“十八反”配伍在经方合方辨治肺系疾病中的运用验案举隅※

●王 付

众所周知，《伤寒杂病论》《千金要方》等著作中均记载了运用中药“十八反”配伍治病之案例，并未提出中药“十八反”配伍禁忌之说。直至宋金时期，王怀隐的《太平圣惠方》以及张子和的《儒门事亲》等著作才出现了中药“十八反”配伍禁忌之说，然而这些医家又在临床中相悖而行，选用“十八反”进行配伍用药，这足以证明王怀隐、张子和等人提出的中药“十八反”配伍禁忌完全属于荒谬言论[1]。

临床疾病复杂多变，仅用一个经方治疗具有一定的局限性，对此只有选择经方合方才能更好地运用经方辨治临床各科常见病、多发病、疑难病，但难免会遇到“十八反”配伍的情况，当不囿于“十八反”配伍禁忌之说，大胆用之。笔者在临床中运用经方合方辨治疾病时常采用“十八反”配伍用药，非但未出现毒副作用，反而取得了较好的临床疗效[1-2]，于此试举数则肺系疑难疾病的辨治验案如下。

1 泽漆汤、附子半夏汤、甘草海藻汤、藜芦甘草汤与麻杏石甘汤合方辨治原发性支气管肺癌术后复发案

詹某，女，55 岁，河南人，2016年9月2日初诊。患者有多年慢性支气管炎病史，2 年前经检查诊断为原发性支气管肺癌，手术治疗后又复发。刻诊:咳嗽，气喘，动则尤甚，呼吸不畅，胸痛，消瘦，怕冷，手足不温，上肢麻木，倦怠乏力，口渴欲饮水，舌质红，苔黄腻夹白，脉沉弱。西医诊断:原发性支气管肺癌。中医诊断:肺积。辨为肺热夹痰，阳虚夹风证。治当清热化痰，益气温阳。给予泽漆汤、附子半夏汤、甘草海藻汤、藜芦甘草汤与麻杏石甘汤合方，药用:泽漆30g，生半夏24g，红参10g，黄芩10g，制附子10g，紫参15g，白前15g，桂枝10g，藜 芦1.5g，海 藻24g，麻 黄12g，杏仁10g，石膏24g，生姜15g，大枣12 枚，炙甘草10g。6 剂，以水1000～1200mL，浸泡30 分钟，大火烧开，小火煎煮50分钟，去滓取药液，每日分早中晚3 次服。2016年9月9日二诊:咳嗽减轻，仍动则气喘，以前方变红参为12g，6剂。2016年9月16日三诊:咳嗽进一步减轻，动则气喘好转，仍怕冷，以前方变制附子为12g，6 剂。2016 年9 月23 日四诊:咳嗽、动则气喘进一步减轻，仍上肢麻木，以前方变藜芦为2g，6 剂。2016 年9月30 日五诊:咳嗽基本消除，倦怠、乏力较前好转，仍有轻微胸痛，以前方加五灵脂10g，6 剂。2016年10 月7 日六诊:怕冷、手足不温基本消除，上肢麻木较前减轻，以前方变藜芦为3g，6剂。2016年10月14 日七诊:诸症较前又有好转，为了巩固疗效，又以前方治疗150余剂，经CT 复查提示:与原片比较，病灶减小。之后，继续以前方加减变化巩固治疗效果[3]。随访3年，病情稳定，一切尚好。

按根据咳嗽、口渴辨为肺热；再根据怕冷、手足不温辨为阳虚；因气喘动则尤甚辨为气虚；又因苔黄腻夹白辨为寒热夹痰；更因上肢麻木辨为风痰。以此辨为肺热夹痰，阳虚夹风证。方以泽漆汤清热益气，降逆化痰；以附子半夏汤温阳燥湿化痰；以藜芦甘草汤益气熄风化痰；以甘草海藻汤益气软坚散结；以麻杏石甘汤宣肺降逆。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

