《幼科释谜》小儿“养护”思想探讨

● 侯江红武明云

《幼科释谜》小儿“养护”思想探讨

● 侯江红1*武明云2

《幼科释谜》为清代医家沈金鳌所著，其重视胎养及产乳以资先天；既病则助脾和胃；尚中和以滋养后天及未病之时饮食生理的调养。本文从“胎养为先，注重产护”、“辨证护体质，治疗重中和”、“制幼方，倡调养”三个方面来阐述《幼科释谜》中的小儿养护思想。

沈金鳌 《幼科释谜》 儿科 养护

沈金鳌为清代著名医家，著《沈氏尊生书》。《幼科释谜》[1]为其儿科分册，全书分6卷，前4卷为总论，叙述儿科诊断大法，次列儿科24门症候，每症附带历代名家医论，末2卷整合应用方剂，以便检索。全书论述集古代医家之所成，并总结沈氏多年儿科心得，内容全面，立论允当。该书中的小儿养护理念隐于各种疾病的诊疗过程中，现将其做一挖掘，探析如下。

1 胎养为先，注重产护

1.1 重胎养，资先天 《幼科释谜》总论中阐述：“气通于母，呼吸盈缩，母息是同，如璞孕玉。母热热侵，母寒寒促，母怒脉兴，母惊阴触，母恩气拘，母扰神局。”提示胎儿在孕母腹中与孕母有着密切的联系，孕母的饮食起居，六淫外邪及七情六欲均会影响胎儿初生诸病。如胎惊发生于初生月内，究病因当由妊妇调摄乖常，饮酒嗜欲，忿怒惊扑，母有所触，胎必惑之[2]。胎黄，是孕母受湿热传于胎儿所致；胎寒，是胎儿在母体内时，产妇喜食甘肥生冷，或产前外感风寒暑湿所致；胎热，则多是胎儿在胎中，母多惊恐，或食热毒物所致。无论是筋骨肌肉、五脏六腑的生成，还是脏腑经脉的联系，胎儿与母体息息相关。因而在小儿养护中应重视孕母对小儿先天禀赋的影响，未病先防以除胎中诸疾。

1.2 调母乳，慎产护 饮食入胃，气通于乳，故乳母应忌食生冷、不洁之物，少食辛热、腻滞之品[3]。沈氏认为：“凡有胎疾，当先令母服药，使药过乳，渐次解之，百无一失。如以凉药攻之，必生他病。”如治疗胎风，其母宜服清胃散及逍遥散，用以清气血之火，胎儿亦时饮数滴。在胎产的调护方面，沈氏认为脐风为断脐后被水湿风冷所乘而致；脐突因初生洗浴，系脐不紧，秽水浸入脐内；脐湿肿为断脐后或入风冷，或伤水湿所致；脐疮为水入脐中，或受尿湿所致等等。初生婴儿脏腑娇嫩、行气未充，在胎产母乳方面，应注重产护，避风湿寒暑，以防婴儿诸疾。

2 辨证护体质，治疗重中和

2.1 重后天之本，调护脾胃为要

小儿脾胃功能未臻完善，常因喂养不当、饮食不节等原因损伤脾胃而致病。沈氏注重顾护小儿体质，尤其重视脾胃，突出脾胃与其他脏腑的关系，充分体现“脾胃乃后天之本”的思想。

论麻疹，沈氏阐述：“夫痧固宜通泄，然太泄痢，又恐毒之下注者未尽，而毒之外发者，复因下泄而多阻滞，以致毒陷益深，泻痢愈不止，正气遂日益虚。”解麻疹之肺肠郁积时，“却不可犯胃气以绝生气”，提倡小儿用药要以解毒为主，兼消散肠间郁积，重病则用苦寒，避免正气虚、邪留不解的现象。

论食积，沈氏强调：“小儿之病，多由乳食未化，即或六淫相干成疾，亦必兼宿食。”推崇闻人规的“食饱伤脾”之说，认为脾虚则食难消，既而成积成痢，应先调胃气，随后理积止痢以除病根。书中和中散、三棱散、沉香槟榔丸用以补虚养胃、助脾化积，均是固护脾胃之法。

论吐泻，沈氏认为建立中州之气是治泻之本。“吐病伤胃，泻病伤脾”，辨证时应辨四时，明脾胃之寒热。《幼科释谜》曰：“有先泻而后吐者，乃脾胃虚冷，其候先泻白水，吐亦不多，且气缓而神色慢，额前有汗，六脉沉濡，此为冷也。有先吐而后泻者，乃脾胃有热，气促唇红，吐来面赤，脉洪而数，渴饮水浆，此为热也。”沈氏善用固真汤治疗吐泻后、胃虚脾慢症，方中茯苓、白术、山药用以健脾渗湿，补脾养胃；人参、黄芪用以补气固表；少量附子、肉桂用以补虚回阳，巧用温药，散寒止泻。

沈氏又将泄泻分为冷泻、热泻、伤食泻、水泻、积泻、惊泻、风泻、脏寒泻、疳积泻等进行辨证治疗，推崇元代儿科医家曾世荣《活幼心书》中“若脾家病去，则余脏皆安”之传，以建立中州之气作为治泻之本。《幼科释谜》中有11首方均由四君子汤化裁而来，如四君子汤加木香、藿香叶、葛根的钱氏白术散，四君子汤加山药、扁豆的六神丸，易四君子汤中茯苓为干姜的理中汤等，均奏助脾和胃、调中益气之功。沈氏注重脾胃在发病中的作用，强调脾胃强弱与否是影响小儿疾病发生发展的关键。

