从李东垣“补气升阳”论治脾胃虚弱型痞证

● 吴秀琴 曹泽伟

从李东垣“补气升阳”论治脾胃虚弱型痞证

● 吴秀琴1曹泽伟2▲

脾胃虚弱型痞证其治法为补气健脾，升清降浊，代表方为李东垣的补中益气汤。李东垣认为人体内存在着气机的升降浮沉，而气机的整体运行正常根源在于中气不虚，春气正常的生发，故李氏注重“补气升阳”。痞证可视为是整体气机运行中某一环节出现的问题，脾胃虚弱型痞正和从李东垣的“补气升阳”思路来论治。

痞证 脾胃虚弱 补气升阳

“痞证”是指以自觉心下痞塞、胸膈胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为主要症状的病症，多因感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起中焦气机不利、脾胃升降失职而发。《中医内科学》教材认为对痞证应首先分辨虚实，虚痞中有脾胃虚弱证。脾胃虚弱型痞证辨证要点有脘腹满闷，喜温喜按，神疲乏力，少气懒言，四末不温，苔薄白，脉弱等；病机为脾胃虚弱，健运失职，升降失司；治法为补气健脾，升清降浊；代表方为李东垣的补中益气汤[1]。本文从李东垣的“补气升阳”思路探讨如何论治脾胃虚弱型痞证。

1 李东垣“升降浮沉”论

1.1 天地间存在着气机的升降浮

沉李氏“升降浮沉”理论来自于《内经》的“四时阴阳”理论，其认为这是万物生长变化的根本。其在《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中论及天地间的升降浮沉：“天以阳生阴长，地以阳杀阴藏。然岁以春为首，正，正也；寅，引也。少阳之气始于泉下，引阴升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此时也。至立夏少阴之火炽于太虚，则草木盛茂，垂枝布叶。乃阳之用，阴之体，此所谓天以阳生阴长。经言岁半以前，天气主之，在乎升浮也。至秋而太阴之运，初自天而下逐，阴降而彻地，则金振燥令，风厉霜飞，品物咸殒，其枝独存，若乎毫毛。至冬则少阴之气复伏于泉下，水冰地坼，万类周密。阴之用，阳之体也，此所谓地以阳杀阴藏。经言岁半以后，地气主之，在乎降沉也。”从此论述中可看出天地之气的正常之序应该是“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷洌”，即天地之气应春生夏浮秋收冬藏。李氏指出“履端于始，序则不愆”，天地之气的升降浮沉能够正常很关键的一点在于源头正常，即气机的始发，开始带动气机这一环节如果出现了问题，那么接下来气机运行就会环环相扣受到影响，天地之气则乱。俗语谓“一年之计在于春”正是此意。

1.2 人体内存在气机的升降浮沉

“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。”李氏认为，天地是大宇宙，人身之内是小宇宙，小宇宙内气机运行效法大宇宙。其论述如下：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”意为脾胃为水谷之海，为人体元气的来源，饮食水谷精微在此运化，清气上升，浊阴下降，效法天地。

如果脾胃之气受损，则运化饮食水谷功能受到影响，“若夫顺四时之气，起居有时，以避寒暑，饮食有节，及不暴喜怒，以颐神志，常欲四时均平，而无偏胜则安。不然，损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起”。当脾胃之气受损，元气来源不足，致始发之源不足，则春气无以升，后来的气机运行更是环环相扣出现问题。

1.3 补气升阳是气机运行恢复正常的关键 从四季而言，首先要有春气的上升，而后才有夏气的浮盛，秋气的肃降，冬气的伏藏。于人而言，胃纳水谷，水谷化生精微之气，上升输脾归肺，升已而降，而后五脏六腑皆以受气，所以春生上升之气在全身气机运行显得尤为重要，先有升后有降[2]。故李氏注重春气的生发，注重使用升阳药。李氏是在传统的伤寒学说基础上发展了内伤学说，认为内伤之病，即从中气不足立论，强调“人以胃土为本”，胃气充足则元气充足，人体整体气机运行的源泉不竭，治病求本，补中气即是治本之法。所以补中升阳乃是整体气机运行恢复正常的关键。

2 除“痞”关键在于“补气升阳”

闵范忠教授[3]从痞字字义入手，结合《说文解字》认为痞证是关于气机上下不通、气闭不行的一类疾病。其再以取类比象模式从卦象方面解释痞证与否卦的联系，“否”卦，上卦为乾，下卦为坤，乾为天，坤为地，天在上而地在下。《易经》云：“本乎天者亲上，本乎地者亲下。”故否卦中天气向上升，地气往下降，天地之气越离越远，不得交通，老死不相往来。闵氏认为痞证正是处于“否”卦的这么一种状态。李氏在《膈咽不通四时用药法》中指出“升降之气，上下不得交通”会发生噎塞痞膈等病，人体气机升降失常，会发生诸多病变，痞证只是诸多病变中的一个病理表现。

