反流性食管炎的中医研究进展※

● 陈雪萍 吴耀南

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是胃(或)十二指肠内容物反流入食管，引起的食管黏膜炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变的一种胃食管反流病，其主要临床表现为烧心、反酸、胸骨后烧灼痛、嗳气、恶心、呕吐等[1，2]。中医学无 RE 病名，根据临床特征，可归属于中医学“反胃”、“胃痞”、“吐酸”、“噎膈”、“呕吐”、“梅核气”、“食管瘅”等范畴[3]。西医治疗RE主要是采用抑酸药和促胃肠动力药[4]，中医药辨证论治治疗RE，临床疗效满意，并能延缓并发症的发生，降低复发率[5]。本文试从近年来对RE的中医病机及中医药治疗做一综述。

1 病因病机

目前对RE的病因病机尚未形成统一认识，较多数学者认为饮食不节、情志失调、外邪入侵、起居劳逸不当、素体禀赋不足或久病体虚是本病的重要病因，尤以饮食不节和情志失调最为常见。认为本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，正虚为本，以脾胃虚损为主，邪实为标，以气郁、火热、痰瘀为主[6]。

基于传统中医理论指导，结合临床实践，现代医家就本病的病因病机提出许多见解。袁红霞教授[7]从虚论治，认为本病病位在食管，提出“脾胃虚弱为发病基础，胃虚气逆为病机关键”的病因病机。指出本病多由患者素体禀赋不足、后天失养;饮食不节、情志失调;久病不愈，劳倦内伤等，引起脾胃虚弱，中气不足，则脾气不升，胃气不降，中焦气机升降失常，导致胃气因虚上逆而发病。牛兴东主任[8]从肝论治，认为本病病位在食管、重点在胃，但与肝、胆、脾、肺等脏府密切相关，提出“肝胃不和，胃失和降”是其基本病机。指出本病病因多为情志不畅，肝气郁结，气机郁滞，或饮食不节，损伤脾胃，蕴湿成痰，或过食辛辣，助热生火，导致气、火、湿、痰、血、瘀互结，形成本病。病变初起多实证，以肝气犯胃或肝胃郁热为多，中期多为痰(湿)热阻滞，后期以胃阴亏损或痰瘀互结为主。艾华教授[9]从火热立论，提出“火热炎上，胃失和降”为基本病机，认为本病多因肝失疏泄，气郁化火，火性炎上所致;饮食不节，酿生湿热，湿热熏灼食管，热盛肉腐成痈疮;虚火上炎，常为手术及久病伤阴，阴虚内热，熏灼食管所致。于鹰等[10]从肝胃两脏着手，认为木郁土壅是本病的基础，痰瘀互结是本病发展的结果。指出RE多因肝气犯胃，日久气滞血瘀。久病伤脾，健运失职，脾不化湿，聚湿生痰，痰浊壅滞，阻于食道。痰浊与瘀血互结，更加重气机郁滞，三种邪气阻滞食道，渐致食管狭窄不通，变证从生。赵荣莱教授[11]认为本病病因、病机为虚中夹实和气逆。虚是脾气阳或气阴虚，胸阳不运或胸阳失展，实是气、食、湿、痰、浊、瘀、寒、热等，滞于胸膈，膈气不降，胃气上逆。

2 中医治疗

中医治疗本病主要采用辨证论治、专方专药、基本方加减、中西医结合及针灸、护膜等其他治疗方法。

2.1 辨证分型治疗 辨证论治是中医学的特色与精华，是中医在诊治疾病时应当遵循的原则。现代医家根据《中药新药临床研究指导原则》，结合本病的病因、相关脏腑以及病机演变过程，将RE的临床常见证型概括为肝胃不和证、脾虚气滞证、脾虚胃热证、肝胃郁热证、气虚血瘀证，寒热错杂证6型，上述6种证候类型基本可涵盖临床绝大多数病例，而其中以肝胃不和证和肝胃郁热证所占比例最大[12]。但各医家根据自身临床实践又有不同认识。张燕梅[13]将66例RE患者辨证论治:①气郁痰阻型，治以半夏厚朴汤加减;②肝胃郁热型，治以左金丸加味;③瘀血阻络型，治以血府逐瘀汤加减。对照组予西咪替丁治疗。治疗组总有效率93.54%，显著高于对照组的72.73%(P＜0.05)。朱临江等[14]将 106 例 RE患者辨证分为:①肝胃不和型，治以柴胡疏肝散加减;②脾胃湿热型，治以竹茹汤加减;③脾胃虚寒型，治以香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减;④胃阴不足型，治以益胃汤加减。对照组予促动力药莫沙必利和抑酸药雷贝拉唑口服8周。治疗结束时总有效率治疗组93.7%、对照组88.1%，2组没有显著差异(P＞0.05)，但在治疗结束后3个月时，治疗组总有效率81.9%，显著高于对照组的50.9%(P＜0.05)。治疗组在巩固疗效、防止复发方面要明显优予对照组。郑全福[15]将90例RE患者随机分为两组，治疗组予中药辨证论治:①肝胃不和型，治以清降饮;②脾胃湿热型，治以竹叶石膏汤加减;③胃阴不足型，治以麦门冬汤加减;④脾胃虚弱型，治以参苓白术散加减。对照组采用奥美拉唑和吗丁啉治疗。治疗组总有效率95.56%，显著高于对照组的73.33%(P ＜0.05)。

