夏治平针刺治疗癔症性瘫痪经验撷菁※

练剑锋 周建军 陈 安

癔症性瘫痪（hysteria）是指意识清晰的情况下一个或几个肢体全部或部分丧失运动能力，体格检查和辅助检查均不能发现有相应的器质性损害，是一种与器质性瘫痪有本质区别的功能性瘫痪[1]。本病依据其症状表现可分为偏瘫、单瘫和截瘫，无论属于哪种类型，体格检查、实验室及影像学检查均不能发现相关的病理变化，并且其神经系统表现也不符合神经解剖生理特点，症状可随注意力的转移而减轻，而又因暗示而加重。

夏治平（1932—2021年）乃第三～六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴，从事针灸治疗和研究六十余载，治学严谨，在癔症性瘫痪病的针灸治疗方面经验丰富，见解深刻，擅长以理气开郁为本，从而调和气血，通达四肢，临床疗效显著。笔者曾随诊左右，现将其经验归纳整理如下。

1 病因病机

癔症性瘫痪属于癔症的一种症状，本病从发病症状来看当属“痿证”的范畴，从病因病机来看又类似于“郁证”“脏躁”等病证。结合本病多有精神或疼痛刺激作为诱因[2]，故与《素问·痿论》中的“筋痿”颇为相似，文曰：“思想无穷，所愿不得……宗筋弛纵，发为筋痿。”《临证指南医案·痿》按语中提到：“盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用。”情志所伤，肝首当其冲，肝失疏泄，气机失常，则生百病[3-4]。气郁滞于内，推动无能，水液不得运化而停聚；气郁化火，炼液生痰，痰浊蒙蔽心窍则病生；气机运行不畅，血液运行无力，瘀血内生，营血不达四末而失用；同时情志剧烈变化和精神刺激亦会耗伤阴血，使得虚热内生，热扰心神，进而发病。气血循行于全身，若运行不畅，则局部皮肉筋骨失养，病症愈重。同时肝气乘脾，思虑伤及脾胃，脾胃生化无源，加之气血不达，则四肢失于濡养，瘫痪由生[5-6]。

因此，夏师认为“气郁”是本病之发病基础，即为“本”。患者日常生活中常表现为多愁善感、多思多虑，在精神、疼痛刺激等诱因下加重，进而出现瘫痪等临床表现，即为“标”，受暗示后症状可减轻或缓解，也可促使其发作或加重。癔症性瘫痪一般不伴器质性病变，神经系统检查多无异常，在诊断和鉴别诊断过程中需进行大量的辅助检查，这也增加了患者的精神和经济负担，在一定程度上不利于患者康复。故夏师强调，治病过程中切忌在患者面前过多地讨论诱因、反复检查和不良的暗示，应注意患者情绪变化，理气疏郁，以促恢复[7]。

2 选穴理论

夏师认为本病病机以气机郁滞为本，肢体失用为标，故在治法上提倡开郁醒脑，疏通经络。研究显示针刺可激发经气、疏通经络、调整阴阳，实现多靶点、多层次综合调节郁病症状，疗效显著且无不良反应[8]。开郁醒脑的选穴多用督脉、厥阴经、少阴经穴，如百会、人中、太冲和内关等，亦可配以涌泉穴。疏通经络的选穴，夏师则宗“治痿独取阳明”之法，除阳明经穴外，也常用太阳经、少阳经穴。

2.1 通调气机以开郁肝为“一身气化发生之始”“升降之枢”，太冲穴为足厥阴肝经之输穴，亦为肝经原穴，《灵枢·九针十二原》云：“十二原者主治五脏六腑之有疾也。”夏师常用太冲穴治疗内科诸症及生殖系统等疾病，尤其擅长独取太冲穴治疗情志病，往往有立竿见影之效[9]。肝藏血，气随血行，对全身经络脏腑有滋养作用；同时肝经“上出额，与督脉会于巅”，与脑相通。因此，古今论述皆认为太冲穴具有开郁醒脑之功，针刺太冲穴可达疏肝理气、调和气血、濡养经筋之效。

心藏神，主神志，情志致病往往伴随心主神志功能异常。心包络于心之外围，《灵枢·邪客》提到“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。手厥阴心包经与心、脑联系密切，故心包经的穴位常用于治疗情志相关病。内关穴为心包经之络穴、八脉交会穴，《针灸甲乙经》载“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之”，提到其具有清心开窍、调气豁痰之功效。相关研究[10]表明，神志病的发病多与额颞叶损伤、额叶功能减退有关，而刺激内关穴能在一定程度上促进额颞叶功能区的活动，从而有利于情志病的治疗。

肾主藏精，据《黄帝内经》所载，肾主骨、生髓，通于脑，其经络支脉从肺出络心，注胸中，故而肾与神志病密切相关。足少阴肾经起于足趾下，循行于下肢内侧后方，涌泉穴为足少阴肾经井穴，为经脉气血之源，并且与五脏关系密切，因此针刺涌泉穴可以疏利气机，醒脑开窍，振奋肾阳，同时可以治疗下肢疾患。涌泉穴周围痛觉神经分布丰富，针感强烈，不仅可治疗本经循行之处的各种病症，也是历代医家用于醒脑开窍的经验用穴，是癔症性瘫痪的主穴之一[11]。

