银一方内服联合中药外洗治疗重度寻常型银屑病血热证的临床观察

●黄 卓 陈丽红

银屑病是一种临床常见的慢性皮肤炎症疾病，我国以寻常型银屑病（psoriasis vulgaris,BV）最为常见[1]。该病的临床表现主要以红斑、鳞屑和皮肤瘙痒为主。该病存在机体免疫应答失衡，具有迁延难愈的特点。炎症介质作为BV 的关键影响因素，其炎症因子白细胞介素-23（IL-23）在BV的发生发展中发挥了重要作用[2]。BV 的治疗较困难，尤其是重度患者，目前尚无根治方法。现代西医治疗重度BV 常用阿维A、卡泊三醇等，虽然疗效尚可，但停药后易复发且有耐药性，长时间使用还容易对肝脏造成损害。中医认为血热为BV的重要病因，利用清热凉血中药内服外治对BV的治疗有独特的优势[3]。银一方为笔者科室治疗血热风燥证银屑病的协定方，主要功效为清热凉血解毒。本研究采用银一方内服联合中药外洗治疗重度BV血热证，与阿维A 和卡泊三醇治疗进行对比，旨在客观评价银一方内服联合中药外洗治疗重度BV血热证的临床效果、对炎症因子IL-23 的影响及安全性。该研究已获得医院伦理委员会批准。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2020年2月在厦门市中医院皮肤科就诊的重度寻常型银屑病血热证患者80例，将患者随机分为中药组、西药组，各40例。中药组男性24 例，女性16 例；年龄18～59 岁，平均（37.72±3.68）岁；病程3 个月～14 年，平均（5.27±1.03）年。西药组男性26 例，女性14 例；年龄19～59 岁，平均（38.10±3.47）岁；病程4 个月～13 年，平均（5.31±1.05）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国临床皮肤病学》[4]中寻常型银屑病的诊断标准:①皮损基底部为浸润性红色的丘疹或斑丘疹，表面干燥且覆多层银白色鳞屑；②鳞屑刮除后可见发亮薄膜现象，再刮可见点状出血现象，即Auspitz 征；③发病冬重夏轻，皮损多发于头面、四肢及躯干。重度BV判断标准参考《中国银屑病诊疗指南（2018 版）》[5]:严重影响患者生活质量，体表受累面积（BSA）≥10%，皮损面积和严重程度指数（BASI）≥10，皮肤病生活质量指数（DLQI）≥10。

1.2.2 中医辨证标准 参照《寻常型银屑病（白疕）中医循证临床实践指南（2013 版）》[6]中寻常型银屑病血热证的辨证标准:①主症:皮肤见红斑、鳞屑，颜色鲜红或潮红，伴灼热感，鳞屑较多，自觉瘙痒；②次症:心烦易怒，咽痛，口渴，小便黄，大便秘结；③舌质红或绛，苔薄黄或白，脉弦滑或数。

1.3 纳入标准①符合西医寻常型银屑病诊断标准，并符合重度BV判断标准者；②符合中医寻常型银屑病血热证辨证标准者；③无药物过敏史者；④三个月内未曾对银屑病进行治疗者；⑤自愿参与且已签署知情同意书者。

1.4 排除标准①对本研究药物存在禁忌症者；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并皮肤癌者；④合并严重心肝肾功能障碍者。

1.5 剔除标准①治疗期间出现严重不良药物反应而终止治疗者；②治疗期间不按疗程用药，或自行增加相关治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 中药组 给予中药外洗联合银一方内服治疗。①外洗中药方:益母草30g，鬼针草30g，荆芥30g，苦参30g，透骨草15g，半枝莲15g，马齿苋15g，玄参15g。水煎洗浴局部皮损处，温度40～42℃，每2 天1次，每次30min。②银一方组成:土茯苓30g，重楼10g，白鲜皮10g，牡丹皮10g，甘草6g，槐花10g，忍冬藤30g，地黄10g，黄芩10g，赤芍10g，紫草10g。水煎内服，每日1剂，分2次口服，每次200mL。

1.6.2 西药组 用阿维A 内服联合卡泊三醇外涂。阿维A 胶囊（重庆华邦制药有限公司，批准文号为H20010126，规格:10mg*30 粒），口服，1 粒/次，2 次/d；卡泊三醇软膏（达力士，爱尔兰利奥制药有限公司，批准文号为H20160070，规格:15g），适量涂抹于皮损处，1次/日。

两组患者均以2周为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 BASI 评分[7]根据治疗前、后的皮损面积、瘙痒、红斑脱屑程度，分别进行0～4 级评分。各项分数相加，得分越高代表病情越严重。

1.7.2 血清IL-23 水平 分别抽取患者治疗前后空腹静脉血，离心分离上层血清，采用ELISA法检测IL-23水平。

1.7.3 中医证候积分 参考《中药新药临床研究指导原则》[8]，对皮疹灼热感、瘙痒、口干咽痛、心烦易怒4项症状按无、轻、中、重级别，分别计0、2、4、6分。

1.7.4 临床疗效 根据疗效指数来评判临床疗效[9]:疗效指数≥90%为痊愈；60%≤疗效指数<90%为显效；30%≤疗效指数<60%为有效；疗效指数<30%为无效。注:疗效指数=（BASI治疗前-BASI治疗后）/BASI治疗前×100%；总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7.5 安全性 治疗前、治疗4 周后、治疗8 周后均检测肝功能，记录各组治疗后出现肝功能异常、皮肤瘙痒、眼干等不良反应的情况。

