国医大师裘沛然治案(六)※———裘沛然治疗血证案五则

●王庆其李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

国医大师裘沛然治案(六)※
———裘沛然治疗血证案五则

●王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

国医大师裘沛然是我国著名的中医学家，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是其还是一位通晓文史哲的学者和诗人，人称一代鸿儒大医。为更好地传承裘老的学术精华，应本刊的盛情邀请，由上海中医药大学王庆其教授领衔整理的“国医大师裘沛然医案”将在我刊连载发表。本期试从诸血证医案探析裘老的学术思想，以飧中医同道。

便血 血小板减少 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 医案 裘沛然

1 间断便血案

藤某，男，37岁。1991年5月8日初诊。主诉：大便间断出血1年多。病史：患者近1年来出现大便出血，量少，有时大便伴有少量黏液，大便不成形，无明显腹痛，大便每日1～2次，食欲尚好。1991年3月29日外院X线钡剂灌肠摄片示：全结肠多发性息肉；病理报告示：“直肠管状腺瘤伴不典型增生急性细胞侵润”；乙状结肠镜检查诊断同上；1991年4月8日GI示：“胃窦部1处息肉，空肠中段3处息肉。”1991年3月在某职工医院用活血行瘀药后大便带血已止。刻下：一般情况好，神色佳，略胖，心肺无异常，腹软无压痛，舌苔薄腻脉小弦。实验室检查见前。辨证分析：患者间断便血经治疗后已控制，目前无特殊症状，根据肠镜及病理检查报告，凡癥块结节，不外痰瘀胶结而成。诊断：便血；结肠多发性息肉。治法：化痰祛瘀，软坚散结，兼以扶正。处方：昆布15g，海藻18g，牡蛎18g，穿山甲18g，川芎12g，失笑散15g，木茴香(各)9g，炙鳖甲20g，三棱18g，莪术18g，党参20g，生黄芪30g，莱菔子15g，白芥子6g。7剂。

1991年5月29日四诊：大便逐渐成形，日行1～2次，无便血，苔薄脉弦，法不更变。处方：生黄芪40g，党参20g，生白术15g，牡蛎30g，炙甲片20g，炙鳖甲20g，当归18g，炙虫12g，三棱18g，莪术18g，川芎12g，制大黄9g，生地30g。7剂。

1991年8月7日八诊：大便略溏，每日1～2次，舌体稍胖，舌苔薄脉弦。5月29日方改党参24g，加炒蒲黄15g。14剂。

1991年9月18日十诊：大便畅，每日1～2次，呈糊状，无腹痛，胃中有嘈杂感，进食后仍感不舒，夜寐安，舌体略胖，苔薄腻脉小弦。拟用寒热平调法和胃健脾。处方：党参30g，生甘草24g，干姜15g，川连12g，制半夏15g，黄芩24g，牡蛎30g，海螵蛸15g，延胡索20g，陈皮12g，佛手4.5g。14剂。

1992年1月8日十三诊：大便日行1次，色黄，基本成形，纳佳，无腹痛，一般情况均好，舌苔薄腻脉弦，宗前法加减守治。处方：党参15g，白术15g，甘草12g，干姜12g，黄连10g，制半夏12g，焦楂曲(各)12g，茯苓12g，黄芩15g，牡蛎30g，延胡索18g，陈皮9g，生莪术18g。14剂。

1992年2月26日十七诊：证无进退改拟香砂六君子汤加减。处方：党参18g，白术12g，茯苓15g，生甘草12g，制半夏15g，陈皮9g，木香15g，砂仁4.5g，干姜12g，川连9g，黄芩15g，莪术18g，延胡索20g。14剂。

1992年6月24日二十一诊：大便通畅，日解1次，时成形时溏糊，色黄无便血，工作学习皆正常，食欲好，偶有口苦粘腻，舌苔薄腻脉弦滑，上方加减。处方：蛇含石18g，牡蛎30g，甘草18g，制半夏15g，黄芩15g，黄连12g，生姜3g，大枣5枚，生莪术18g，炙甲片20g，党参20g。14剂。

按 本案经查实系肠息肉，先后在先生处治疗近2年，1993年2月随访，患者大便基本正常，日行1次，大多成形，有时候略呈糊状，无明显腹痛，大便中未见血状物，惜未作肠镜复查，但诸症均安。