2.2 从督取穴以醒脑督脉为阳脉之海，主一身之阳气，可濡养温煦全身筋脉，维持人体的正常活动，《难经·二十九难》言“督之为病，脊强而厥”“入属于脑”，脊髓和脑正是精神调节的中枢，因此针刺治疗脑病多从督脉论治。现代研究[12]发现，督脉的循行均在郁病相关的额叶及杏仁核区域的体表投影附近，针刺督脉可提高患者血清的五羟色胺及去甲肾上腺素，从而改善患者抑郁症状。因此治疗本病时，夏师强调选用督脉上的百会穴、人中穴以开郁醒脑。

百会穴位于巅顶，居于人体最上部，《三因极一病证方论》言“头者诸阳之会……百神所聚”，《会元针灸学》谓“百会者，五脏六腑奇经三阳百脉之所会”。百会是百脉之会，联系督脉、手足三阳经和足厥阴肝经，刺激百会穴可调动人体百脉之功能，补阳填阴，一穴通百脉，一窍通百窍。百会穴深处即为脑之所在，督脉与脑髓相通，因此百会穴是调节大脑功能的要穴，能醒脑开窍，通督调神。运用磁共振技术探究针刺百会疗效的中枢机制，结果发现针刺百会穴能通过激活下丘脑区、升高颞叶区信号和改变额叶区信号来调节情绪，并且发挥抗抑郁样作用[13]。

人中穴是临床急症的常用急救穴，位于鼻唇沟中，直接入络脑，从而起到醒神调神之效。有研究[14]发现，人中穴也可以直接调节脑的功能，其途径最短，疗效最快。另有研究[15]表明，通过刺激人中穴能够刺激三叉神经和面神经，从而作用于脑干，改善呼吸节律、升高血压等，以发挥醒脑开窍之用。

2.3 “治痿独取阳明”以通络癔症性瘫痪的临床表现是以肢体活动不利为主，由此当从“痿证”论治。多种原因均可导致痿证，但仍以阳明亏虚为根本。《素问·痿论》言“阳明者，五脏六腑之海”，阳明不足，脾胃生化乏源，日久则肌肉宗筋失于濡养，“阳明虚，则宗筋纵”故四肢痿软无力，发为痿证。因此，临证需取阳明经穴，如合谷穴、曲池穴、足三里穴等以培补气血、通调经络，加强气血濡润肢体的作用，从而通利关节、濡养筋脉，经脉得养，痿证则缓[16]。

《素问·痿论》云“五脏使人痿”，“治痿独取阳明”是治疗痿证的一大原则，但“独取阳明”绝非“仅取阳明”，还应结合五脏，《灵枢·根结》云：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”故夏师在治疗癔症性瘫痪时，除多用阳明经穴外，也常用太阳经、少阳经穴[17]，如后溪穴、委阳穴、外关穴、肩井穴等配合使用，疗效明显。

3 针刺选穴操作

针刺选穴：百会、人中；双侧太冲、合谷、环跳、委中、神门、心俞、脾俞、肝俞、足三里。操作手法：百会穴，常选用1.5寸毫针，刺入头皮与颅骨之间的结缔组织层，手法要求由徐到疾的捻转刺激，速度可达180转/min，若患者仍无明显得气感，则佐以提插的手法糅合使用，持续3～5 min，通常患者会有烘热感从头部针刺部位向周身脏腑四骸传导，效果极佳。人中穴，常选用1.5寸毫针，针刺方向为直指鼻中隔，刺入0.5～0.8寸，使用雀啄手法，速度可达150次/min，刺激强度通常以患者强烈的胀痛感、眼球湿润为度，每隔10 min 运针一次，可在癔病患者意识欠清时迅速发挥醒脑开窍的作用。太冲穴，常选用1.5寸毫针，以直刺进针，施重插轻提法，以有酸麻感向足趾放射为佳，可结合电针刺激以守气。合谷穴，常选用1.5寸毫针，直刺进针，针尖朝向后溪穴方向，捻转催气，平补平泻，以患者有较强酸胀感往上肢放射为佳，可结合电针刺激以守气。本穴配太冲穴为四关穴，乃经典配伍，可平肝疏肝，调气血，通经络，为治疗本病之基本处方。环跳穴，令患者以患侧肢体在上方，伸直健侧的下肢，屈曲患肢，取股骨大转子到骶管裂孔的中外三分之一处是穴，选取3寸毫针直刺进针，手法先缓为要，局部捻转施术部位通常会酸胀感剧烈，再予以提插刺激，针尖方向可扇形，或上向秩边，下向承扶，通常患者会迅速出现下肢触电样感觉，留针20 min，电针刺激守气，拔针时轻摇针柄急疾出，以泻之。委中穴，常选用取1.5 寸毫针，直刺进针，腘窝处酸胀感向下肢后侧放射，留针20 min，可电针守气，拔针时轻摇针柄，令穴开，宜迅速拔针以泻此穴。神门穴，常选用1 寸毫针斜刺进针，向阴郄穴方向，平补平泻，可宁心安神，调畅情志。足三里穴，常选用1.5 寸毫针，直刺进针，行捻转补法，得气后留针，电针刺激守气，此穴可健脾益气疏肝，用于巩固治疗。心俞、脾俞、肝俞此组穴位多用于疾病恢复期（第二个疗程），旨在健脾疏肝，养心安神，针刺时取1.5 寸毫针，针尖稍倾斜指向脊柱，行重插轻提补法操作。

