《临证指南医案》五苓散应用探析

欧燕菊 鲁玉辉

五苓散出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第71 条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”原方主治由表证未解、阳气被遏、膀胱气化不利、脾不输精所致之太阳蓄水证。五苓散在《临证指南医案》（以下简称“《临证》”）的运用相对广泛，该方加减变通，或合用其它方剂，可治疗多种水湿蕴结的病证。现依据《临证》，采取数据挖掘方法，基于五苓散医案将其涉及的篇目和症状进行归纳整理，随后录入Excel，运用相关统计学分析，探析《临证》中五苓散的运用规律。

1 五苓散医案涉及的篇目与症状

1.1 涉及的篇目《临证》中五苓散累计使用16 次案次，重点运用于肿胀、泄泻、淋浊等篇目中，主治脾胃、肝肾系疾病，成人幼儿皆有实践。见表1。

表1 五苓散医案涉及的篇目及频率

1.2 涉及的症状《临证》中五苓散医案的主要症状为腹胀、跗肿、小便不利、泄泻等。其中，腹胀别名包括腹膨、胀满；小便不利别名包括小溲不利、溲溺不通；泄泻别名包括洞泻、水泻、便泻。见表2。

表2 五苓散医案涉及的症状及次数

由表格可见，叶天士（以下简称“叶氏”）认为五苓散证的基本病机为气化失司，水饮内停；其病位不仅仅在膀胱，还涉及上、中、下三焦。当病位在上焦，水聚成痰，肺失肃降，则会出现咳嗽。当病位在中焦，饮停于胃，胃气上逆，可见呕吐痰涎；湿邪困脾，健运失职，清阳不升，则会出现头痛。当病位在下焦，水湿下注大肠则会引起泄泻；外溢肌肤，则会出现水肿；膀胱气化不利，可导致小便不利。与《伤寒论》不同的是，叶氏重点考虑五苓散证病机为水湿停蓄，而对口渴、消渴、烦渴等津液不布的表现没有过多记载。

2 五苓散医案的部分解读

由于五苓散证涉及的病证相对广泛，无法于此全然探析，故本文梳理了《临证》运用五苓散治疗肿胀、泄泻、水逆、便闭、下痢的部分医案，以助了解叶氏以五苓散证治的学术思想。

2.1 温阳化气治肿胀《临证指南医案·肿胀》中关于五苓散的案例共4 个，其中，姚案记载：“据说情怀不适，因嗔怒，痰嗽有血，视中年形瘁肉消，渐渐腹胀跗肿，下午渐甚，阳气日夺，早服肾气丸三钱，昼服五苓散。”可见，叶氏运用五苓散治疗阳虚肿胀。虚损所致之肿胀病因虽多，但主要由七情内伤，加之饮食劳倦，并六淫所干为外因，共同所致。而《素问·生气通天论》[3]曰：“天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也……故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”阳气在生命的各个环节中起主导作用。从该案中了解，当白天阳气应足而不足时，叶氏选择早上服用肾气丸温补肾阳，从而化气利水，夜间服用五苓散助膀胱气化、通利小便。膀胱与肾互为表里，同位于下焦。《景岳全书·肿胀》[4]云:“凡水种等症……其本在肾……肾虚则水无所主而妄行。”故温补肾阳后，加用五苓散促进膀胱得以气化，令生化有常，开阖得利，水液无处停。

2.2 利湿化气疗泄泻《临证指南医案·泄泻》中记载五苓散案例共2个，其中，较有探索价值的为程案，言：“诊脉肝部独大，脾胃缓弱，平昔纳谷甚少，而精神颇好，其先天充旺不待言矣，目今水泻，少腹满胀，少腹为厥阴肝位，由阴阳不分，浊踞于下，致肝失疏泄，当以五苓散导水利湿，仿古急开支河之法。”其中，“诊脉肝部独大、脾胃缓弱”提示肝强脾弱。诊脉察“独”之说，首见于《素问·三部九侯论》：“察九候独小者病，独大者病……”病人精神颇好，暗示先天肾气充沛；当水湿停聚于脾胃，脾失健运，胃气不开，表现为纳谷甚少。叶氏谓“少腹为厥阴肝位”，乃因足厥阴肝经绕阴器，上达小腹。若水湿下注，气机受损，肝失疏泄则见少腹满胀；若小肠泌别清浊功能失常，大肠传导失司，则出现泄泻。诚如张景岳[1]云：“治泄不利小便非其治也。”虽有脾阳虚、肝气郁，但此医案之泄泻的关键病机为浊阴下注于膀胱，下焦气化失司，故治疗的重点不在脾胃，更不可逆流挽舟。叶氏仿古人急开支河的思想，运用五苓散导水利湿开支河，小便利则大便实；当湿去气通，肝气调畅，少腹满胀自解。叶氏在《临证指南医案·肿胀》某案中亦言，若少腹单胀，前期专治脾阳不可改善症状，服用五苓散加椒目后助太阳开，膀胱气化得利，二便通畅乃腹胀减轻，显是太阳腑不通、浊阴内停所致。叶氏于此案后补充，若因湿浊凝滞膀胱导致出现一系列水湿聚结之表现，如腹部胀满、下肢浮肿、小便短涩、大便溏泄等，皆当开太阳为主，仍采用五苓散加椒目治疗。椒目入脾、膀胱经，《唐本草》[2]言：“椒目主水，腹胀满，利小便。”

