郑昱运用经方治疗呃逆经验※

时间：2024-07-28

● 吴军姜莉莉鲁峻郑昱

郑昱运用经方治疗呃逆经验※

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呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人难以自制为主症。吾师郑昱主任认为呃逆病位在胃，以胃气不和为关键，但与五脏相关，尤以肝之疏泻有关。主要病因为寒邪、热邪；对于呃逆的辨证治疗，遵循《伤寒杂病论》中所述，将呃逆分为寒呃、实热呃、虚热呃三种常见证型，同时有肝郁、饮食积滞、痰饮、瘀血阻滞等兼证，应用经方辨证施治。

呃逆郑昱经方临证验案

呃逆指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症[1]。古称呃逆为“哕”，又为“哕逆”。早在两千多年前《内经》中就有呃逆的记载，《素问·宣明五气篇》曰：“胃为气逆为哕”[2]，认为谷入于胃，胃气上注于肺。《伤寒论》论述了哕证的病位和病因病机，并提及治疗原则，在《金匮要略》中提出了四个方剂，为后世提供临床有效的治疗方药。吾师郑昱主任业医30余载，擅用经方治疗内科系统疾病，在运用经方治疗呃逆方面也有独到经验，笔者跟师临证学习期间收获颇多，现总结如下。

1 病因病机

郑昱主任认为该病的发病有多种原因所致。证型上既有寒证与热证，又有虚证与实证。实热又可分为外热与脏腑积热。《伤寒论》中第111条“太阳中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，……久则谵语，甚者致哕……”[3]中认为太阳中风误用火法，导致风火相煽，久则阳明燥热，胃津枯竭，胃气败绝而为呃逆。脏腑之热导致呃逆多是肝胃积热所致，原因是肝胃均有升发之势，内有郁热，阳气不得通下，气逆上攻于咽。虚热呃逆的病因病机有两种，一是过服寒凉药物损伤阳气，导致阳气虚，阴气反而偏盛，阴虚生内热。再者就是素体脾胃阴虚火旺或肝肾阴亏者也可致呃逆发生。

另外，肝郁、食滞、血瘀、痰饮等等因素皆可为本病的致病原因。总的来说呃逆都是脏腑功能紊乱的结果。无论是实热，还是虚火，是伤寒或阳虚，其实都是一个由实证转为虚证，或虚实夹杂的病变过程，最终都会引起气逆冲上动膈而致呃逆。

2 辨证论治

根据呃逆的成因，按《金匮要略·呕吐哕下利病》[4]将其分为以下几型：寒呃、实热呃、虚热呃三种，郑昱主任在临床应用中先分虚实，再分寒热，另有肝郁、饮食积滞、痰饮、瘀血阻滞兼症，应用经方辨证施治。

实热呃多为胃火上逆，是肠胃素有积热，过食辛辣后出现呃逆，可见呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，喜冷饮，尿黄便秘，舌红，苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，降逆止呃。处方：大黄甘草汤或承气汤加减。药用：大黄、芒硝、甘草、竹茹等。方中大黄、甘草泻热通便，和胃止呃，竹茹以疏久郁之胆火。

寒呃证多为过食寒凉，寒邪袭胃，胃阳被寒邪所遏，致胃失和降，胃气上逆，故出现呃逆。可见呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，胃脘部不适，口不渴，舌质淡红，苔薄白而润，脉迟缓。治法：温中散寒，降逆止呃。处方：橘皮汤加减。药用：陈皮、生姜、代赭石。方中重用生姜散寒止呕，陈皮理气和胃，合而使用，使阳通寒去，加用代赫石降逆胃气以治标，以期速效。

虚热呃多为久病致脾胃亏虚，气阴不足，气虚则肠蠕动减慢，阴虚则粪易燥结，阴虚则内热，热夺胃津，中气耗伤，胃气冲逆而动膈则致呃逆。可见神疲倦怠，舌红少泽，口干纳呆，大便燥结，小便短赤涩痛，肛门灼热，小腹胀痛，舌暗红，苔薄黄，脉细数。治法：选用竹叶石膏汤或竹皮大丸加减，方中竹叶、竹茹、石膏以清热生津，益气补虚，和胃降逆。

另外肝气犯胃者多因抑郁恼怒而发，脘胁胀满，嗳气频频，苔薄，脉弦。治以理气解郁，降逆止呃。选用四逆散加减。药用柴胡、枳实、芍药、甘草等。

饮食积滞者多呃声壮实有力，夹杂酸腐之味，嗳腐吞酸，脘腹胀满，苔厚腻，脉滑。可加用消食导滞药物，如神曲、麦芽等。

痰饮内阻者多因饮冷而发，脘闷恶心，痰多，头晕，苔白腻，脉弦滑。治以降逆化痰，和胃止呃。处方：旋覆代赭汤加减。药用旋覆花、代赭石、人参、炙甘草、制半夏、生姜、大枣。方中旋覆花下气降逆消痰，代赭石质重，下坠痰涎，平胃中冲逆之气，二药相配，一轻一重，共成和降之功；半夏化痰散结降逆，生姜温中和胃；人参补中健脾益气；甘草、大枣甘缓和中。