以上穴位留针时间30 min，1 次/日，连续针刺5日，休息2日，1 w为1个疗程。第一个疗程，以上诸穴除心俞、脾俞、肝俞外均选取；第二个疗程，于第一个疗程基础上增加心俞、脾俞、肝俞。

《临证指南医案》中提到，“郁证全在病者能移情易性”，因此让患者对疾患树立正确的认知，增强战胜疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的情绪刺激，均有利于促进该病的缓解及治愈[18]。夏师在针刺过程中强调沟通与治疗相配合，转移患者注意力，以促进疾病恢复。

4 病案举隅

蒋某某，女，32岁，1991年11月6日初诊。主诉：右侧下肢瘫痪1周。患者1周前于争吵后出现右下肢无力，不能活动，至外院查头颅CT及MRI未见明显异常，考虑诊断为“癔症性瘫痪”，予口服西药治疗（具体不详），症状无改善。遂至上级医院完善颈部、腰椎脊髓MRI，亦未见异常表现。同时完善肌电图检查，结果未见运动电位，诊断仍考虑“癔症性瘫痪”，予对症补液及针灸等治疗（具体不详），疗效欠佳，为求进一步诊治至夏师门诊就诊。刻症：神志清，神情慌乱，语言流利且急促，表达欠清，呼吸平稳，右下肢活动不利，二便尚调，纳食欠佳，夜寐不安，舌质红，苔薄腻，脉弦细。既往否认“高血压”病史及外伤史。查体：神清，轮椅推入诊室，查体合作，瞳孔等大等圆，皱眉、闭眼对称，鼻唇沟正常，伸舌居中，颈软无抵抗，右下肢活动不利，呈松弛性瘫痪，肌力I级，肌张力正常，其余肢体活动正常，肌力肌张力无异常，四肢无肌肉萎缩。脊柱检查未见异常，颅神经及感觉系统正常，双侧跟膝腱反射活跃对称，病理反射未引出。西医诊断：癔症性瘫痪。中医诊断：痿证，辨证属肝郁气滞证。治法：疏肝解气。选穴：百会、人中；双侧太冲、合谷、环跳、委中、神门。针刺方法如上述。针刺治疗1次后，患者即觉右下肢膝关节可屈伸，可下床行走。1 周后患者复诊，已活动自如，再无发作。

按癔症性瘫痪属于功能性瘫痪，目前普遍认为心理因素为主要病因，因此在治疗中以心理治疗为主。中医学认为该病可由肝气不疏所致，该患者平素急躁易怒，多思多虑，致使肝气郁结，郁而化热伤阴，故见舌质红，脉弦细。肝气犯脾，脾胃运化失司，则见苔薄腻。现因争吵后发病，肝火上炎而郁闭清窍，心神失宁，故心失主宰，则统率不行而肢痿不用。因此，夏师亦主张从神志治疗，针刺以醒脑开窍、疏肝解郁为主要治法。选取百会穴以调神益智、开窍醒脑，缓解大脑抑制状态，太冲、合谷为四关穴，具有疏肝理气安神之效，神门以宽胸理气、宁心安神，配合人中穴可醒神开窍、调和阴阳，增强镇静安神之效，环跳穴为少阳胆经要穴，“少阳为枢”，少阳经为人体气机升降出入的枢纽，具有调节全身气机运动的作用[19]，且其为足少阳经与足太阳经的交会穴，与足太阳经腧穴委中相配伍不仅能疏导下肢经气，还可通利腰腿、疏通经络。用长针深刺环跳穴刺激坐骨神经干，使患者产生麻电感和放射感，坐骨神经的走向与足太阳膀胱经在下肢的循行大致相同，所以针刺环跳穴易循经感传，使气至病所，调理少阳、太阳之经气，疏通经脉中瘀阻之气血，从而使得肢体筋脉得以濡养[20]。同时重复环跳强刺激，也可起到暗示疗法的作用，医者在针刺前先向患者告知针刺环跳针感强烈并传导说明其神经通畅，并可达到疏通经络效果[21]。在针刺时使其出现上述反应，则可取得患者的信任和配合，达到事半功倍的疗效。上述诸穴合用可开窍醒神，通调机体内外，达到气至病所的功效。夏师言本病主要采用针刺调神思想，使得窍通神明，神有所主，则诸症自除[22]。