2.2 用药慎寒凉，中和当病为归

沈氏明确指出：“古人治幼儿，或专攻，或专补，或专凉或专热，皆有偏处，是书宗旨，一以中和当病为归，不敢偏于攻补寒热。”儿科临证用药要随证变通，既不可拘泥于古方治疗今病，又不能妄作方剂违背古人之意。

对于外感表证，治疗上强调因时而异。春夏多用升麻、柴胡、荆芥、防风、羌活、葛根等辛凉之品；秋冬多用肉桂、人参、苏叶、前胡、独活等辛温之药。小儿肌疏易汗，麻黄、桂枝辛温除表之力相对较大，表证轻者宜用紫苏、防风2味，身痛则加羌活，但是以1剂为宜。葱豉汤为通用药方，方中仅葱白、淡豆豉2味是较为温和解表药。

对小儿伤寒，虽说六经治例与大人相同，但有胎热、惊热、血热、客热、寒热、潮热、食热、变蒸热、伤风热、痘疹热等，发作时虽似伤寒，但需明辨其寒热新久与症状之虚实。小儿肌体柔嫩，血气未定，用药需用轻小剂量，即便真属伤寒，但因小儿易夹惊夹食，在运用六经分治之剂时，当兼用去惊消食之品，方可奏功。凡治疗小儿伤寒发热，必以六君子汤为主，或加神曲、麦芽、山楂、香附等理气消食之品，内有实热者加青皮、枳实破气消积，若无热宜用香砂保和丸。

治疗小儿泄泻，对脾肾亏虚、寒湿为患者，善用温药，多在健脾药中加生姜、葱白、桂枝、白芷、防风等用以散寒发表止泻；配伍炮姜、干姜、高良姜、小茴香、乌药等理气温中止泻；加白附子、南星、皂荚温化寒痰止泻；加肉豆蔻、吴茱萸、白术、炙甘草暖脾止泻；匀气散中运用小茴香、泡姜温中散寒、调中止泻，治冷疝腹泻；五苓散佐桂枝解太阳之表，又助膀胱气化，温去泻止。又如快膈汤中加乌药、高良姜等温中理气，乌犀丸用川乌、陈皮理气止痛，硫黄白温中散寒以消食化积等等，均是沈氏用药注重阴阳平和的体现。

3 制幼方，倡调养

对于儿科诸疾方药的制定，沈氏注重顾护小儿体质，云：“芽儿脏气未全，不胜药力。”周岁内，非重症，勿轻易投药，须酌法治之；两三岁内，形气毕竟嫩弱，用药亦不可太猛，峻攻骤补，反受药累。沈氏强调制幼方，方药必须适用于幼儿的体质特点，不能拘泥于古方或成人方药。如治疗疟疾，其赞同楼全善的观点，即“与大人同法，以汗出为瘥，宜桂枝、柴胡、参、芩之辈。小儿多由食积得之，必兼消药为先也”。小儿易惊易热，疾病多因食积而起，故取方用药应顾护脾胃为先。在临床用药中也强调母子同服，如治疗小儿心气不足，虚而惊悸之夜啼，“予茯神汤子母同服”。可见，诊治儿科诸病，应针对其脏腑娇嫩、疾病传遍迅速又易趋康复的特点，灵活运用处方，不可重浊，妄加克伐。用药时注意寒勿伤阳，热勿伤阴，对于大苦、大寒、峻下之品，当慎用，是证用药也当中病即止，不可过剂损伤正气。

生后的调养仍不可忽视。喂养、作息、保暖不当均易让小儿受邪发病。小儿的生理调护重食补为要，无病之时，不必服药。诊治啼哭时，沈氏认为凡儿啼，宜轻手扶抱，任其自哭自止，若无他病，不必服药。对于小儿哮喘，其认为该病发生多由于多食咸酸，渗透气脘，遇风寒则窒塞气道，气息喘促，故小儿平日应注意清淡饮食。在行气化痰治疗中，寒凉的药物会使风邪顽固难解；辛热的药物会易使痰火上升。沈氏强调在八九月时便进行调理，可用大承气汤泻其内热为先，使患儿在冬日避免“寒包热象”的喘症。对于疳积而言，沈氏推崇叶桂的观点，认为幼儿在夏月之时断乳纳食，宜腹胀、泄泻、形体日瘦，渐成五疳。因为夏月之时，脾胃主气，小儿易食欲不佳，此时断乳纳食，或者果腥杂进，易使食伤脾胃，聚而生热，不知饥饱，久则成疳。提倡小儿正确的生理调养，正是“上医不治已乱，治未乱”的体现。

4 结语

沈氏博闻多识，撷采众长，《幼科释谜》一书在儿科学术成就中采撷诸医家之精华，探析幼儿病因病机，又不拘泥于古方，阐抒己见有所创新。根据小儿“脾常不足”、“易虚易实、易寒易热”等生理病理特点，遣方用药，贵在中和，始终注意维护小儿脾胃之气，重胎产及生理调养。全书中对儿科养护观点的阐述具有较高的学术和使用价值，为后代医家对儿科的诊疗及调养起到了有益的指导作用，值得我们更深层次的学习与探讨。

[1]清·沈金鳌.幼科释谜[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[2]马新红，蔺焕萍.《幼科释谜》学术思想浅析[J].陕西中医，2014，35(5)：607-608.

[3]袁华娣，潘金波.万全对儿科中医护理的贡献[J].福建中医药，2011，42(3)：50-64.

侯江红，男，主任医师，博士研究生导师。主要从事小儿亚健康的中医药调治研究。

1.河南省中医院(450000)；2.河南中医药大学2014级研究生(450000)