浅议经方药对在不寐辨治中的运用※

●李桂文 陈少玫

不寐在《伤寒杂病论》中称为“不得眠”“不得卧”“不得安”等，或为主症，或为次症，或为兼症。该书中关于不寐的论述颇为精详，并创制了多个治疗不寐的经典方剂，为不寐的辨证论治奠定了坚实的理论基础。

药对，又称对药，是相对固定的两味药的配伍组合，多为一些小方或名方的精华部分。《伤寒杂病论》虽未直言药对，但是由于经方配伍精当、功效卓著，必然成为后世医家研究药对的基础，如近代中医大家施今墨先生临床积累、提炼出来的药对中就有不少出自《伤寒杂病论》中的方剂。随着《施今墨对药》《张仲景对药集》等药对专著的问世，经方药对的研究日益深入，而有关不寐的药对只是散见其中，尚未进行系统的整理与研究。由于不同医家关于药对的搭配伍用的观点不尽相同，因而本文以《施今墨对药》及《张仲景对药集》所认可的经方药对为主，探讨经方药对在不寐辨治中的运用。

1 调和营卫之药对

桂枝伍芍药:桂枝味辛，性温，具有解肌发表、调和营卫之效；芍药味酸、苦，性微寒，具有养血和营、缓急止痛之功[1]64。二药伍用，发汗之中有敛汗之意，和营之内有调卫之力[2]，相须而行，敛散相兼，使营卫和、气血调、阴阳平，则睡眠可安。药理研究[3-4]表明，桂枝中的醛化合物、芍药中的芍药苷具有镇静、中枢抑制作用。

由于正常睡眠是“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，一旦机体受外邪或内因所扰，营卫之气不和，导致“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。桂枝伍芍药调和营卫阴阳之性，与营卫不和、阳不入阴所致失眠之病机恰为合拍，故能安眠矣。

桂枝与芍药相伍，代表方为桂枝汤。《医宗金鉴》认为该方“为仲景群方之冠，乃解肌发汗、调和营卫第一方也。”仲景立桂枝汤原为治外感风寒表虚之证，但后世医家常对此方进行发挥，用于治疗营卫不和导致的失眠，如已故国医大师邓铁涛擅长用桂枝汤泡脚治疗营卫不和之不寐[5]。

2 清热祛邪之药对

一般而言，清热祛邪之药对是指药性寒凉，具有清热作用，能够祛除邪热的药对组合。经方中主要有以下两类药对可用于实热扰神所致不寐。

2.1 栀子伍香豉或枳实桅子伍香豉:桅子味苦，性寒，善泻心肺之邪热，又善解三焦之郁火而清热除烦；香豉味辛、苦，性凉，具有宣透表邪、散郁除烦、和降胃气之功[1]8。两药相伍，清中有宣，宣中有降，则郁热去，心烦除，心神可安。《本草备要》言:“两药相伍，降中有宣，组方巧妙，药少力专，为清宣胸膈郁热之良方。”

桅子与香豉相伍，名曰桅子豉汤。《伤寒论·太阳病脉证并治》云:“发汗吐下后,虚烦不得眠……桅子豉汤主之。”该方具有清宣胸膈郁热、除烦安神之功，可用于治疗无形邪热留扰所导致的不寐。刘渡舟教授认为辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄的主症[6]。

桅子伍枳实:枳实味苦、辛，性微寒，具有破气消积、化痰除痞之效。枳实与桅子相须而行，共使气行、热散、烦除、结开、湿利、滞解[7]43。

若伤寒用过下法，燥实已去，而余热未尽，出现郁热内留胸中之心烦，以及浊气壅滞腹部之腹满，此时非豆豉宣透所能及，易之以枳实、厚朴，奏达破气消痞除满、清心除烦安神之效。

2.2 竹叶伍石膏竹叶体轻气薄，善清心胃热邪以除烦，泻心经实热以利小便；石膏质重气浮，清肺胃之热[1]99。二药相须为用，辛以散热，寒以泻火，解热除烦功卓。

竹叶与石膏相伍，代表方为竹叶石膏汤。此方原文虽未有失眠之论述，但“伤寒解后，虚羸少气”，乃属热病后期，余热未清，气阴两伤，可导致心烦口渴、夜卧难寐诸症，竹叶石膏汤恰中病机。后世医家亦用此来治疗热病后期之心烦不寐[8]。临床还可应用于气分实热，症见发热不退，心烦不寐，口渴引饮，舌红苔黄等，如戴氏[9]认为顽固性不寐只要有心胸烦闷、舌红苔少或薄黄、脉虚或细数等见症，均可以竹叶石膏汤加减进行治疗，每获佳效。

