国医大师张大宁治疗慢性肾炎临证经验

时间：2024-07-28

● 赵亚周世芬张苑

国医大师张大宁治疗慢性肾炎临证经验

● 赵亚周世芬▲张苑

张大宁教授提出“肾虚血瘀”是慢性肾病的基本病机。临床治疗注重扶正固本，调理脾胃；强调化瘀贯穿始终，祛除外邪，防止病情反复；常用黄芪、土茯苓、荠菜花、茯苓、茯苓皮、丹参、川芎等。

慢性肾炎肾虚血瘀经验张大宁

国医大师张大宁教授出生于中医世家，为首批享受国务院特殊津贴专家。其从事中医研究50余年，经多年的临床实践与研究，形成治疗慢性肾炎的独特理论。笔者师从张教授，亲聆教诲，现就其论治慢性肾炎经验介绍如下。

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，相当于中医水肿的部分证型[1]，是由多种病因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病，临床上以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为特征[2]。

1 肾虚血瘀为基本病机

张教授认为慢性肾炎的基本病机为“肾虚血瘀”，提出“肾虚血瘀”是多种慢性肾脏疾病在某一特定时期的共同病机。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，静之处也。”李东垣说“肾无实证”，肾虚是肾病的基本病因。慢性肾炎是肾本脏疾病，肾虚是其发病关键，“久病及肾”、“久病致瘀”，可见肾和“瘀”在病理上密切相关。肾中阴阳气血的不足均可导致瘀血的产生，肾气亏虚，水湿停聚，气血运行不畅，而成瘀血。“离经之血为瘀”，“寒凝为瘀”，“血受热则煎熬成块”，“湿热熏蒸而为瘀”。慢性肾炎患者，肾小球毛细血管内皮细胞增生，血小板聚集，导致毛细血管栓塞，肾小球基底膜增厚、玻璃变性及纤维化，肾小球萎缩。此类肾小球病变与中医“瘀血”名称各异，实质相同，符合中医微观辨证对于瘀的认识。

蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，相当于中医学的“精气”、“精微”。蛋白尿既是慢性肾炎的主要临床表现，又是慢性肾炎的诊断依据。张教授指出瘀血阻滞能影响肾脏开阖功能，肾失开阖，也就是说肾脏只开不阖，造成蛋白漏出，导致顽固性蛋白尿。长期蛋白尿可促进肾小球硬化、肾间质纤维化及肾小管萎缩，加快慢性肾炎的进程。

2 思路与方法

张教授认为“补肾活血”为基本治法，并根据具体病情辨证论治，分清主次，其诊疗思路有以下几个方面。

2.1 注重扶正固本由于肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本要得到后天之本的不断补充，脾虚日久必然导致肾虚。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，肾气足则精气内固。慢性肾炎病程日久，势必耗伤肾气，肾气亏虚，容易导致蛋白精微下泄于尿中。因此在遣方用药上，补肾、健脾、益肺之法即培补正气是治疗关键。扶正固本可平衡阴阳，调理气血，增强机体抗病理修复能力，同时调整机体免疫功能，预防外邪入侵，减少病情反复，即“正气内存，邪不可干”。

2.2 化瘀贯穿始终慢性肾炎水湿停聚，气血循环不畅，渐至肾脏瘀血。气血瘀滞又可加重水液代谢障碍而成水肿，造成恶性循环，瘀血存于慢性肾炎的全过程。现代病理医学表明，慢性肾炎是一种肾脏弥漫病理改变，在肾脏疾病中都存在不同程度的高凝状态，这和中医理论是吻合的。张教授治疗慢性肾炎，活血化瘀贯穿始终，常用药物分为两类：一类是大剂量应用川芎、丹参、赤芍等，能局部调整肾脏循环，扩张和改善肾血管，提高肾血流量；另一类是药力峻猛的三棱、莪术破血祛瘀，行气活血，荡涤脏腑经络的瘀滞。

2.3 注重调理脾胃 “肾，水也，脾土治之”、“肾气若状，丹田火盛，上蒸脾土”、“脾土温和，中焦自治”。从临床表现及病因病机上，本病和脾肾病变有关。由于患者经过了较长的患病阶段，往往有正气亏损的一方面，不宜人参之类骤补，以防留邪。张教授以健脾之法缓图，健脾补中，健脾渗湿，因脾健则气充，阴血生化有源，防苦寒太伤伐胃伤阴。注重脾胃功能的调和，也是张教授的重要学术思想。