1.8 统计学方法应用SBSS21.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，先采取方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，同组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以率（%）表示，行多个样本率χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的中医证候积分比较情况治疗前，两组的各项症状积分比较均无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组的各项症状积分均较治疗前明显降低，且中药组较西药组降低更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组的中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组的中医证候积分比较（分，±s）

注:与同组治疗前比较，*P<0.05；与西药组同期比较，#P<0.05

2.2 两组的临床疗效比较情况中药组的总有效率为87.50%，西药组的总有效率为82.50%。两组间的临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组的临床疗效比较[例（%）]

2.3 两组的PASI 评分及IL-23 水平比较情况治疗前，两组的PASI评分及血清IL-23水平比较无统计学差异（P>0.05）。治疗后，两组的BASI 评分及IL-23水平均较治疗前明显降低，且中药组较西药组降低更显著（P<0.05）。见表3。

表3 两组的PASI评分及IL-23比较（±s）

表3 两组的PASI评分及IL-23比较（±s）

注:与同组治疗前比较，*P<0.05；与西药组同期比较，#P<0.05

2.4 两组的安全性比较情况西药组的不良反应发生率明显高于中药组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组病例所出现的肝功能异常、皮肤瘙痒、唇炎、眼干等不良反应均为轻度，不影响研究，疗程结束后均自行痊愈。见表4。

表4 两组的安全性比较[例（%）]

3 讨论

寻常型银屑病的病因目前主要认为与遗传、炎症介质、免疫紊乱及神经精神因素等有关，尤其是炎症介质因素，其可促使皮损角质形成细胞异常增殖，进而引起本病。相关研究显示[2]，IL-23 在BV 的发生发展中起了重要作用，其促进了皮损角质细胞的增殖分化，且其表达与BASI呈正相关，即皮损严重者存在血清IL-23表达异常升高。西医治疗多以免疫抑制和抗炎为主，常采用全身系统药物（如维A酸类）和局部外用药卡泊三醇软膏等。阿维A 和卡泊三醇均可通过调节皮损角质细胞分布正常化而起到治疗作用，但可导致皮肤瘙痒、唇炎等，尤其在用药初期易引起肝功能异常等不良反应的发生，且远期疗效并不理想。

BV在中医学上属“干癣”“白疕”等范畴。明代李梴《医学入门》曰:“疥癣皆血分热燥，以致风毒客于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”认为癣病皆为血分燥热，风毒侵袭皮肤所致，病位较深。明代陈实功《外科正宗》亦认为癣病“总皆血燥风毒克于脾、肺二经”。医家秦万章教授结合各家论点，在其“新血证论”中提出银屑病的病机病因“以血为主”，且认为BV 进展期本质为血热、血燥，由于患者素体热盛，或感受风热之邪外袭，入里化热，或过食辛辣，或五志化火，热邪内生，均可致热壅血络，肌肤难以荣养，故形成白疕[10]。因此血热型寻常型银屑病在临床最常见，也是研究的热点，辨证治疗应以清热凉血解毒为主。《外科大成》认为癣病“不当专用外敷，必须内宣其毒”，故而临床常采用中药内服联合外洗的方法。

银一方中土茯苓、槐花清热解毒凉血，共为君药；牡丹皮具清热凉血、活血散瘀之功，可清透阴分伏火，治发斑之证，其与赤芍、紫草共奏凉血活血祛瘀之效，共为臣药；黄芩、白鲜皮燥湿解毒、祛风止痒，可祛肌表之热以除斑疹，地黄清热凉血、养阴生津，忍冬藤、重楼清热解毒、疏风通络，共为佐药；甘草调和诸药为使。全方共11 味药，共奏清热解毒、凉血消斑之功，又兼加活血透郁之效，使凉血而不留瘀。药理研究表明，土茯苓能选择性抑制炎症反应；牡丹皮能有效降低IL-23 等炎症因子异常表达；地黄活性成分可产生免疫抑制作用等[11～13]。

外洗中药方中益母草、鬼针草、半枝莲可活血祛瘀、清热解毒；苦参、马齿苋可清热利湿；荆芥、透骨草能祛风解热、除湿止痛；玄参可清热凉血、滋阴降火。诸药合用，可凉血解毒、祛湿止痒。中药方外洗可通过水疗使药力经人体皮肤、俞穴、毛孔等到达病灶，发挥润肤止痒、解毒收敛等功效；且水的温热作用可有效扩张患者血管，使血管微循环得以改善，进而加速新陈代谢，促进皮损组织加速修复；同时能有效清除皮肤渗出物、鳞屑等，以保持皮肤清洁而不被污染物堵塞。

本研究通过中药内服外治兼施，既可通过外洗药方药力在水的温热作用下经皮直达病所而提高其疗效，又可通过内服药物疏通气血、调和阴阳而起到活血凉血、解毒散表之功效，二者通里达表，内治血分热毒，外祛六淫之邪，故可有效提升整体治疗效果。本研究结果也证实，中药组的疗效与西药组无明显差异，但中药组在改善中药证候积分、BASI 评分及血清IL-23 水平等方面均优于西药组，而出现不良反应的情况少于西药组。

综上，银一方内服联合中药外洗治疗重度寻常型银屑病血热证的效果显著，且安全性较好，具有较高的临床应用价值。银一方联合中药外洗治疗重度BV的作用机制可能与其可有效调节IL-23水平有关。