本案治疗分为二个阶段，初以活血软坚散结为主兼以健脾理气，后以健脾理气为主兼以活血止血。活血软坚散结用昆布、海藻、牡蛎、穿山甲、川芎、延胡索、三棱、莪术等；健脾理气用党参、黄芪、白术、枳壳、木香等。治疗过程中还应用了黄芩、黄连坚阴厚肠胃，苦泄肠中热邪，又用干姜、肉果等辛热温中阳之品，此乃先生习用方法，尤其对胃肠疾患辄用寒热并调，辛开苦泄法，调畅其升降之机，对改善肠胃功能，解除腹痛腹胀嗳气大便不爽等症状，有很好的疗效。

方中蛇含石一味，又名蛇黄，为矿石类药物，现代应用较少，书载其有“止血定痛”，可以治“肠风血痢”。《圣济总录》有蛇黄散用一味蛇黄研末，陈米饮送下，可治肠风下血。先生用此颇为切当。

2 肌衄案

沈某，男，11岁。1992年11月11日初诊。主诉：发现血小板减少2月余。病史：患儿于今年9月9日开始发热，即起皮肤红点，在新华医院儿科门诊查见Hb147g/L，N35%，L65%，BPC28×109/L，BT3.30 min，CT4 min。9月15日作骨髓检查，报告示：粒系增生明显活跃，以中晚幼为主，巨核系增生活跃，但产板区及血小板未见。经住院治疗后，用强的松5mg×6粒/日，药后BPC升到240×109/L，减量后又降至49×109/L，以后又随激素的升降而波动。现已停用强的松，近查BPC38×109/L，WBC12.4×109/L。平时易感冒，2月来咽肿痛未解，用抗菌素效不显。刻下：食欲不振，有恶心欲吐感，声音嘶哑，面色苍白少华，略胖，咽红，扁桃腺肿大充血，颌下淋巴结未及，心肺听诊无异常，皮肤未见出血点，下肢无浮肿，舌苔薄脉细。辨证分析：血液化生于脾，受藏于肝，输布于肺，化精于肾，在脉中运行不息，以充润营养全身。本案感受外邪，留恋不去，热灼阴血亏损，证属虚实兼夹。诊断：血证(邪热留恋，阴血亏损)；原发性血小板减少症。治法：滋阴凉血清热解毒补气益血。处方：升麻30g，元参20g，川连12g，川柏20g，炙龟板24g，生熟地(各)30g，紫草20g，生甘草20g，阿胶9g，白芷12g，生黄芪40g。7剂。

1992年11月18日二诊：上星期查BPC80×109/L，WBC7.8×109/L。本周一查BPC38×109/L，WBC7.8×109/L。新华门诊已停用激素，经静脉滴注大剂量丙种球蛋白。刻诉无明显发热，咽痛，恶心，食欲欠佳，头痛，声音嘶哑，眠可。BP115/70mmHg，舌苔薄脉细。再守前意出入。处方：生熟地(各)30g，炙龟板24g，川柏20g，元参20g，麦冬18g，川连12g，党参20g，生黄芪40g，紫草24g，阿胶9g，生甘草20g，生姜3g，大枣5枚。7剂。

1992年12月9日四诊：近有感冒，口腔溃疡，咽痛，声音嘶哑耳鸣，头胀痛，大便不成形，日行二三次。便前有腹痛，舌苔薄质稍红脉细。BPC80×109/L，治法仍以兼顾虚实。处方：生熟地(各)30g，炙龟板24g，黄柏20g，党参18g，黄芪40g，紫草24g，生甘草20g，黄连10g，生白术18g，白芍24g，巴戟天20g，元参20g，旱莲草15g，麦冬18g。7剂。

1992年12月23日五诊：大便不成形，日行二三次，查大便常规(-)，牙龈肿痛，声音嘶哑，胃脘痛。Hb127g/L，WBC5.2×109/L，BPC118×109/L。上方佐以健脾和胃之品。处方：党参20g，炒白术18g，生甘草20g，木香12g，砂仁6g，生熟地(各)30g，炙龟板24g，黄柏20g，黄连10g，紫草24g，山药20g，黄芪40g，旱莲草15g，巴戟天20g，元参20g。7剂。

1993年2月10日七诊：胃纳好转，睡眠尚可，咽不痛，喉中有痰，二大腿有出血点2颗，偶尔头痛，便调，小便清长，舌苔薄脉细。Hb127g/L，WBC6.41×109/L，BPC64×109/L，治以补气养血填精。处方：党参20g，黄芪40g，生白术18g，当归18g，黄柏18g，熟地30g，炙龟板20g，制半夏15g，牛蒡子12g，生甘草18g，巴戟天18g，旱莲草15g。7剂。