2.2 专方治疗 经方以其用药精炼，方证明确，疗效确切被广泛应用于中医临床。基于目前大多数医家认为疏肝理气、和胃降逆在RE的治疗中占据重要地位的认识，临床上以经方治疗RE，屡获良效。陈冬梅等[16]将180例 RE患者随机分为两组，治疗组予口服柴胡桂枝干姜汤(柴胡 10g，桂枝10g，干姜 6g，天花粉 12g，黄芩10g，生牡蛎 20g，炙甘草 6g，枳壳10g)治疗，对照组予口服吗丁啉治疗;治疗组总有效率95.0%，显著优于对照组的62.5%(P ＜0.05)。张运高[17]将240例 RE 患者随机分为两组，治疗组予旋覆代赭汤(旋覆花9g，人参12g，代赭石15g，炙甘草 5g，制半夏 9g，生姜12g，大枣4枚)治疗，对照组予注射泮托拉唑治疗;治疗组总有效率95.0%，显著优于对照组的76.67%(P＜0.05)。且治疗组头晕不良反应发生率为1.67%，显著低于对照组(恶心、腹泻、皮疹、肌肉疼痛)的10%(P ＜0.05)。沈艳莉[18]将83例反流性食管炎患者随机分为两组，治疗组口服半夏泻心汤(法半夏9g，黄芩6～9g，黄连 3～6g，太子参 9～15g，干姜6g，炙甘草6g，大枣4枚)治疗，对照组采用奥美拉唑+多潘立酮治疗;治疗组总有效率93.0%，显著优于对照组的80.0%(P ＜0.05)。

2.3 基本方加减治疗 中医讲求四诊合参，病证结合，临床医师通过大量的治疗经验总结，以经验方作为治疗RE的基本处方，随症加减，灵活运用，疗效确切。何恽晔等[19]以疏肝和胃汤(柴胡 12g，白芍15g，枳壳 12g，黄芩 10g，姜半夏12g，陈皮、乌贼骨各 10g，郁金12g，木香 8g，甘草 5g)为主方，情志不畅加元胡10g，柴胡改15g，白芍改为18g;肝郁化热去郁金、木香，加大黄 8g，瓜蒌 18g，丹皮、栀子各6g;脾虚气滞去陈皮、枳壳、乌贼骨，加丁香 3g，柿蒂 18g，元胡10g;气虚血瘀加丹参、茯苓、元胡各10g;治疗51例RE患者，对照组予奥美拉唑、硫糖铝、多潘立酮治疗;治疗组总有效率为98.04%，显著高于对照组的84.0%(P＜0.05)。陈楚华[20]将164例 RE 患者随机分为2组，对照组口服奥美拉唑、伊托必利，治疗组在对照组治疗的基础上，加用自拟通膈润降汤(旋覆花包煎10g，代赭石15g，党参15g，焦三仙各30g，瓜蒌15g，薤白 10g，当归 10g，麦冬 10g，天冬10g，白术 15g，枳实 10g，茜草根10g，蒲公英15g)为主方，反酸烧心明显，加海螵蛸 10g、煅牡蛎20g，胃胀明显，加香附 10g、枳壳10g;治疗组总有效率92.69%，显著优于对照组的81.71%(P＜0.05)。陈建锋[21]以清胃饮加减(人参 10g，青皮 10g，郁金 15g，丹皮 15g，栀子 10g，黄连 8g，蒲公英15g，吴茱萸 4g，浙贝母 15g，泽泻10g，白芍15g，陈皮12g，大枣3 枚，甘草5g)为主方，恶心呕吐、头身困重减青皮、白芍、浙贝母，加佩兰、竹茹、石菖蒲;纳呆加鸡内金、麦芽;大便不畅加槟榔、枳实;胃痛甚加川楝子、延胡索，治疗35例本病患者，对照组予口服埃索美拉唑。结果:治疗组总有效率91.42%，显著优于对照组的74.28%(P ＜0.05)。