2 麻黄汤、麦门冬汤、附子半夏汤、甘草海藻汤与藜芦甘草汤合方辨治肺结节病案

李某，女，44 岁，河南人，2017年2 月3 日初诊。患者于5 年前因咳嗽日久不愈，经检查诊断为肺结节病，经中西医治疗（具体不详）但未能有效改善症状。刻诊:咳嗽，咯痰量少、黏稠色白，消瘦，怕冷，手足不温，盗汗，胸闷，胸痛，倦怠乏力，不思饮食，口渴欲饮水，舌红少苔，脉沉弱。西医诊断:肺结节病。中医诊断:咳嗽。辨为肺寒阴虚，气虚夹痰证。治当温肺益阴，益气化痰。给予麻黄汤、麦门冬汤、附子半夏汤、甘草海藻汤与藜芦甘草汤合方，药用:麻黄10g，桂枝6g，杏仁15g，麦冬170g，生半夏24g，红参10g，粳米10g，制附子10g，海藻24g，藜芦1.5g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮50 分钟，去滓取药液，每日分早中晚3次服。2017年2月10日二诊:咳嗽、胸闷减轻，仍胸痛，以前方加五灵脂10g，6 剂。2017 年2 月17 日三诊:咳嗽、胸闷进一步减轻，胸痛好转，仍不思饮食，以前方加陈皮30g，6 剂。2017年2 月24 日四诊:咳嗽、胸闷基本消除，仍痰稠，以前方变藜芦为2.5g，6 剂。2017 年3 月3 日五诊:怕冷、手足不温基本消除，仍有轻微倦怠乏力，以前方变红参为12g，6 剂。2017 年2 月10 日六诊:咯痰明显减少，饮食基本正常，以前方6剂继服。2017年2月17日七诊:诸症较前均有明显好转，又以前方治疗120 余剂，经CT 复查提示:肺结节基本消除。随访1 年，诸症未再复发。

按根据咳嗽、盗汗、舌红少苔辨为阴虚；再根据咳嗽、痰稠色白辨为寒痰；因消瘦、倦怠乏力辨为气虚；又因怕冷、脉沉弱辨为阳虚。以此辨为肺寒阴虚，气虚夹痰证。方以麻黄汤宣肺降逆；以麦门冬汤益阴降逆，益气化痰；以附子半夏汤温阳燥湿化痰；以藜芦甘草汤益气熄风化痰；以甘草海藻汤益气软坚散结。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

3 小青龙汤、小柴胡汤、附子半夏汤与藜芦甘草汤合方辨治间质性肺疾病案

谢某，女，56 岁，河南人，2017年8 月5 日初诊。患者于4 年前经检查诊断为间质性肺疾病，近2 年来症状加重。刻诊:咳嗽，气喘，形体消瘦，咯痰色白夹泡沫，怕冷，手足不温，胸痛，倦怠乏力，情绪低落，胸胁满闷，口干口苦，舌质淡红，苔黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断:间质性肺疾病。中医诊断:喘证。辨为肺寒夹痰，气郁夹虚证。治当温肺化痰，调气益气。给予小青龙汤、小柴胡汤、附子半夏汤与藜芦甘草汤合方，药用:麻黄10g，桂枝10g，细辛10g，白芍10g，生半夏12g，柴胡24g，红参10g，黄芩10g，制附子10g，五味子12g，干姜10g，藜芦1.5g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6 剂，以水1000～1200mL，浸泡30 分钟，大火烧开，小火煎煮50 分钟，去滓取药液，每日分早中晚3 次服。2017 年8 月12日二诊:咳嗽、气喘略有减轻，仍胸痛，以前方加五灵脂10g，6 剂。2017 年8 月19 日三诊:咳嗽、气喘进一步减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为12g，6 剂。2017 年8 月26日四诊:咳嗽、气喘进一步减轻，胸痛消除，以前方去五灵脂，6 剂。五诊:倦怠乏力较前明显好转，仍手足不温，以前方变制附子为12g，6 剂。2017 年9 月2 日六诊:情绪低落基本消除，仍口苦，以前方变黄芩为20g，6 剂。2017 年8 月9 日七诊:诸症较前又有明显好转，又以前方治疗180 余剂，经CT 复查提示间质性肺疾病基本消除。随访1年，诸症未再复发。

