柴胡桂枝干姜汤治疗头痛心悟※

●梁 坤 吴春丽 王兴臣

头痛是临床常见的疾病之一，现版《中医内科学》将其归属肝胆系病症，并以辨内伤外感和脏腑经络来论治［1］。笔者随导师王兴臣教授学习，发现老师从天人相应的整体观念出发，结合五运六气和《伤寒论》六经病“欲解时”的理论，灵活辨证，在治疗中屡起沉疴。

1 案一

王某，女，36岁，2015年6月30日初诊。主诉左侧头、面痛反复发作1个月。曾于当地诊所就诊，未能取效，近几日头痛加剧，不耐其扰而烦躁，遂来就诊。追溯病史，头痛起初为早上7～9点发作，伴口苦，近1周晚上10点左右也发作且程度加重，并出现喉中有痰，左侧肢体外侧疼痛，伴腹泻。舌淡，苔白腻，脉沉弦。辨证为少阳枢机不利、太阴寒湿不化的少阳太阴并病。处方:柴胡桂枝干姜汤加减。药用:柴胡30g，桂枝9g，干姜9g，黄芩9g，炙甘草 10g，天花粉 15g，牡蛎 9g。7剂。每日1剂，以水2000mL，煮取1000mL，去滓再煎至500mL，每日3次。

2015年7月8日复诊:自述服药后头痛及肢体疼痛均明显好转，头痛发作次数减少，腹泻症状改善。舌淡，苔白，脉沉，继服上方7剂，每日1剂，方法同前。后随访诸症愈。

按 “天人相应”是整体观念的主要内容，因时制宜是辨证论治原则之一。2015年为乙未年，中运“金运不及”，司天为“太阴湿土”，在泉为“太阳寒水”;患者发病于小满之后，火化少阳，太阴湿土司天。《素问·至真要大论》有言“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁，胕肿骨痛，阴痹。”齐鲁夏季，气温偏低，且潮湿多雨，该患者出现腹泻，符合《素问·气交变大论》所云:“岁土太过，雨湿流行……病腹满溏泄，肠鸣，反下甚”。夏至时节，火化少阳，木火刑金，肺气不降又增晨起口苦，喉中有痰。

从六经病“欲解时”来看，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，“太阴病欲解时，从亥至丑上”。少阳为嫩阳，易于郁遏，必在“欲解时”被郁遏的少阳得以升发，有利于少阳病的枢机运转、胆火舒发、三焦通畅，气机升降条畅。太阴乃阴中之至阴，为病则阳不胜阴寒为主，亥、子、丑三个时辰，为阴极阳还之时，有助于消除中寒、恢复脾胃功能。患者头痛在早上7～9点和晚上10点左右加重，正合少阳热郁兼太阴虚寒。“少阳之气，化于相火，其经自头走足，病则气逆而火炎，升燎咽喉而上燔头目”［2］，少阳经气不利，则病侧肢体外则疼痛。而腹痛腹泻乃太阴虚寒，脾弱不运之象。症、脉相合，属少阳太阴合病，故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机，温脾散寒而获效。

2 案二

崔某，女性，61岁，2014年5月23日初诊。头胀痛1年，近期加重，且畏光。平素晨起口苦，左侧面、舌麻木。肩臂起红色小疹，无痛痒，大便不成形，面色晄白，舌质淡，苔白润，脉沉弦。辨证为少阳太阴合病。处方:柴胡桂枝干姜汤加减。药用:柴胡30g，桂枝9g，干姜 9g，黄芩9g，炙甘草6g，白芍9g，党参12g，大枣15g。14剂，水煎服。

二诊:头痛减轻，无口苦，面部麻木明显好转，牙痛，目眵多，舌淡苔白，脉滑，寸脉动。处方:上方去党参，加牡蛎12g，龙胆草6g。7剂，水煎服。

三诊:头部无胀痛，11点左右有不适感，无牙痛，大便成形，面色红润，舌淡苔薄白，脉来和缓。继服上方7剂。后随访头部不适感明显减轻，其余诸症已无。

按 2014年为甲午年，中运“土运太过”，气候特点“雨湿流行”;司天为“少阴君火”，气化运行先天，“热淫所胜”，“火行其政”，湿热显现。患者病程1年，平素晨起口苦乃少阳郁火;近日羞明流泪、目眵为胆火上炎之像;甲午之年五月下旬加重，主气是少阳相火，客气是少阴君火，再加上主管上半年的司天之气少阴君火正是当令，三火叠加，气候炎热，热极寒来，大雨降温，寒气来复，出现潮湿闷热的气候，致使火气受郁，皮疹、面麻诸证均现;《灵枢·经脉》也有阐述:“胆足少阳之脉……是动则病:口苦，善太息，心胁痛，……是主骨所生病者:头痛颔肿，目锐眦痛……”大便稀软不成形，舌淡脉沉为脾寒湿土不运的明证。顾植山认为，按开阖枢的理论，“少阳为枢”，六经传变从少阳传太阴，病在少阳太阴之间时，发挥少阳枢转机能，即可兼治太阴腹满泄泻之证。所以用柴胡桂枝干姜汤清少阳之郁火，兼温太阴之寒而诸症除。

3 讨论

柴胡桂枝干姜汤在仲景书《伤寒论》和《金匮要略》中共有2处记载［3］。方中柴胡、黄芩和解少阳;桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳，温补太阴虚寒;栝蒌根、牡蛎清热生津，消散郁结，刘渡舟教授常用此方治疗胆热脾寒证［4］。重视天人合一的思想，通过观察疾病的发生与加重的时节、时辰，以五运六气学说与六经“欲解时”的理论结合症脉，可以拓宽我们诊治思路。在临床中我们不能教条地认为某方只能用在固定的某年月，如张从正云:“病不如当年气，看与何年气相同，只向某年求活法，方知都在至真中。”［5］故在临床中灵活运用柴胡干姜汤治疗头痛兼有口苦腹泻并存之证，多能取得良好效果。

［1］周仲英.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:288.

［2］清·黄元御.黄元御医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:512.

［3］张长恩.柴胡桂枝干姜汤证探究［J］.北京中医，2004，8(4):244 －245.

［4］胡希恕.伤寒论通俗讲话［M］.中国中医药出版社，2008.142.

［5］金·张子和撰.邓铁涛，赖 畴整理.儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社，2005:348.