3 滋阴降火之药对

一般来说，滋阴降火之药对是指具有滋养阴液、清降虚火作用的药对组合。经方中主要有以下两类药对可用于阴虚内热型不寐。

3.1 阿胶伍黄连阿胶味甘，性平，具有补血止血、育阴滋肾润燥之功，乃血肉有情之品；黄连味苦，性寒，具有泻火解毒、清热燥湿之效[1]279。二药相伍，阿胶补肾水，黄连泻心火，前者以补为重，后者以泻为要，共奏泻南补北、交通心肾、养阴泻火、清热解毒之功。阴虚火热重者，可配伍黄芩、鸡子黄等加强清心滋肾、宁神定志之效。

阿胶与黄连相伍，代表方为黄连阿胶汤。该方用于治疗阴虚火旺、心肾不交之“心中烦，不得卧”。对于心肾不交型不寐，国医大师张志远擅长以黄连阿胶汤加减进行治疗，并强调方中主药黄连和阿胶当以药量同等时效果最佳[10]。

3.2 百合伍生地黄或知母百合伍生地黄:百合味甘，性微寒，甘中有收，功能养阴润肺，清心安神，补中益气；生地黄味甘、苦，性寒，体润多液，功能清热凉血，养阴滋液[7]134。二者相伍，养阴清热安神功卓。

百合与生地黄相伍，名曰百合地黄汤。该方主治百合病，表现为“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……口苦，小便赤……如有神灵者，身形如和，其脉微数”。综观诸症，皆为阴虚内热扰神的表现，故而该方可以治疗阴虚内热所致不寐。实验研究[11]表明，百合地黄汤中的二氯甲烷、水饱和正丁醇部位、石油醚、乙酸乙酯等提取物均有镇静催眠作用。

百合伍知母:知母味苦、甘，性寒，具有清热泻火、滋阴润燥除烦之效。与百合伍用，润清并用，补泻共施，共奏润肺清热、宁心安神之效[1]272。

百合与知母相伍，名曰百合知母汤。该方主治百合病误用汗法所致心烦口渴不寐者。百合病本已阴虚内热，若误用汗法，更伤阴液，而致虚热加重，百合知母汤清热除烦润燥正切合本病机。《古方选注》曰:“君以百合，甘凉清肺；佐以知母，救肺之阴，使膀胱水脏知有母气，救肺即所以救膀胱，是阳病救阴之法也。”可以看出，该药对组合较百合伍生地黄之滋阴降火之力更胜一筹，阴虚内热型不寐患者若有心烦口渴表现时，常可以该药对治之。临床上对于不寐的治疗，百合、知母二药既可单独合用，又可配伍其它药物，疗效显著[12]。

4 育阴利水之药对

阿胶伍滑石:滑石味甘、淡，性寒，具有泻膀胱热结而通利水道，清暑热之邪而利水除湿之效；阿胶具有养血滋肾润燥之功。二药相伍，既可育阴清热利水，又可交通心肾而安神定志。

阿胶与滑石相伍，代表方为猪苓汤。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”现代医家仍常用猪苓汤来治疗因阴虚水热互结而导致的不寐[13-14]。

虽然《施今墨对药》《张仲景对药集》二书均未收录此药对，但是古籍中却有不少关于此药对的描述。如《古今名医方论》卷3 录赵羽皇之论“仲景制猪苓一汤……然其旨全在益阴，不专利水……特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也”。又如《汤液本草》曰:“猪苓汤用滑石与阿胶同为滑利,以利水道。”再如《伤寒寻源》认为猪苓汤“主滑石阿胶之凉降，以育阴而利水”。这些古籍中均提及阿胶与滑石的配伍，甚至认为猪苓汤之妙即在于阿胶与滑石相伍。阿胶伍滑石，育阴清热利水，契合猪苓汤证的病机，故而可作为育阴利水法的基本药对。

5 调养心肝之药对

酸枣仁伍甘草:酸枣仁味甘、酸，性平，长于安神，兼能滋养心、肝之阴血；甘草味甘，性平，入十二经，能补能缓，补心气，益脾气，缓急而制约肝脏刚烈之性，除烦止躁以安神[7]55。二药相伍，相互促进，共奏养肝血、清肝热、安心神之功，故而肝得血藏以舍魂，心得血养则神守。

酸枣仁伍甘草，代表方为酸枣仁汤。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁汤证盖由肝阴血不足，虚热内生上扰神明所致。《古今名医方论》认为“此治虚劳肝极之神方也”。由于肝血不足、虚热内扰为不寐的常见病机，故而酸枣仁汤在临床上的运用经久不衰，古今医家常用其加减治疗不寐而取效。药理研究[15]表明，酸枣仁汤具有镇静催眠、改善睡眠时相结构、改善学习记忆、抗焦虑、抗抑郁、脑保护等药理作用。

6 和胃消痞之药对

黄芩伍半夏:黄芩味苦，性寒，能泻肺经实火，燥肠胃湿热，清少阳胆热，凉血分之热；半夏味辛，性温，有毒，能散能燥，最善燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕[1]69。二药相伍，寒温并用，辛开苦降，调和阴阳，消痞、化痰、止呕功良。