按根据咳嗽、气喘、怕冷辨为阳虚；再根据口干、口苦辨为郁热；因消瘦、倦怠乏力辨为气虚；又因情绪低落、胸胁满闷辨为气郁。以此辨为肺寒夹痰，气郁夹虚证。方以小青龙汤宣肺降逆，温肺散寒；以小柴胡汤调理气机，清热散寒，补益中气；以附子半夏汤温阳燥湿化痰；以藜芦甘草汤益气熄风化痰[4]。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

4 小青龙汤、麻杏石甘汤、四逆加人参汤与藜芦甘草汤合方辨治左肺炎症伴空洞、胸膜炎案

梁某，女，57 岁，河南人，2017年4 月1 日初诊。患者于3 年前因咳嗽于某综合性医院行CT检查提示“左肺上叶炎症、下叶炎症伴空洞、胸膜局灶炎症”，经住院及门诊中西药治疗2 年余未能有效改善症状。刻诊:咳嗽，气喘，咯痰时黄时白，时有咯痰夹血，胸部烦热，时时胸痛，怕冷，手足不温，倦怠乏力，情绪低落，口干口苦，舌质淡红，苔黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断:（1）左肺炎症伴空洞；（2）胸膜炎。中医诊断:喘证。辨为肺寒夹郁，气虚夹热证。治当温肺解郁，清热益气。给予小青龙汤、麻杏石甘汤、四逆加人参汤与藜芦甘草汤合方，药用:麻黄12g，桂枝10g，细辛10g，白芍10g，生半夏12g，红参3g，杏仁10g，生附子5g，五味子12g，干姜10g，石膏24g，藜芦1.5g，生姜10g，大枣12 枚，炙甘草10g。6 剂，以水1000～1200mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮50 分钟，去滓取药液，每日分早中晚3次服。2017年4月8日二诊:咳嗽、气喘略有减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为6g，6 剂。2017 年4 月15日三诊:咳嗽、气喘进一步减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为10g，6 剂。2017 年4 月22 日 四 诊:咳嗽、气喘基本消除，仍胸痛，以前方加五灵脂10g，6 剂。2017 年4 月29 日五诊:倦怠乏力较前明显好转，仍胸中烦热，以前方变石膏为50g，6 剂。2017 年5 月6 日六诊:胸中烦热减轻，仍有轻微咯血，以前方加白茅根30g，6剂。2017年5月13 日七诊:病情较前基本缓解，又以前方治疗100 余剂，经复查提示肺部炎症消除；又以前方治疗90余剂，经复查提示肺空洞消失。随访1年，诸症未再复发。

按根据咳嗽、气喘、胸中烦热辨为肺热；再根据情绪低落辨为气郁；因脉沉弱、倦怠乏力辨为气虚；又因手足不温、怕冷辨为阳虚。以此辨为肺寒夹郁，气虚夹热证。方以小青龙汤宣肺降逆，温肺散寒；以麻杏石甘汤清泻郁热[5]；以四逆加人参汤益气温阳散寒；以藜芦甘草汤益气化痰。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

5 小青龙汤、半夏泻心汤、附子栝楼汤与藜芦甘草汤合方辨治慢性支气管炎、肺源性心脏病、慢性胃炎案

魏某，女，8 岁，河南人，2017年5月6日初诊。患者有多年慢性支气管炎、肺源性心脏病、慢性胃炎病史。刻诊:咳嗽，气喘，每因受凉加重，痰多，质清稀、色白，心悸，胸闷，时时心痛，似有寒气直入心胸，胃脘痞满胀痛，怕冷，手足不温，倦怠乏力，口腻口苦，舌质淡红，苔腻黄白夹杂，脉沉弱。西医诊断:（1）慢性支气管炎；（2）肺源性心脏病；（3）慢性胃炎。中医诊断:（1）喘证；（2）胸痹心痛；（3）痞证。辨为心肺虚寒，胃寒夹热证。治当温宣心肺，益气清热。给予小青龙汤、半夏泻心汤、附子括楼汤与藜芦甘草汤合方，药用:麻黄12g，桂枝10g，细辛10g，白芍10g，生半夏12g，五味子12g，干姜10g，红参10g，黄连3g，黄芩10g，制附子10g，全瓜蒌24g，藜芦1.5g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6剂，以水1000～1200mL，浸泡30分钟，大火烧开，小火煎煮50 分钟，去滓取药液，每日分早中晚3 次服。2017 年5 月13 日二诊:咳嗽、气喘略有减轻，仍胸闷，以前方变全瓜蒌为30g，6 剂。2017 年5 月20 日三诊:咳嗽、气喘进一步减轻，仍口苦口腻，以前方变黄连为6g，6 剂。2017 年5 月27 日四诊:咳嗽、气喘进一步减轻，仍心痛，以前方加五灵脂10g，6 剂。2017 年6 月3 日五诊:咳嗽、气喘基本消除，心痛减轻，仍口苦，以前方变黄连为10g，6剂。2017年6月10日六诊:似有寒气直入心胸、怕冷基本消除，手足温，以前方6 剂继服。2017 年6 月17 日七诊:诸症较前明显好转，又以前方治疗120 余剂，诸症消除；之后又以前方断断续续巩固治疗。随访2年，诸症未再复发。

