏，非邪传少阳也”，这确实是有见地之言，实际上是对吴又可“邪热浮越于经”说提出质疑。即便“邪伏募原”亦不无可议。因为“邪从口入，胃经是其所舍”，不过“肺胃之气受壅，熏蒸隔膜而已”，治宜“芳香透膜”，“如青荷叶、醒头草之类，俱可择用。推之上等芽茶，如阳羡龙井、银针松萝，其气清芬，皆可透膜逐邪”。轻可去实，极尽芳化、清化之能事。由于瘟疫在不同的历史时期、不同的区域，病邪有其特异性，故不可轻易否定某位医家的经验与创见，但是，批判精神永远是学术发展的强大动力。

从有表证当解表，到推究表证的由来，探究发病的机理，摒弃解表为先的成见，观乎疫邪郁闭之所在，以及营卫逆乱的程度，因证制方，往往不发汗而汗自出，不解表而表自解，从中可窥学术的演变以及进步的轨迹。诸家之说，择善而从，学者会而通之，其庶几矣！

3 下法的突破与变通

在瘟疫证治过程中，下法的应用出现突破，这是明、清两代温病学家作出的贡献。其中以吴又可“承气本为逐邪，而非专为结粪设也”，以及戴天章、杨栗山的时疫“下不厌早”说最具代表性。而李炳对大黄的种种用法，取其气不取其味以开气闭、化疫气，匠心独运，义蕴宏深。

疫邪何时当下？吴又可主张“但见舌心黄，腹痞满，便予达原饮加大黄下之”，以“开门祛贼”，不必待阳明燥实方可下，可见下不宜迟。因为此时人之元气未漓，正可及早“拔去病根”，在吴氏看来，“邪为本，热为标，结粪又其标也”，故运用下法非专为下结粪，而是下邪热、祛邪毒，这在认识上是一个飞跃。吴氏对何时当下，何时尚未可下，何时当急下，以及应下、失下，元神将脱，治宜补泻兼施等等，均作了详尽的论述，可资研索。戴天章发挥了吴氏之说，将伤寒与瘟疫运用下法作了比较：一则下不厌迟，下其燥结；一则下不厌早，下其疫热。此外，伤寒有先表后里的陈规，兼夹表邪不宜下，恐邪内陷；上焦有邪不宜下，恐逆其病势。然而戴氏认为，“时疫不论表邪罢与不罢，但兼里证即下”，“时疫上焦有邪亦可下”。并郑重告诫：“若必待结在中、下二焦，则有下之不通而死者。”以错失其机之故。戴氏还积累了这样的经验：“伤寒一下即已，仲景承气诸方多不过三剂，时疫用下药至少三剂，多则有一、二十剂者。”盖邪伏已深，一时邪热尚未清彻，不得不再下。此非有真切的体验不能道也。杨栗山亦主张温病“下不厌早”，说“酌度病情上下，轻重缓急下之，以撤其邪毒，无不获效”。但从其治疗瘟疫的主方升降散来看，方中大黄与蝉蜕、僵蚕、姜黄相伍，上下分消，升降相因，虽寓有下法，实是清化疫毒之剂，因而应用面更为广泛。

下法的突破源于医家经验的积累，另一个要素是大黄治疫获得成功的启示。《本经》《别录》均无大黄治疫的记载，用屠苏酒（大黄、白术、桂心、桔梗、蜀椒、乌头、菝葜，一方有防风）辟疫不晚于晋代，方中即用大黄。嗣后，古人用其治疗时行热病的方剂甚多，言其治疫有奇效尚不多见。据《元史·耶律楚材别传》记载：“材从太祖下灵武，诸将争取子女金帛，材独取遗书及大黄，既而士卒病疫，惟得大黄辄愈。”战乱之后往往多疫，此诚大黄治疫之珍贵史料。李炳“谓大黄治疫，本于耶律楚材，又可窃之”（《名医李君墓志铭》）。虽不无微词，但从一个侧面证明吴又可赏用大黄治疫是受其影响。