1993年2月17日八诊：本周又起感冒鼻塞，咳嗽痰少，3天前曾静注“丙种球蛋白”，刻下：咳减，胃纳欠佳，咽轻红，心肺(-)，BPC74×109/L。处方：炙龟板20g，鹿角片6g，熟地30g，当归18g，枸杞15g，党参20g，黄芪40g，黄柏18g，巴戟天18g，菟丝子15g，天麦冬(各)15g，砂仁4.5g，炙甘草15g。7剂。

1993年3月10日十诊：WBC4.4×109/L，BPC70×109/L，HB149g/L，咽痛1周，由受凉引起，喉中有痰，色白易咳，胃纳欠佳，大便日行2次，无明显发热，舌苔薄，咽微充血，脉细，皮肤无紫癜。处方：天麦冬(各)15g，元参18g，生甘草15g，党参20g，黄芪40g，生白术18g，鹿角片6g，炙龟板18g，熟地30g，阿胶9g，黄柏15g，巴戟天18g，菟丝子15g，焦楂曲(各)12g，仙茅15g。14剂。

1993年4月14日十一诊：证情稳定，再以前方守治后，缓缓图功。处方：党参20g，黄芪40g，生熟地(各)24g，炙龟板20g，黄柏18g，生白术18g，生甘草18g，枸杞20g，紫珠草18g，仙灵脾18g，巴戟天20g，茯苓15g，黄连12g，山萸肉18g，炒谷麦芽(各)15g。7剂。

按 原发性血小板减少症是一种与自身免疫有关的疾病，由于血小板抗体形成破坏了血小板，可导致出血，多见于青少年和女性病人。

本案初起时有发热皮肤出血，以后未见出血，用激素后血小板可暂时升高，其主要表现为反复发作的呼吸道感染。此正虚邪凑，邪气留恋，证情反复，药用补气养血，补肾填精，标本兼治，治疗当耐心调治，始可奏效。

3 齿衄案

顾某，女，17岁。1974年4月30日初诊。主诉：头晕乏力7年余。现病史：患者因头晕乏力，面色无华而赴外院就诊，经检查诊断为再生障碍性贫血。经常输血、口服激素及肌肉注射丙酸睾丸酮等，疗效不显。现面色萎黄如蜡，伴面目虚浮，头晕乏力，时有齿衄，下肢略肿，胃纳不佳，月经量多色淡，血常规检查：血色素5克、红细胞90万、白细胞：1700。舌苔薄白、舌质淡、舌体胖，脉濡细无力。辨治：脾肾两虚，气血不足，肾精亏损。治当补益气血、滋肾填精。处方：炙龟板24g，补骨脂15g，淡苁蓉9g，熟地24g，枸杞9g，菟丝子12g，生黄芪18g，全当归12g，鹿角粉(分吞)3g，仙茅12g，潞党参12g，生白术9g，黄柏9g，炙甘草9g。7剂。服上药半月，齿衄止，月经经量较前略有减少，复测血常规：血色素4g；红细胞：110万；白细胞：1400。患者连续服上方4月，多次血常规检查：血色素由5克→7克→10.3克；红细胞由144万→184万→304万；白细胞由2350→2500→3200。患者面色转华，面目虚浮也消，头晕已除，精神渐振，月经经量正常，经色亦转红，裘老嘱其隔日服上药1剂，以稳定疗效。

按 再生障碍性贫血简称“再障”，是由于多种原因造成红骨髓总容量减少，造血功能衰竭，临床上以全血细胞减少为主的一组综合征。主要表现为眩晕、乏力、气短、心悸、鼻衄、齿衄、肌衄、便溏、腰酸、纳呆等。

患者为典型的气血不足引起的眩晕，裘老在治疗中除了补益气血外，紧紧抓住精血同源的关键，重用补肾填精的药物，如龟板、补骨脂、淡苁蓉、熟地、枸杞、菟丝子、鹿角粉、仙茅等。再者气血不足，非旦夕可以补足，尚需一定的时间，方能奏效，因此裘老坚持应用原方达半年之久，患者的血色素稳步提高，直至接近正常，故守方有时也是裘老的用药特色，乃治疗慢性病颇有疗效的一种方法。

4 紫斑案

4.1 心脾两虚案 李某，女，32岁。1991年1月3日初诊。主诉：皮肤瘀点反复出现20余年。现病史：二十余年来，全身皮肤反复发现乌青紫斑，外院诊断为血小板减少性紫癜。口服鲨肝醇、维生素B4等西药。病情时好时坏。近日皮肤瘀斑又现，尤以四肢为甚，并伴有头晕耳鸣、牙龈出血、精神倦怠，夜寐欠安，二便尚调。舌红，舌体胖，边有瘀点，脉弦细而沉。血常规复查：血色素：118g/L，红细胞：3.28×1012/L，白细胞：3.1×109/L，血小板：54×109/L。辨治：心脾两虚，气血不足。治宜益气补血、健脾养心。处方：生黄芪30g，潞党参15g，生白术15g，白茯苓15g，生甘草12g，全当归15g，远志肉6g，广木香9g，酸枣仁15g，龙眼肉9g，生姜片5g，大红枣五枚，大生地30g，川黄柏15g，煅磁石30g，柏子仁15g。14剂。