按根据咳嗽、气喘、痰多色白辨为肺寒夹痰；再根据胃脘胀痛、怕冷辨为胃寒；因心悸、脉沉弱、倦怠乏力辨为心气虚；又因口腻口苦辨为湿热。以此辨为心肺虚寒，胃寒夹热证。方以小青龙汤宣肺降逆，温肺散寒；以半夏泻心汤温胃清热燥湿；以附子括楼汤益气温阳，宽胸止痛；以藜芦甘草汤益气化痰。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。

6 小青龙汤、茯苓四逆汤、附子花粉汤与藜芦甘草汤合方辨治间质性肺疾病、脑白质脱髓鞘疾病、心肌肥大、动脉粥样硬化案

卫某，女，63 岁，河南人，2017年7月1日初诊。患者有多年间质性肺疾病、心脏增大、脑白质脱髓鞘疾病、动脉粥样硬化病史。刻诊:咳嗽，气喘，痰多色白，心悸，胸闷，头晕，头昏沉，怕冷，手足不温，倦怠乏力，口干不欲饮水，舌质淡，苔白夹黄，脉沉弱。西医诊断:（1）间质性肺疾病；（2）心肌肥大；（3）脑白质脱髓鞘疾病；（4）动脉粥样硬化。中医诊断:（1）喘证；（2）心悸。辨为心肺虚寒夹伤阴证。治当温宣心肺，益气清热。给予小青龙汤、茯苓四逆汤、附子花粉汤与藜芦甘草汤合方，药用:麻黄12g，桂枝10g，细辛10g，白芍10g，生半夏12g，五味子12g，茯苓12g，干姜10g，红参3g，制附子10g，天花粉24g，藜芦1.5g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草10g。6 剂，以水1000～1200mL，浸泡30 分钟，大火烧开，小火煎煮50 分钟，去滓取药液，每日分早中晚3 次服。2017 年7 月8日二诊:咳嗽、气喘略有减轻，仍倦怠乏力，以前方变红参为10g，6剂。2017 年7 月15 日三诊:咳嗽、气喘进一步减轻，倦怠乏力好转，仍手足不温，以前方加生附子为3g，6 剂。2017 年7 月22 日四诊:咳嗽、气喘较前基本消除，仍痰多，以前方变生半夏为15g，6 剂。2017年7月29日五诊:心悸明显减轻，手足不温基本消除，仍口干，以前方变天花粉为30g，6 剂。2017年8月5日六诊:头晕、头昏沉基本消除，倦怠乏力消除，以前方6 剂继服。2017年7月12日七诊:病情基本缓解，又以前方治疗100 余剂，诸症消除；之后又以前方断断续续巩固治疗。随访2 年，诸症未再复发。

按根据咳嗽、气喘、痰多色白辨为肺寒夹痰；再根据心悸、手足不温辨为阳虚；因口干不欲饮水辨为寒郁化热伤阴；又因苔白夹黄辨为寒夹热。以此辨为心肺虚寒夹伤阴证[6]。方以小青龙汤宣肺降逆，温肺散寒；以茯苓四逆汤温阳散寒；以附子花粉汤温阳散寒，清热益阴；以藜芦甘草汤益气化痰。根据症状表现变化，酌情调整方药用量，以取其效。