大黄味苦性寒，其气清香，锦文大黄不仅色泽佳美，尤清香扑鼻。功善泻下通便、解毒辟秽，不仅能下肠间燥屎，祛胃肠有形积滞，还能下无形毒火。大黄为血分药，但清香解气郁、辟秽恶，还能利窍。临证或取其气，或取其味，或气、味兼取，各得其宜。

大黄只取其气，不取其味，清泄无形之邪热，而又不伤中气。此法源于仲景，而李炳推之极致。观《伤寒论》治“心下痞，其脉关上浮者”，予大黄黄连泻心汤，即取大黄、黄连二味，以麻沸汤（沸水）渍之，须臾绞去渣温服，示人用气之法。惜乎后人有未能参透其要旨者，如清代医家张璐谓“用沸汤渍绞者，取寒药不经火而力峻也”（《伤寒缵论》），实千虑一失。杨栗山知此解不妥，曰：“阳药用气，阴药用味，大黄味厚，属阴中之阴，水渍生用，为心下痞，恐味厚伤中气也，煎熟无力之说，《缵论》错语，一唱百和之失，谁其辨之。”知纠张璐之失，但未能洞明大黄用气之奥旨，此说可谓得失参半。气为阳，味为阴，“生物者气也，成之者味也”（寇宗奭语），孰谓味厚者不能用气耶！

李炳以疫证的“肺气壅闭”为证候演变的关键，因为“肺气壅闭则一身之气皆闭”。肺合大肠，肺气闭则大肠之气闭，“大肠气闭胃气从何而下”，而大黄所以为治疫之良药，“曰通是也”。尝见有方中加用大黄后，胃气顺降，“往往大便通后，汗出而愈”，以胃气先降后升，“升斯化汗，汗生于谷也”。“但用大黄须要审人之虚实，此症属气闭，取气以通气，每有奇验”。李氏之大黄取气，有蒸露、温汤泡、沸汤泡、略煎诸法，各尽其妙。蒸露是用“大黄七八两，先以水润透，用小甑蒸之，取露，每用露水半茶杯，或半小碗，对入饮（‘饮’指‘清气饮’，方见后）内，大便通而胃气顺，其病涣然而释”。李氏认为，此法“与虚弱之人，最为稳当”，直接在大黄的用法上下功夫，不必拘泥于益气通下、育阴通下之法矣。汤泡之法，“用大黄二三钱，沸汤略泡，去渣，俟药（清气饮）煎成兑服”。汤泡之法也有轻重之别，谓“温汤泡气多而味少，沸汤泡则气味兼有也”。并叮嘱“在临时酌人之虚实用之”，庶几吻合病机。药物的气与味虽离实合，温汤、沸汤浸泡大黄，气多味少，气味兼有之说确切无疑。李氏还将大黄的煎法分为同煎、略煎两种：略煎，“取其气也”；至于血分病，则宜与诸药同煎，殆取其入阴分以化瘀热。上列大黄的种种用法，精细入微。于今观之，即便蒸露一时不易得，汤泡之法，特别是体弱不胜攻下者，取温汤浸泡大黄，以开气闭而化疫气，简便易行，值得效法。