2.4 中西医结合疗法 上消化道的动力障碍包括食管下段括约肌张力低下及食管廓算能力下降等导致胃酸胃蛋白酶和胆汁反流入食管破坏黏膜屏障功能导致RE的形成是中西医的共同认识，也是中西医结合治疗的基础。近年来，一些医院采用中西结合的方式来治疗反流性食管炎，并取得了非常好的疗效，不良反应也较少，不易复发，受到了人们及各类医院的好评[22]。幸军等[23]将 120 例 RE 患者随机分为两组，治疗组予兰索拉唑胶囊联合枳术宽中胶囊口服治疗，对照组予口服兰索拉唑胶囊、莫沙比利片治疗;结果两组患者临床症状均明显缓解，治疗总有效率差异无统计学意义(P＞0.05)，但随访后治疗组复发率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。试验中枳术宽中胶囊能充分发挥中医药的整体调节效应不仅能提高患者血浆胃动素水平，与西药促胃肠动力药一样能促进胃肠排空，而且具有显著改善患者精神状态协调全身脏器功能等作用，在防止患者停药后复发方面确有西药不及之处，从而得出结论:中医药结合不仅能明显改善反流性食管炎患者的临床症状，而且能有效地防止患者停药后症状复发，值得临床推广应用。牛虎强[24]将200例 RE患者随机分为两组，治疗组予清肝调胃汤联合多潘立酮与奥美拉唑的中西医结合治疗，对照组仅给予西医常规治疗，结果:治疗组总有效率86.00%，显著优于对照组的74.00%(P ＜0.05)。

2.5 其他疗法

2.5.1 针灸疗法 目前普遍认为针灸对人体具有多途径调节、双向平衡调节等作用，更有研究表明[25，26]针灸可使幽门括约肌收缩振幅和频率升高，加强胃运动的强度频率，从而促进胃排空，同时可促进黏膜血流量，加快黏膜的修复，改善RE症状。张友发等[27]将100例RE患者随机分为2组，观察组采用电针刺双足三里穴同时口服泮托拉唑，对照组单纯口服泮托拉唑，观察组内镜下的治愈率98%，显著优于对照组的80%(P＜0.01)，半年后复查，观察组复发率18.37%，显著低于对照组的76.92%(P ＜0.01)。王雪莲等[28]将90例RE患者随机分为2组，对照组予枸橼酸莫沙必利片+西咪替丁片口服，治疗组在对照组基础上加用甲氧氯普胺穴位注射胃俞、膈俞、足三里、中脘;治疗组有效率91.11%，显著优于对照组的86.67%(P ＜0.05)。卢岱静等[29]采用针刺结合中药治疗RE，治疗后检测患者血浆胃泌素和胃动素，亦取得良好疗效。将120例子RE患者随机分为针药组、中药组、针刺组、西药组4组，针药组采用针刺和降逆中药，中药组服用降逆中药，针刺组采用针刺治疗，西药组口服奥美拉唑肠溶胶囊治疗，治疗前各组患者血浆胃泌素和胃动素水平差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗60天后检测指标发现:与治疗前比较，治疗后各组患者血浆胃泌素和胃动素水平明显升高(P＜0.01)，且针药组明显高于西药组和中药组(P＜0.05)。

2.5.2 护膜疗法 护膜法是单兆伟教授根据其师徐景藩老中医的经验发展而成。临证中常用藕粉、三七粉、白及粉调糊服用。藕有清热凉血之功，藕粉调成糊状能充分护膜，三七粉止血行瘀定痛，白及粉收敛止血生肌，可明显加快食管损害黏膜修复，在藕粉糊的作用下，作用时间长，充分发挥护膜生肌、宁络止血、祛瘀止痛之功效。服药法亦十分关键，藕粉卧位服下，需变换体位使药物充分作用食管糜烂或溃疡之处，在糊剂黏性的作用下便于较长时间发挥作用。如病者卧位服药感不方便，亦可采取小口频频咽服，但不可一饮而尽。时乐[30]等以单氏护膜法治疗RE，以30d为1个疗程，连续治疗3个疗程观察疗效，发现护膜法在烧心、反酸、胸骨后痛或不适的症状改善方面均有较好疗效，且治疗后26例患者胃镜复查，显效8例，有效16例，无效2例，总有效率92.31%。

3 问题与展望

中医学理论体系的主要特点，一是整体观念，二是辨证论治。人是一个整体，又是不同的独立个体，中医治病根据不同个体四诊合参，辨证论治，依证选方，整体把握。正是基于这种认识，中医药治疗反流性食管炎在缓解症状、降低复发率上凸显极大的优势，临床疗效甚佳。虽是如此，金无足赤，中医药治疗RE仍存在不少问题:①近年来对本病的中医专方、经验方不胜枚举，各医家根据自身经验各执已见，对其辨证分型尚缺乏统一的规范标准，且用药具体的药理证据缺乏进一步实验室观察研究，需重视循证医学的方法，以期建立科学的、规范的辨证治疗标准;②目前大多数临床研究所采用的诊断标准和疗效评价标准不统一，且样本量偏小，可信度亦受质疑，难于分析和评价整体疗效;③目前中医治疗RE仍以中药汤剂为主，因汤剂口感、煎药时间等问题，患者不易坚持，现仍缺乏可供患者长期服用的简单剂型，虽有颗粒剂、全成分等新剂型，但相关研究较少;④现今中医药治疗往往根据现有症状辨证施治，中医学讲究治未病，目前缺少早期诊断、早期治疗的相关研究。相信如果能遵循询证医学，从微观上更透彻地研究中医疗效的机制，勇于创新研发新剂型，且做到未病先防，中医的优势与潜力将更好地发挥出来从而造福整个社会。

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