《伤寒论》桂枝汤类方在产后病中的应用体会

● 刘玉芳 阳国彬

《伤寒论》桂枝汤类方在产后病中的应用体会

● 刘玉芳 阳国彬

《伤寒论》桂枝汤类方具有调和营卫、温中补虚、调肝理脾、调和阴阳之功效，与产后病阴阳气血失调的基本病机相符合，应用桂枝汤类方治疗产后病具有较好的疗效。

《伤寒论》 桂枝汤类方 产后病 辨证论治

桂枝汤为《伤寒论》中第—方，具有解表和里、调补阴阳之功效，被历代医药方家誉为“群方之冠”。桂枝汤类方是以桂枝汤为基础加减化裁而来的一组方剂，包括桂枝新加汤、桂枝加芍药汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。笔者在临床工作中研习《伤寒论》，认真学习历代医家对桂枝汤类方的应用经验，临证揣摩，并将桂枝汤类方辨证治疗产后病，常常效如桴鼓。现略举数例，以飨同道。

1 桂枝新加汤治产后身痛案

张某，女，31岁，2013年11月8日初诊。患者因“产后半月余周身疼痛不适1周”就诊。自诉产后1周出现周身疼痛不舒，遂按当地习俗以艾叶煮水趁热熏蒸，熏蒸后顿时大汗淋漓，感周身疼痛减大半，然次日周身疼痛如故，不愿再次熏蒸，遂来我处就诊。刻诊：周身疼痛不适，乏力，自汗，恶风怕冷，纳可，睡眠可，二便通畅，舌质淡，苔白，脉沉细。中医诊断为产后身痛。辨证为营卫不和，营血不足，肌肤失养。治宜调和营卫，解肌祛风。药用桂枝新加汤化裁：桂枝10g，白芍30g，炙甘草8g，人参15g，大枣12枚，生姜20g。5剂，1日1剂，水煎服。药服5剂后疼痛明显减轻。继服上方7剂，周身疼痛之症状完全消失。随访半年无复发。

按 桂枝新加汤出自《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”原方主治营气不足而致身痛之证。本例患者新产后，营血亏虚，加之熏蒸大汗出，从而导致汗后营血进一步损伤，肌肤筋脉失养，不荣则痛。与桂枝新加汤的病机相符。方中桂枝汤调和营卫；加重芍药以增强养血和营的作用；重用生姜宣通血脉，并引药达表；加人参益气补血和营。诸药合用，共奏调和营卫、益气养血、解肌祛风止痛之效。

除此之外，临床上只要见到周身疼痛不适、脉沉迟、属营血不足、肌肤失养的证候均可加减应用。

2 桂枝加附子汤治产后溢乳案

胡某，女，28岁，2011年9月26日初诊。患者因“产后三月余乳汁自溢二月余”就诊。患者3个月前顺产1子，因时值夏月，卧室空调开放，当风哺乳，次日便出现乳汁自溢，每日需更换内衣数次。曾多处求医服药不效。渐感精神萎顿，形体消瘦，要求回乳。刻诊：面色萎黄，唇甲色淡，舌质淡，苔白，脉沉细。查体：双乳饱满，内衣被乳汁浸湿大片。中医诊断为产后溢乳。辨证属营卫不和，阳虚不固。治宜调和营卫，扶阳固表。药用桂枝加附子汤加减：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草10g，大枣12枚，炮附子8g。7剂，1日1剂，水煎服。

2011年10月2日二诊：患者溢乳较前大为减少，效不更方，嘱患者继服上方10剂。

2011年10月12日患者电话来告：乳汁分泌正常，尚在哺乳，婴儿发育良好。

按 桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原方为汗出太过致阴阳两伤表证未解而设。本例患者产后气血亏虚，卫阳不足，加之乘寒贪凉，风寒之邪趁虚而入，阳气虚弱，阳虚不能摄津，导致乳汁外溢，淋漓不止。乳汁溢出越多，卫阳越虚，肌腠不能固密，营阴随之外泄，于是出现伤阳损液，最终导致阴阳两伤。因此，治宜调和营卫，扶阳固表。桂枝加附子汤由桂枝汤加附子组成，与之方证相符。桂枝汤调和营卫，解肌祛风；加炮附子温经扶阳固表。邪去阳旺，津液自复，表固则乳汁自止。

3 桂枝甘草龙骨牡蛎汤治产后抑郁案

李某，女，30岁，2013年4月22日初诊。患者因“产后半年余失眠烦躁三月余”就诊。患者2012年10月剖宫产1女，其后因家庭琐事，婆媳关系紧张，2013年1月开始出现闷闷不乐，觉生活索然无味，食欲不振，生活颇受影响。于多家医院诊治，均诊断为产后抑郁症，服用西药治疗3个多月不效，遂来我处求中医诊治。刻诊：自觉心烦，失眠，夜间卧起不安，精神恍惚，时而噩梦惊扰，兼见神疲乏力，健忘，纳差，舌质淡，苔白，脉弦细。中医诊断为郁病。辨证属心阳虚损，心神失养。治宜补益心阳，潜镇安神。方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。药用：桂枝10g，甘草20g，茯神15g，陈皮10g，石菖蒲20g，龙骨25g，牡蛎25g，远志15g，炒酸枣仁15g。5剂，1日1剂，两次水煎600mL，分早晚温服。

2013年4月27日二诊：患者诉服药后夜间能睡眠4～5小时，烦躁不安症状好转，时有腹胀，大便干，遂原方加柏子仁10g。7剂，1日1剂，水煎服。

2013年5月5日三诊：患者间断性烦躁，睡眠可，噩梦消失，二便尚可。依上方继服半月而愈。

按 桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》118条曰：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”原方为火逆误下后心阳被伤、烦躁不安而设。本例患者抑郁症继发于产后，属于中医“郁病”、“脏躁”、“百合病”范畴。患者产后因情绪刺激，导致心阳虚损、心神失养而出现失眠健忘、烦躁、噩梦惊扰、卧起不安等神志异常表现，符合桂枝甘草龙骨牡蛎汤的证治特点，故临床可变通用之。方中桂枝、甘草辛甘化阳，温复心阳，且甘草倍于桂枝，药性甘缓，有利于心神浮越之烦躁；龙骨、牡蛎涩可固脱，重镇潜阳，敛浮越之心神；石菖蒲开窍醒神；茯神、远志、炒酸枣仁安神定志。全方共奏补益心阳、潜镇安神之效。二诊加柏子仁养心安神，润肠通便。

4 体会

中医认为，产后病的发生机制为各种原因导致的阴阳气血失调[1]。《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”尽管产后病病机变化多端，症状复杂多变，但一切都离不开“阴”、“阳”。《伤寒论》桂枝汤类方是针对阴证而设，皆为温经通阳立法[2]。该类方具有调和营卫、温中补虚、调肝理脾、调和阴阳之功效，其证治特点与妇女产后的阴阳气血失调病理机制相吻合。以上病案，虽然患者的病史、体质、病程及症状体征各有差异，但临床选用桂枝汤类方都取得了满意疗效。提示中医“辨证论治”的重要性，临床只要辨证准确，合理遣方用药，临床疗效是西医无法取代的。

[1]刘玉芳.经方治疗产后病体会[J].湖北中医杂志，2011，33(1)：：50-51.

[2]龙建新，姚广兴.仲景桂枝汤类方及临床运用[J].辽宁中医药大学学报，2007，9(6)：89-90.

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院(441000)