温通法论治结石浅析

● 黄仁忠 陈文佳 徐一博 王茂泓

温通法论治结石浅析

● 黄仁忠1陈文佳1徐一博2王茂泓3▲

传统认为胆结石多因肝胆湿热、肝郁气滞所致；泌尿系结石多因下焦湿热蕴结，日久成石；治疗一般多采用清热利湿、通淋排石等法。而笔者认为水寒木郁是胆结石的主要成因；肾寒膀胱热是肾结石的发病关键；临床采用温通法治疗此类结石，疗效切确。

结石 温通法 温胆汤

结石为临床多发病，常见有胆囊结石、泌尿系结石等。西医常采用手术或碎石治疗，中医治疗多采用清热利湿、通淋排石[1]等法。笔者通过对结石形成机理深入探讨，运用温通法治疗结石，取得良好疗效，现介绍如下。

1 肾阳(气)虚弱是结石的根本病机

一般认为，胆囊结石属于“胁痛”、“胆胀”、“黄疸”等范畴，多因肝胆湿热、肝郁气滞所致；泌尿系结石属于“石淋”、“砂淋”范畴，多因下焦湿热蕴结，日久成石。

而笔者临床发现，“肝胆湿热、肝郁气滞”中的湿热与气郁，多源于内部脏腑功能的失衡。目前临床上大多数胆结石的成因为：肾阳本虚，或胆火不降，致水寒木郁，肝气不升，痰湿水饮，郁阻中焦，导致肝胆失于疏泄，胆汁蕴积成石。其病位在肝、胆，但根源在肾；正如彭子益在《圆运动的古中医学》中谓：“厥阴肝木生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”[2]厥阴肝木郁则胆经木气失于下疏[3]，胆汁郁积，日久蕴积成石。此类胆结石多呈泥沙状。患者平素多喜食生冷、贪凉，畏寒肢冷，面色青暗，舌质淡，苔白腻，脉濡滑或紧涩。

此外，肾阳虚也是泌尿系结石形成的根本原因。阳虚相火不藏，则移于膀胱，致肾寒膀胱热，水气不化，湿与热结，日久发为结石。《中藏经·论诸淋及小便不利第四十四》言：“砂淋者，……此由肾气弱而贪于女色，房而不泄，泄而不止，虚伤真气，邪热渐强，结聚而成砂。”《诸病源候论·卷之十四淋病诸候》曰：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。……石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋。”其“砂淋”、“石淋”的论述皆为有力佐证。

2 温阳与疏通并用治疗结石

依据以上病机，对胆结石的治疗，笔者常用三金温胆汤。方中以《集验方》温胆汤[5]为基本方，温胆汤原方由生姜四两、半夏二两、橘皮三两、竹茹三两、枳实二枚、炙甘草一两组成。此方以生姜为君，温中化饮；半夏、橘皮为臣，助生姜燥湿化痰除饮兼以理气；竹茹清郁热化痰、除烦止呕，枳实降胆胃之气，共为佐药；炙甘草补中并调和诸药。再加金钱草、郁金、鸡内金、茵陈利胆排石；乌梅助肝之疏泄；制附片、鹿角霜温肾暖土。全方共奏温肾化饮、除湿祛痰、降气排石之功。

对肾结石的治疗，自拟益肾排石汤。方以传统治疗结石名方三金汤为君，以利湿通淋排石；黄芪、当归、制附片、鹿角霜、川断为臣，以益气温阳养血，助肾分清泌浊以排石；滑石、石苇、乌梅、八月札为佐，滑石、石苇助君药以清热利湿排石，乌梅、八月札助肝之疏泄而排石且有止痛之功；生甘草为使，清热而调和诸药。全方共奏益肾疏肝、益气养血、通淋排石之功。