大黄之应用，毕竟以降胃清肠为主，若邪结上焦为盛者，通过开上以通便排毒，可视为下法变通之策。疫邪痰热结胸，《广瘟疫论》重用贝母下之。谓：“贝母本非下药，用至两许即解。”此诚经验之谈。《重订广温热论》称此法为“肺肠合治”，并谓：“川贝母八钱至一两，解结降气，投无不效。”[4]上焦痰热去则气化行，大便自通，为法之巧者。该书还载有用“枇杷叶饮子加瓜蒌皮以畅肺宽胸”，尤觉轻灵可喜。枇杷叶饮子（枇杷叶、白茅根）载于《外台秘要》，《古今录验》“疗温病有热，饮水暴冷啘”，啘即哕，乃呃逆之候。嗣后《松峰说疫》亦用此方治疗瘟疫饮水多而致呃逆者。枇杷叶不仅有宣肺下气、化痰和中之功，还能辟不正之气，为治疫良药；白茅根长于清肺退热。寻常之品，功用未可轻忽。《重订广温热论》再广其用，取枇杷叶二两（去皮净剪去大筋），鲜茅根一两，瓜蒌皮三钱，以宣肺和中，宽胸化痰，兼润肠通便，用意甚佳。此外，对瘟疫“里实宜下，人虚证实，非硝黄所宜”者，蒋宝素《医略十三篇》有蒌贝二陈汤一方，平实可取。药用：全瓜蒌四钱，大贝母二钱，赤茯苓三钱，生甘草五分，制半夏一钱半，陈橘皮、麸炒枳实各一钱，活水芦根二两。或加淡竹茹一钱半，或加大荸荠六个，或加陈海蜇头二两，或加滚痰丸三钱。以清肺和中，涤痰润下。总之，下法不乏变通之策，以上略示其例而已。

要之，从下燥屎到下邪热，从下不厌迟到下不厌早，从方剂组成的变化到参究大黄用气之道，乃至各种变通之策，明清诸家立说精彩纷呈。须知应用下法，清热通便尚在其次，关键是祛疫毒、化疫气，而下有形之燥屎与无形之邪热毕竟有所区别。明乎以气制气之道、疫证下法的应用，扼其要矣。

4 清化法的确立

清代医家李炳基于“疫为地气”“疫为阴浊”的体悟，又因邪从口鼻而入，直犯肺胃，郁阻于内，直指“疫为气遏于内”，这就击中了病证的要害。肺主一身之气，于是制清气饮一方斡旋气机，取药物之轻清、芳香之气以化疫气，无苦寒伤阳之弊，亦无燥烈伤阴之嫌，确有举重若轻之妙，笔者将这一治法称之为清化法。

李氏从实践中体会到，“行疫之年，未必人人皆疫”，惟正虚则邪入。且疫邪之伤人，因人禀赋之差异，有寒化、热化之分。“乾隆二十二年，岁在丁丑，江苏大疫，沿门阖户，热症固多，寒症亦有。大抵寒热两途，总由其人禀赋。素禀阳虚，纵染疫邪，亦多从寒化；素禀阳旺，再经邪郁，其热愈胜”。可见疫邪为患不可一例视之，此一客观的认识于今亦有借鉴意义。近人陆晋笙对外邪伤人的传变规律亦有类似的见解，谓：“盖外邪伤人，即因人体气何虚，乘虚而入；复因人体气何偏，乘偏而变。此天气、地气皆能变动人身之气，而人身之气，有偏也能变化所感之气，此亦我中医气化之说也。”（《景景室医稿杂存》）一则外邪变动人身之气，一则人体气之偏变动所感之气，其论精辟，衡之于疫证亦然，李、陆二氏之说可以互发。

李氏采用清化法治疫证，源于其对《内经》“上焦如雾”的深切体验，以及吴又可《温疫论》以来治疗疫证正反两个方面的经验总结。譬如李氏谓：“余幼年见舌白如腐之湿，疑从寒化，用温燥药治之不效，不得其解，后思经言，上焦如雾，始悟雾气不开，即为雨而从水化也。”可见辨舌若不解析病理，终不过是皮相之谈。疫邪入侵，上焦壅遏，雾气弥漫，不仅胃气不和，大便不通，还可致小便不利。李氏谓：“疫症小便不利颇有之，由气闭于上，失其清肃下行之道，开其肺气小便立通，若利水则大谬。”不究病源，不明气化，过用分利，妄言祛湿，读此该猛醒矣！联想到杨栗山有蝉蜕可治“小便不通之病”之说，觉得别有一番悟境。杨氏以为蝉蜕“乃清虚之品，处极高之位，与肺相似”，若肺气壅闭，则膀胱气化不行，用其开上即可启下也。李氏还认识到疫证治疗保护阳气的重要性，云：“吴又可《瘟疫论》发明疫从口鼻而入，诚千古不易之理，但其立论著方，不无可议。如达原饮槟榔、厚朴、草果，皆破气峻烈之品……今甫受邪，未必化热如此之速，方中便用黄芩、知母，无热可清，必致伤其阳气。”进而指出：“阳气一伤，不但变症蜂起，且恐内陷，根于是矣。”保护阳气，实寓保护心肾功能在内，此种认识十分可贵。并认为使用达原饮，“必审其人形气充盛，声音雄壮，症见烦渴，脉息实大有力”者，“若一概用之，鲜有不误者”。又谓：“乾隆二十二年，暨五十一年，皆大疫，余日治多人，其用黄芩、大黄者，不过百人中之四五耳。”其慎用苦寒、慎用攻下，备见精审。