干姜伍黄连:干姜味辛，性热，具有温中和胃、回阳通脉、降逆止呕的功效；黄连味苦，性寒，具有清热燥湿、泻火解毒的功效[1]179。干姜辛散以温通为主，黄连苦寒以降泄为要。二药相伍，辛开苦降，寒温共施，无偏寒偏热之害，故而既可除寒积，又可清郁热，和胃泻痞开结甚妙。

黄芩配半夏、干姜伍黄连，代表方为甘草泻心汤、半夏泻心汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》曰:“下利日数十行……心下痞硬而满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之。”该方主治脾胃虚弱，客热上扰，中焦斡旋失司之痞证。胃脘部痞满不适，导致心烦不得安寐，正如《素问•逆调论》所谓:“胃不和则卧不安。”甘草泻心汤及半夏泻心汤均妙在二组对药的配伍，正如吴昆《医方考》所云:“泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泻痞热……”二组对药相伍，辛开苦降，针对中焦脾胃寒热错杂、斡旋失司之病机，故能和胃而安卧。现代临床常以甘草泻心汤及半夏泻心汤治疗脾胃失和所导致的不寐[16-17]。

7 重镇潜阳之药对

龙骨伍牡蛎:龙骨味甘、涩，性平，功能平肝益阴、潜敛浮阳、镇惊安神、敛汗固精、止血涩肠；牡蛎味咸，性微寒，功能重镇安神、潜阳补阴、软坚散结[1]284。龙骨属阳，能益阴而潜上越之浮阳；牡蛎属阴，能益阴而摄下陷之沉阳。二者相伍，可使阴液得补，阳气得潜，心神得安。

龙骨与牡蛎相伍，代表方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，乃因心阳内伤，心失所养，出现烦躁不安以及心悸、怔忡等症。原方配伍蜀漆、生姜、大枣，可疗心阳虚，心神不敛，复被痰扰之“惊狂卧起不安”；配伍桂枝汤，可用于治疗阴阳两虚所致的“男子失精，女子梦交”；配伍小柴胡汤（去甘草）、铅丹、大黄、桂枝、茯苓等，可以治疗邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”等症，其中以神志症状较为突出。实验研究[18]表明，桂枝甘草龙骨牡蛎汤可有效治疗阳虚型不寐,龙骨、牡蛎药对在治疗中起主要镇静作用。

8 急救回阳之药对

附子伍干姜:附子味辛，性大热，其性善走，为通行十二经脉纯阳之药，功能回阳急救、补阳益火、温经止痛，生用则破阴回阳之力更强；干姜味辛，性热，气足味厚，暖脾胃而散寒，回阳通脉以救逆[1]322。二者相须为用，性味相投，回阳救逆之力倍增。二药共伍，可达回阳救逆、温中祛寒，温经止痛之功。

附子与干姜相伍，名曰干姜附子汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰:“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之。”误用攻下及汗法伤阳，阳气衰微,阴寒内盛,逼阳外越,阳不得入于阴,故而导致不寐。本方主要用于治疗肾阳虚弱、阴盛阳衰之不寐，如黄氏[19]认为凡有“虚寒”表现的不寐患者,均可以干姜附子汤为基础方进行加减治疗。

9 攻下实热之药对

大黄伍芒硝:大黄味苦，性寒，气味俱厚，直降下行，走而不守，具有荡涤通下、泻火凉血、攻积导滞、逐瘀通经、利胆退黄之功；芒硝味苦、咸，性寒，具有软坚泻下、清热消肿、荡涤内热实积之效[1]188。二药伍用，寒以胜热，苦以泻火，咸以软坚，共奏泻火导滞、攻下破积、通便除满之效。《医宗金鉴》曰:“君大黄之苦寒，臣以芒硝之咸寒，二味并举，攻热泻火力备矣。”

大黄与芒硝相伍，代表方为大承气汤。主治阳明腑实热盛，症见大便秘结、腹胀满、绕脐痛、烦躁谵语，甚者“喘冒不能卧”。该方治之，则实热得清，腑气得通，喘冒得除，胃肠和则能安卧。药理研究[20]表明，大承气汤有宁心安神、镇静除烦、改善胃肠道的血液循环、加强胃肠道蠕动、排空肠道积滞等作用。

10 结语

运用仲景药对来探讨不寐的辨治，不仅能更加简练精当地指导临床用药，而且能丰富和拓展不寐的临床诊治思路与方法，对这些药对进行灵活运用是杏林医者提升临床疗效的有效路径。然而，目前该方面的研究尚存在许多不足，如不同医家关于药对的搭配伍用的观点不尽相同、药物配伍是否具备药对搭配性质、药对的作用机制尚不清楚等，尚须进一步研究、总结与实践。