瘀血阻滞者呃逆久而不止，胸腹刺痛有定处，口渴漱水不欲咽，舌有瘀斑，脉弦或弦涩。可加用桃仁、红花、赤芍、当归等活血化瘀药物。

3 验案举隅

3.1 实热呃案李某，男，68岁，2012年3月17日初诊。平素喜食辛辣，大便干燥，常数日1行，3天前出现呃逆，试用各种止呃法而效不佳。在青岛大学附属医院诊断为“膈肌痉挛”，经静脉给予抑酸药物，肌注胃复安等药物，未见效果。刻诊：呃逆之声高亢，食入即吐，吐物味苦酸辣，口臭而渴，面红气粗，大便秘结，舌苔黄，脉洪大有力。证属实呃，胃火上炎，升降失司，法当清胃泻火，降逆止呃，选用大黄甘草汤合左金丸加减。处方：大黄12g，甘草6g，黄连6g，吴茱萸3g，生石膏42g，知母12g，瓜蒌21g。3剂，水煎服，日2次。药后病豁然而愈，后改服清胃丸以善其后。

按胃为水谷之腑，六腑者传化物而不藏，胃以通为用，以降为顺，降则和，降则滞，反升则逆。《伤寒论》：“津液得下，胃气因和”。叶桂指出：“脾宜升则健，胃宜降则和”。此病例见阳明蕴热，胃火上炎，胃失和降之证，食已即吐，由于下窍不通，浊无出路，热聚于胃，上逆而致呃逆。方用大黄甘草泻热通便，和胃止呃。如舍大黄之降逆锐勇，是不能奏效的；方中配甘草，一以缓急迫，二以和胃安中；合左金丸清泄肝火，降逆止呕；伍知母、生石膏滋阴清热，生津止渴；瓜蒌善清肺胃之热，上能润肺，下能润肠通便。诸药合用，使胃气得降，则呃逆自除，病当自愈。

3.2 寒呃案冯某，男，68岁，2015年8月初诊。呃逆已作半月，起因盛夏大汗后贪食冷饮后出现呃逆，呃声响亮，不能自止，服多种中西药物无效。自觉胃脘发凉，饮温水后症状稍缓，稍后又作，大便溏薄，舌质淡苔白，脉沉数。证属寒邪客胃，胃气上逆之寒呃证，治宜温中散寒，降逆止呃。选用橘皮汤合理中汤加减，处方：陈皮15g，生姜21g，人参6g(另煎兑服)，附子6g，炮姜9g，白术12g，旋覆花12g，代赭石21g。3剂，水煎服，日2次。药后呃逆大减，脉象较前有力，药以中病继宗前法，续进3剂，服药后呃逆停止。

按患者盛夏季节运动后，大汗淋漓，阳气外泄明显，此时过食寒凉，寒邪袭胃，胃阳被寒邪所遏，胃失和降，胃气上逆，故出现呃逆。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》曰：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。方中重用生姜散寒止呕，陈皮理气和胃，合而使用，使阳通寒祛，该患者虽没有手足厥冷，但与胃阳被寒邪所遏，胃气上逆的病机是一致的，故用橘皮汤阳通寒祛以治本，加用代赭石降逆胃气以治标，诸药合用，得以速效。

3.3 虚呃案于某，男，59岁，2015年8月初诊，呃逆已作5月。5个月前无明显诱因出现呃逆不断。经多家医院各项检查，未发现器质性病变，诊为：神经官能症。经肌注、静脉、口服中西药效不佳。刻诊：近1周来呃逆加重，呃声低微，心烦易怒，大便干结，纳谷减少，神疲消瘦，舌质偏红，苔白且干，脉沉细略数。证属气阴两虚，胃气上逆。治宜益气润燥，降逆止呃。选用大半夏汤加味。处方：姜半夏15g，人参12g，生姜5片，竹茹12g，蜂蜜30g。3剂，水煎服，日2次。药后呃逆大减，脉象较前有力，药以中病继宗前法，续进3剂，半年后因它病就诊，询之，知药后呃逆止，未再发。

按该患者已到中年，宗气已衰，加之病程长，耗阴伤气而致胃气上逆。用半夏、生姜、竹茹降逆而治标；人参、蜂蜜益气健脾润燥而治本，标本兼顾，扶正而降逆并用，诸药相合，缓中补虚，益气安胃，补脾胃之气。其润阳明之燥、降太阴之逆正合“太阴湿土，得阳使运；阳明燥重，得阴自安”之说。