李氏所制清气饮，“轻清以开肺舒气，芳香以醒胃辟邪……祛浊邪而复清阳”，为治疗瘟疫的主方。组成如下：“杏霜（二三钱）、桔梗（一二钱）、蝉蜕（去头足，二三钱）、银花（二三钱）、广藿香（二三钱）、苏叶（一钱，或一钱五分）、神曲（二三钱）、谷芽（三四钱）、广皮（五七分）、半夏（一钱）、赤茯苓（二三钱）。水二小碗，煎一碗温服，如未觉，更进一服，觉气通舒畅，是其验也，重者日三服。”随证加减如下：“疫症初起二三日，宜用此方。四五日郁深则热，如有烦躁、面红等热象，本方去苏叶，易冬桑叶二三钱、丹皮一钱或一钱五分；口燥渴去广皮、半夏，加瓜蒌根一二钱，或芦根五七钱；烦热、口苦咽干，加黄芩一钱或一钱五分；小便不利，加白通草四五分，或飞滑石二三钱；腹胀大便闭，喜冷恶热，加大黄三五钱或七八钱。以上诸凉药，须慎之又慎，一剂不应，便当揣摩不应之故，恐似是而非也。如寸口脉微弱，为里阳不充，于本方加玉竹五七钱，盖玉竹甘缓而不滞也。”

方中杏仁、桔梗宣畅肺气，以启上焦；蝉蜕轻清升浮，能升阳解毒、疏风泄热。李氏认为：“上焦如雾，一经郁遏，则雾气弥漫，用蝉蜕者，取清风生雾气潜消之义。”金银花、藿香、苏叶其性寒温不一，并用性近中和；其味芳香则一，取其辟胸中不正之气。谷芽、神曲和中化浊，且“谷芽乃稻浸罯而成，神曲乃面蒸罯而成，凡蒸罯之物，能舒郁遏，同气相求也”。余如广皮辛香通阳，半夏滑利下气，赤苓利水，则为通利三焦而设。“三焦通畅，何气不清，故曰清气饮”。要之，“疫为阴浊”，故药不取重浊之味，而取轻清芳香之气，意在以阳攻阴，以清化浊，即便煎药，亦以“二小碗水，煎一碗，略煎便成，取清芬未散耳”，总在用气制气上作考量。“疫为气遏于内”，气郁则生热，郁甚则热甚，郁极则气闭，方中宣肺是解肺郁，疏风是解气郁，和中化浊是解中焦之郁。郁解则热易透，即便烦热、口苦、咽干，黄芩用量亦甚轻，即是之故。肺郁解则气化及于州都，纵然小便不利，仅用小量白通草，作导引而已。或加滑石，是取其清三焦之热，兼有渗泄之功。凡加大黄，当循李氏蒸露、汤泡、略煎诸法，因证用之。李氏谓，有服清气饮三五剂不愈，证见“胸满胁胀，不恶寒，反恶热”，或验之于舌，“舌根渐黄至中央者”乃邪壅于胃也，清气饮加大黄，往往“大便通后，汗出而愈”，以“胃气得于下行，阳气自得上升，自然汗解”。升清固意在“复清阳”，降浊亦意在“复清阳”，李氏之心法于兹可见。至于“脉微弱，为里阳不充”，实系心力不健，玉竹甘平柔润，还能通脉，可代参、芪之用，无助热之弊。