2.3 散寒行水降气逆《临证指南医案·寒》中杨案云：“太阳脉行，由背抵腰，外来风寒，先伤阳经，云雾自下及上，经气逆而病发，致呕痰涎头痛，小溲数行病解，膀胱气通，斯逆者转顺矣，当通太阳之里，用五苓散，倘外感病发再议。”由此推测，五苓散可用于治疗寒客太阳膀胱经之气逆。五苓散中桂枝辛温通阳，既能发汗解肌，亦能助阳化气，以行水湿痰饮之邪，《本草疏证》[3]谓桂枝：“用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”方中泽泻、茯苓、猪苓甘淡渗泄，导水下行，通利小便，配合桂枝可起到降冲逆的作用。此外，白术、茯苓健脾利湿。寒客太阳经，致水气上逆，饮留于胃可见呕吐痰涎；饮停经络，壅遏经气，或水邪上犯清空，阻遏清阳，可致头痛。叶氏选用开太阳以降水饮的方法，通过五苓散外散表寒、内利水下行，从而气机通调，故呕吐痰涎及头痛自消也。

2.4 和胃行水通便闭《临证指南医案·便闭》言：“胃腑邪热化燥便坚，太阳热邪传入膀胱之腑癃秘……承气五苓等方酌而用之。”为治二便俱闭，叶氏将承气汤和五苓散联用。当邪热入里日久，致阳明燥实腹满，病位在胃脘，出现“胃家实”之大便不下实证，叶氏从“胃腑以通为补”角度出发，遵循“下闭者，泻而通之”之通法，选用承气汤泻热和胃以通便。若太阳经邪不解，循经内传太阳之腑，邪入膀胱水分，与水相结，水气不化，令膀胱腑气不通，水失疏泄，可见小便不利症状，是而叶氏结合五苓散外解表邪，内通水腑，助膀胱气化，令水有出路。因而可知，若二便俱闭，当先通大便，而小溲自利矣，此其大略也。

2.5 利水清热治下痢《临证指南医案·痢》中某案曰：“湿温下痢，脱肛，五苓散加寒水石。”“当年久痢……今病起长夏，小水不通，必系夏热阻其宣化，久则气血凝着而为肠红，先与桂苓甘露饮，分消其湿。”通过分析可以看出，叶氏治疗湿热痢时，注重除湿，选用五苓散通阳化气利水，佐以寒水石、滑石清热，使火热得清而水湿随小便而泄。笔者认为，湿热或暑温疾病的治疗不可妄用大辛大温药物去温阳，避免以热助热，但可换一些微辛微温之品以通阳行水，亦可“淡以通阳”，即选用药味淡薄者利小便，或质重开下。叶氏认为，暑湿内袭必然导致气机不畅，故有“暑热伤气，湿着阻气”之说。从叶氏暑湿及湿温证治来看，通过利小便法清利湿热以致通达阳气尤其关键。痢疾多发于夏秋时令，常见暑湿交阻，湿热弥漫。而湿热黏腻浊滞，如油入面，难解难分，无形之热多以有形之湿为依附，结合“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[4]之思想，治其湿即为抓其要，利小便为治湿之基本大法。待湿邪得去，诸证便可随之而愈。

3 小结

叶氏运用五苓散所治的病证繁多，其病机主要为三焦气化不利，水饮内停，而对水津不布或兼外邪未解之病机的外在征象之描述存在一定的局限性。叶氏常结合时令，参合体质，注重脏腑间的整体协调，合用它方，随证加减，辨治五苓散证见解独到，或温肾阳助气化，或仿古人急开支河思想，或开太阳以降水饮等，巧妙地将水邪祛于体外。现临床已将五苓散广泛应用于消化、泌尿、心血管、神经、代谢等系统疾病[5]。本文对《临证》中五苓散医案进行探析，以期对当代临床运用五苓散提供一定的参考价值与指导。