3 病案举例

案一 李某某，女，21岁，学生，2010年5月23日因右上腹隐痛半年余、加重3天就诊。患者平素喜食冷饮，熬夜，2009年下半年始时感右上腹隐痛，未予重视。3日前感右上腹剧痛，至某大医院急诊科就诊，B超示：胆囊结石(4cm×0.7cm)。因畏惧手术而求治于中医。刻诊：右上腹隐痛，时有绞痛，喜温喜按，痛甚则呕吐清稀涎沫，口粘口苦，口干不欲多饮，晨起喉中痰多，食欲不振，大便偏稀，小便色清，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑浮黄而腻，脉弦滑而紧，左关涩。诊为胁痛。证属水寒木郁，寒痰水饮，郁结肝胆。治以温阳散寒，化痰除饮为主，兼以疏肝利胆。方选三金温胆汤加减，药用：生姜50g，乌梅30g，制附片20g(先煎)，鹿角霜8g，茵陈30g，竹茹15g，枳实10g，陈皮10g，法夏10g，茯苓25g，炙甘草6g，鸡内金10g。7剂，日1剂，水煎400mL，分两次早晚温服。1周后复诊，患者右胁疼痛已除，饮食较前好转，口粘口苦除，晨起喉中痰大减，舌质淡红偏胖，边有齿痕，苔白，脉细弦滑。原方续服1周，诸证悉除。复查B超示：胆囊已无异常。

按 此例患者有口粘口苦、苔浮黄等湿热之症，为胆热之象，乃胆火不降所致，但其本质为水寒木郁，故又喜温喜按，痛甚则呕吐清稀涎沫，口干不欲多饮，晨起咽中痰多，舌质淡胖，边有齿痕，脉弦滑而紧。其病源于喜食冷饮及熬夜，冷饮伤阳，导致肾阳不足，阴寒内盛，不能生木；熬夜则胆火不降，肾水更寒，木气不升，肝胆不和，疏泄失职，痰湿水饮内生。治疗以大剂生姜等温化为主，配以利胆排石，故效如桴鼓。

案二 张某，男，40岁，2012年6月19日因左侧腰部反复绞痛6月余就诊。患者诉腰部时有绞痛，平素劳累后腰酸，精神一般，纳可，二便正常，寐安，舌质淡红，苔薄白腻，脉细滑偏沉，左尺上半部滑下半部细滑紧略涩。查体：左侧腰部叩击痛阳性。泌尿系B超示：左肾结石(9mm×6mm)。诊为石淋。证属肾寒膀胱热，湿浊内蕴。治当温肾清热，利湿排石。拟益肾排石汤，药用：金钱草50g，黄芪20g，当归10g，石苇20g，海金沙20g(包煎)，鸡内金10g，制附片10g(先煎)，滑石10g(包煎)，鹿角霜10g，乌梅30g，生甘草6g，川断15g，八月札15g。7剂，1日1剂，水煎400mL，分两次早晚温服。并嘱患者服药期间单脚跳动上下楼梯，以助结石下行。1周后复诊诉服药5剂时，出现腰部剧烈疼痛，从尿道中排出1粒黄豆大小结石。复查泌尿系B超示：双肾结构清晰，未见异常。

按 此例患者临床症状较少，结合对结石形成机理的认识，并据其脉象，脉细滑偏沉，乃阳气不足；左尺上半部滑，为膀胱有热，下半部细滑紧略涩，为肾阳虚而生内寒，且寒与湿结。故其病机肾寒而膀胱热，寒湿与湿热错杂。治本当温化为主，兼顾清热；治标当利湿排石。因通利伤正，故加黄芪、当归益气养血。

综上所述，结石之证，临床所见湿热之象，乃是肝与胆、肾与膀胱之间的功能失调所致之标热，其本质不离肾之阳虚内寒，不可误认为单纯湿热之证。临证当细审之。

[1]李 立，蔡 峰，梁 非，等. 基于文本挖掘技术探索中医治疗胆结石药证对应规律研究[J].辽宁中医杂志，2013，40(4)：664-665.

[2]清·彭子益.《圆运动的古中医学》[M].北京：中国中医药出版社，2007：17-18.

[3]清·黄元御.《四圣心源》[M].北京：中国中医药出版社，2009：20-21.

[4]清·郑钦安.《医理真传》[M].北京：学苑出版社，2007：2.

[5]马伯艳，秦佳佳，张福利.浅论温胆汤之源流[J].辽宁中医杂志，2007，34(3)：281-282.

1.江西中医药大学2013级硕士研究生(330004)；2.江西中医药大学科技学院(330025)；3.江西中医药大学附属医院(330006)

▲通讯作者 王茂泓，男，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事肾系疾病诊疗与研究。E-mail：wmh7079@163.com