结合李氏及闵氏观点，痞证是气机升降失常、人体气机整体运行出现某一环节异常的病证，而脾胃虚弱型虚痞证是因为脾胃之气虚弱，气机的来源出现问题。根据《内经》之旨“劳者温之，损者温之”，可考虑从来源处下手解决问题，注重补中气升阳，使气机从源头上恢复正常，则气机的整体运行恢复正常。后世黄元御也认为“中气虚衰，升降反作”是百病之根源，故而治疗上强调“医家之药，首在中气”，即以轮转中气，复升降之常为治病之宗[4]。结合以上医家观点看，从中气入手治病的思路，不仅可以治疗痞证，对于临床上很多其它疾病都有重要的指导意义。

3 案例举隅

于某，女，59岁，2015年8月14日初诊。自述上腹堵胀感10年余，于进食后加重，食欲欠佳，双胁胀，腹怕凉，手足凉，腰酸腰凉，乏力，头晕，气短，舌尖生疮，肛门重坠感，排便不畅感，排干硬便，睡眠欠佳5年余，神志清，舌质淡苔白腻边有齿痕，脉细弱无力。查体：腹平软无压痛无反跳痛及肌紧张。胃镜示：胃炎。病理示：轻度萎缩性胃炎。超声示：胃下垂。中医诊断：痞满。辨证：脾胃虚弱。治则：益气健脾，升清降浊。拟补中益气汤加减。用药：焦神曲10g，党参20g，鸡血藤30g，木香10g(后下)，生薏苡仁20g，砂仁6g，焦山楂10g，升麻6g，柴胡6g，炙黄芪30g，火麻仁15g，苦杏仁10g，焦麦芽10g，当归10g，炒莱菔子10g，清半夏10g陈皮10g，白术15g，补骨脂10g，黄连3g，莲子心6g，竹叶6g，枣仁10g，远志10g，夜交藤10g，合欢花10g，茯苓10g。7剂，日1剂，煎服，早晚温服。

2015年8月21日二诊：痞满较前好转，舌尖生疮好转，故去黄连、莲子心及竹叶3味药，余药与前方相同，继续服用14剂。

2015年9月4日三诊：患者痞满好转，腹怕凉、手足凉感好转，排便不畅感消失，排成形软便，故去火麻仁、苦杏仁、炒莱菔子3味药，余药继服14剂以巩固疗效。

后患者复诊，诸症较前好转，效不更方，继续服用前方2月余后，诸症悉除。嘱患者调饮食，畅情志，勿劳累。

按 此患者看似病症多端，病情复杂，但只需抓住脾胃虚弱这一根本病机，注重补气升阳，辅以祛湿泻火等治法，复杂问题便可迎刃而解。患者因常年饮食劳倦情志等因素损伤脾胃之气，脾胃运化失职，全身气机运行受到影响，清浊之气相乱于上腹部，导致痞证；另一方面脾胃功能受损，水谷不能变为营血精微等物质，心即无充足营血得以供养，心火藏于营血之中，血不足则心火上炎，舌尖生疮，睡眠亦欠佳。且水谷反变为湿浊为患，湿浊聚于心下又加剧了痞证，“久病及肾”，脾气久虚致肾气亦虚，故出现腰凉、全身乏力等，脾主四肢，手足亦不温。“擒贼先擒王”，抓住脾胃虚弱这一根本病机，予党参、升麻、柴胡、炙黄芪、白术补气升阳健脾，辅以焦神曲、焦山楂、焦麦芽开胃化食，莱菔子、苦杏仁、火麻仁理气润肠通便，木香、砂仁、陈皮理气醒脾，半夏、生薏苡仁祛湿化痰，黄连、莲子心、竹叶清心火，枣仁、远志、夜交藤、合欢花养血安神，补骨脂以充肾阳暖脾土，当归、鸡血藤以活血通络。

[1]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：19.

[2]丁光迪.东垣学说论文集[M].北京：人民卫生出版社，2010：102.

[3]闵范忠，赵春江.从“否”卦谈痞证[J].河南中医，2008，28(9)：1-3.

[4]陈圣华，陈烨文，齐方洲，等.黄元御中气理论及其临床应用[J].中医杂志，2014，55(8)：716.

1.天津中医药大学研究生院(300100)；2.天津南开医院(300000)

▲通讯作者 曹泽伟，男，主任医师教授。主要从事消化内科疾病中西医结合治疗。E-mail：czwdoctor@sina.com