进服上方14剂，皮肤瘀斑有逐步消退之势，头晕不显，夜寐亦安，牙龈出血减少，唯耳鸣仍作，先生再予上方去龙眼肉，加净蝉衣6g，青防风12g，连服14剂，皮肤瘀斑消失，牙龈出血亦止，精神大振，耳鸣改善。复查血常规：血色素：135g/L，红细胞：3.85×1012/L，白细胞：4.2×109/L，血小板：142×109/L。因患者煎煮汤药有一定困难，要求服成药，故嘱其常服归脾丸，每日2次，每次6g，以资巩固。

按 血小板减少性紫癜是一种较为常见的出血性疾病，目前认为其发病与免疫有关，故该病也称为免疫性血小板减少性紫癜。本病的主要临床表现为皮肤紫癜，及黏膜出血，归属于中医学的“血证”及“发斑”范畴。中医学认为导致皮肤出血的主要病因是七情、饮食、脾虚、肾亏、瘀血等。

脾为气血之源，又能统摄气血。患者精神倦怠、头晕耳鸣、夜寐不安、牙龈出血、皮肤瘀斑、脉细而沉，乃一派脾虚不能统血之象。衄血既久，血分亏虚，“神者，血气也”，气血虚弱，神气失养而寐不酣。脑髓失养则脑转耳鸣。先生投归脾汤，药证合拍，至于蝉衣、防风两味，先生辄用于耳鸣者，屡试不爽，亦先生长期用药之经验。

4.2 脾肾两虚案 丁某，女，10岁。2003年3月27日初诊。患者经西医诊断为“再障”3月余。刻下：面色苍白，精神欠佳，胃口尚好，因接受激素治疗面部浮肿明显，呈满月脸，右下肢皮肤有红色斑点，便溏，时呕。血常规检查：白细胞3.3×109/L，红细胞9.4×1012/L，血小板25×109/L。过去有乙肝病史。舌质偏红，苔薄，脉细。中医辨证属脾不统血，肾阳失于温煦所致。当以脾肾二脏论治，兼以清热凉血止血。处方：党参15g，黄芪30g，当归15g，生熟地(各)24g，川柏15g，女贞子12g，旱莲草15g，炒蒲黄15g，侧柏炭15g，枸杞15g，仙灵脾15g，黄芩18g，炒白术18g，云茯苓12g，炙甘草10g。14剂，日1剂。

2003年8月28日复诊：上方服2月余，精神转佳，血常规基本正常，血小板恢复明显，舌边红，苔黄腻，脉濡。处方：苍白术(各)18g，黄芪30g，党参18g，黄连9g，制半夏15g，藿苏梗(各)15g，当归15g，炙龟板20g，黄柏15g，厚朴10g，枸杞15g，西红花1g，焦楂曲(各)12g，女贞子15g，鸡血藤15g，功劳叶12g。

患者坚持服药2年余，于2005年2月26日来诊时，骨髓象基本正常，后一直症情平稳。

按 该患者经裘老治疗，随访血常规各项指标正常，骨髓象指标亦正常，说明疗效较好。综观治疗经过，大致分为三个阶段，初诊时因患者服用激素，故浮肿、便溏、体倦乏力等症明显，以调补脾肾为主；第二阶段针对肌衄症状，以凉血止血为主；第三阶段患者诸症转佳，针对再障气血亏耗之总病机，抓住精血同源的关键，采用补肾填精法巩固疗效。

[1]上海中医药大学裘沛然名师工作室.裘沛然医论医案集[M].北京：人民卫生出版社，2011：15-17.

[2]王庆其.国医大师裘沛然学术经验研究[M].北京：中国中医药出版社，2014：18-21.

[3]裘沛然.裘沛然医案百例[M].台湾：知音出版社，2000：56-58.

上海市中医药新三年行动计划课题“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中医药大学裘沛然名师工作室建设项目。

王庆其，男，上海中医药大学终身教授、博士生导师、博士后合作导师、上海市名中医、全国第5批名老中医药专家学术经验师承导师、国医大师裘沛然学术传承人。

上海中医药大学(201203)