2.4 祛除外邪，防止病情反复慢性肾炎患者由于正气不足，表卫不固，易出现上呼吸道感染、慢性咽炎，诱发蛋白尿反复加重。临床上可见病人因外感不愈而尿蛋白不消，或是肾炎常因外感而复发。张教授辨证求因，采用疏风清利之法，常用金银花、连翘等，使表证消，蛋白清。

3 经验用药

3.1 黄芪张教授极为重视益气和行气在慢性肾炎中的治疗作用，常用黄芪，取“虚者补之使之通”之意，且用量大，常在30～90g之间。气为血帅，气滞则血瘀，气虚亦可血瘀，《珍珠囊》记载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸症不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；……活血生血，五也。”近年来研究发现其利尿作用可能与改善肾脏血流灌注有关[3]。

3.2 土茯苓、荠菜花慢性肾炎在治疗上应标本兼顾，攻补并施。在补肾活血健脾的同时，必须配合清湿热、利水毒之品，才有利于病情的逆转。张教授善用土茯苓正合此意。土茯苓味甘淡平，归肝胃经，“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，能正化湿浊而使之归清，精微固藏，尿蛋白可消除，且长期大量服用无明显毒副作用。文献报道土茯苓有免疫抑制作用，可通过影响T淋巴细胞释放因子的炎症过程从而选择性抑制细胞免疫[4]。荠菜花性平，味甘，有清热利水止血作用，常用于肾炎热甚而以血尿为主者。

3.3 茯苓、茯苓皮二者味甘，性平，同具有利水渗湿作用。茯苓为利水渗湿常用药，药性平和，利水而不伤正，其健脾之功，亦是其利湿之结果。茯苓皮为茯苓菌核的外皮，性味同茯苓，其利水消肿优于茯苓。现代研究认为二者均有明显的利尿作用，作用机理主要是抑制肾小管对水、电解质的重吸收[5]，为治疗肾炎水肿的要药。

3.4 丹参、川芎血瘀贯穿慢性肾炎的始终，补肾活血之法重在活血化瘀。《本草便读》曰：“丹参，功同四物，能祛瘀生新。善疗风而散结，性平和而走血。”张教授认为其改善血运，祛瘀通络，凉血消痈，寓补于消，配伍川芎辛温升散，活血行气祛瘀，为血中气药。现代药理认为丹参具有改善外周循环障碍及抗凝作用，对肾功能有保护作用。

4 病案举例

刘某某，男，57岁，2014年10月29日初诊。主诉：发现尿常规异常10个月余。病史：患者10个月前体检时发现尿常规：PRO：2+，BLO：2+，予金水宝、黄葵胶囊治疗，未见好转。3个月前于中国医科大学附属第一医院肾内科行肾穿示：系膜增生性肾小球肾炎，予雷公藤多苷片、替米沙坦、拜新同治疗，效果不明显。刻诊：患者腰酸痛，乏力，尿中泡沫多，周身无浮肿，纳寐可，二便调。舌暗红有瘀斑，苔薄黄，脉沉。尿常规：PRO：2+，BLO：3+；肾功能正常；24h尿蛋白定量：1.58g/d。考虑慢性肾炎，治疗以补肾健脾、活血化瘀为主。处方：生黄芪30g，土茯苓10g，荠菜花10g，丹参10g，川芎20g，莪术10g，芡实10g，白术10g，覆盆子10g，青蒿20g，升麻3g，五味子20g，蒲公英20g，三七粉2g(冲服)。14剂，水煎服，日1剂。

2014年11月14日二诊：上述症状减轻，无特殊不适。24h尿蛋白定量：0.48g/d。尿常规：PRO：±，BLO：1+。继前方减去莪术，加败酱草20g。治疗1月余，复查尿常规蛋白、潜血均阴性。嘱患者避免劳累、外感，注意饮食调理，随访1年未复发。

按张教授指出，气是血液运行的动力，气虚容易气滞血瘀。慢性肾病日久均有血瘀之象，故选方用药以益气活血为效。始终应顾护胃气，饮食治疗和口服药物才能有正常执行的前提，才有康复的希望。