稍晚于李炳的王孟英对温热病的治疗亦以擅用轻清化气法著称。谓：“上焦温病，治必轻清，此一定不易之法。”称此乃“（叶）天士独到的心法”。并谓“所谓清气者，但展气化以轻清，如栀、芩、蒌、苇是也”（《温热经纬》）。陆晋笙对此称道不置：“孟英一生本领，专于肺经转运气机，医案具在，学者最宜留意。”其说甚是。不过，由于疫证与温热病病源不同，同为宣展上焦气化，李炳的清化法可清上兼顾化浊和中，乃至畅利三焦，着眼点不同，选药各别，两相比较，其间的差异，宜细心参悟。

在近代，肺鼠疫流行期间（1918 年），清化法的应用有了新的进展。当代已故名医冉雪峰独具只眼，认为此证属阴燥，“阴燥体阴用阳，纯是一派热象，即兼外感，不可用辛温发表，且热虽甚，也不可用苦寒荡涤。盖肺位最高，苦寒迳走中下，不能中病。更深一层，则苦寒滞脾伤胃，土不生金，是自绝肺之化源”。苦寒不宜，燥烈当戒，渗利竭阴，若生地、玄参虽能润燥，亦嫌其“重浊滋腻，未能灵空斡旋”。“必也清芳润透，不温不烈，不苦不燥，不粘不滞，其庶几乎”。于是制“太素清燥救肺汤”一方以应之。药用：“冬桑叶三钱，杭菊花二钱，薄荷叶一钱，瓜蒌皮三钱，叭哒杏三钱，鲜石斛三钱，鲜芦根六钱，生甘草一钱，真柿霜三钱，津梨汁二茶匙。上十味，除柿霜梨汁，以水三杯微煮，以香出为度，去滓，入柿霜梨汁，温服。身热，或入暮发热，本方薄荷再加一钱，或加麻绒八分六分，取微似汗，得汗去麻绒。”（《冉氏温病鼠疫合篇》）此方收效甚捷，疗效历历可稽。如此重症，用如此轻灵妙方，非学验俱丰者不办。王孟英曾谓：“用药有极轻清、极平淡者，取效更捷。”（《温热经纬》）堪作此方的注脚。总之，此方冶轻宣、轻透、清化、清润为一炉，为治瘟疫再谱新篇。

5 小结

明清以来的温病学家，对瘟疫的认知各有发挥，观点不尽相同，相同者固不必论，相异之处尤可给人启发，这是笔者进行比较研究的初衷。李炳并非名声显赫的医家，然不乏卓见，特别是清化法的应用，炉火纯青，值得借鉴，故以其为主线加以论述。集中到一点，清化法源于古人对气的认识，气生万物，但气有清、浊之分，疫邪为阴浊之气，故当宣清化浊，以清气制浊气。大道至简，但闪烁着智慧的光芒。目前流行的新型冠状病毒肺炎属于瘟疫的范畴，古人对疫邪的认识，无论称之为“天地之厉气”“疵疠旱潦之毒气”或蕴郁之“地气”，总是一种疫气，非六淫可比。现代科学昌明，能确知病毒的形态，认知今非昔比，然而“援古以证今”（《文心雕龙》），疫气与病毒未尝不可互通，清化疫气实寓清除病毒之意。倘时至今日，对疫证还在寒、湿、热等病因上兜圈子，识见反不如前，就不能融汇古今了。病毒的变异虽不可捉摸，但导致人体脏腑功能失调则有证可辨，掌握了证治规律就能激发自身的抗病能力，将病毒消弭于无形。

浅陋之见，未知当否，聊供研索。