中医体质学说的临床应用※

● 戴家超 李 富 刘英锋

中医体质学说的临床应用※

● 戴家超1李 富1刘英锋2▲

疾病随着体质走，体质在一定程度上不仅决定了对某种致病因素的易感性，而且决定了疾病发生、发展、传变的一般规律，刘英锋教授将体质理论灵活应用于临床证型四要素(病因、病所、病机、病势)的辨别之中，有效地指导了临床实践。

体质 辨证 临床应用

关于体质对疾病的影响，刘英锋教授认为体质不但决定了对某种致病因素或疾病的易感性，而且决定了疾病的发生与疾病的传变和转归等情况。刘教授认为疾病的病理本质不外乎四个要素，即病因、病所、病机、病势。他将病因比作成箭，将病所看成靶位，将病机看成是箭射中靶位后的效应，将病势看成是后果。在临床中，他认为这四类要素是审查疾病证型的关键所在，其将体质学说理论应用于临床辨证中也不例外。兹将其具体临床应用介绍如下。

1 体质参与辨别病因

病因，即一切可以致病的因素。刘教授认为，在临证过程中须分清远因与近因、本因与标因、直接病因与间接病因等，它们常常是相互影响的，而体质因素常常作为远因、本因、间接病因参与到临床辨证中。“肥人多湿，瘦人多火”之说早有定论，不必细说。而湿性体质者易感受湿邪，热性体质者易招致温热之邪等。《内经》亦有“本乎天者亲上，本乎地者亲下”等同气相求的理论记载。刘教授认为，体质不但决定了患者对某种致病因素的易感性，而且对病邪自身性质的变化起着关键性作用。章虚谷说：“六气之邪，有阴阳不同，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病。”这种“病之阴阳，因人而变”、“邪气因人而化”的观点是中医发病学和病理学极为重视的[1]。柯雪帆[2]教授亦指出：“偏阳质者易见热证，偏阴质者易见寒证。”其中就阐明偏阳质的人感邪后易从热化，偏阴质的人感邪后易从寒化。湿热体质则感邪后易从湿热化，如《伤寒论》“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，又如“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”此皆当是湿热体质者外感寒邪后，寒从湿热而化而发为黄疸之病。其中新感之寒邪为近因，素体之湿热为远因；外之寒邪为间接病因，从化之湿热为直接病因。

反复唇周红斑案 欧某，男，2岁9个月，2013年10月29日就诊。主诉：反复唇周红斑、干燥1年余，再发1月。患者缘于1年前一次发烧后嘴角开始出现潮红，丘疹，瘙痒，先后多次在外院就诊，西医诊断为“唇炎”，西医积极抗炎治疗后，症状仍反复发作。此次发作乃1月前感冒，症见咳嗽，咳痰，流清涕，而后唇周红斑发作。现症：咳嗽，咳痰，流清涕，晨起喷嚏较多，夜间鼻塞明显，唇周干燥，红晕，瘙痒，秋季明显加重，动则汗出，头背较多，食欲佳，偶动则咳出食物，大便日行1次，成形，不硬，较腥臭，小便偏黄，量较多。查体：咽不红，咽后壁有少许滤泡。指纹略粗，左指纹欠流利。舌质淡红，苔薄，白底浮黄。诊断：阳明湿热为寒风引发。处方：炙麻黄3g，连翘6g，赤小豆10g，桑白皮6g，杏仁5g，炒薏苡仁10g，紫荆皮6g，白鲜皮6g，桔梗6g，炙甘草3g。共4剂，水煎服，日1剂，分2次温服。服上方4剂后病唇周红疹较前好转，颜色较前转淡。

按 此患者乃1年前发热输液后，成阳明湿热之证，而发嘴角潮红，丘疹，瘙痒，后经反复多次输液后成湿热之体，症见嘴角丘疹反复发作，咽后壁有少许滤泡，左指纹欠流利。湿热之证虽经每次输液后有所缓解(热减)，而湿热之体则留之不去，每经外邪等因素即可使湿热之体而化为湿热之证。此次唇周红斑发作乃由外寒所引发，一方面寒邪可以成为诱因，引动湿热而发病；另一方面，寒邪可以从湿热而化，加重体之湿热，而使湿热之体转变为湿热之证，进而发病。此次服药后，患者湿热之证虽缓解较为明显，但湿热之体仍在，后续治疗仍需长时间调体，方可预防疾病的复发。

2 体质参与辨别病所

病所，即病之所属，与病位概念不同，病位乃病之所在，“所属”是指病变所属的大体层次，而“所在”是指病变所在的具体部位，前者包含的范畴较大。如太阳表湿影响膀胱的气化功能而出现小便不利，病可属于足太阳膀胱而不在足太阳膀胱。疾病随着体质走，不仅包含了病因随体质而化，而且囊括了病邪侵入人体后将最终发病于何处。薛生白在《湿热病篇》中提到：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”此处将中医体质具体到病所的概念，乃太阴内伤，是指足太阴脾阳虚或气虚，不是少阴，也不是厥阴。叶天士[3]则在《温热论》中提出：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少。”说明湿热之体有偏重在胃和偏重在脾的不同。清代医家吴德汉《医理辑要·锦囊觉后篇》又云：“要知易风为病者，表气素虚……易伤食者，脾胃必亏；易劳伤者，中气必损。”其中就谈到了虚证体质虚之偏在何处，易患何病。张锡纯《医学衷中参西录》对体质理论有很多论述，如他提出滑胎多与妇女肾虚体质有关，提出滑胎从肾论治，另外，还有很多食疗经验，如针对脾虚体质的山药粥、益脾饼等[4]。而针对目前流行的小儿“肝常有余，脾常不足”之说，刘教授认为，有余是相对的，不足是绝对的，小儿为稚阴稚阳之体，“肝常有余”是相对于其他脏器而言，其实质是不足的，且肝为将军之官，其性刚暴，故其发病也常现“有余”之征象。

食后易腹泻案 敖某，男，25岁，2013年3月22日就诊。主诉：食后易腹泻5年余。患者5年前无诱因出现食后易腹泻，未重视未治疗。现症：腹泻腹痛，胃脘胀满，嗳气，食欲一般，脱发，油脂偏多，或脱皮瘙痒，手掌偏红，舌质略红，苔薄白；脉弦略虚，左关后偏沉。诊断：阳明湿热，脾气素弱。处方：炒枳壳10g，陈皮10g，泽泻10g，法夏10g，茯苓15g，栀子10g，神曲10g，茵陈15g，炒苍术10g，炙甘草3g，共14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2013年3月31日电话随访：患者自服药7剂后，病情明显好转，服药后腹胀、腹痛、腹泻及嗳气除；大便日行1次，成形；嘱患者继服上方。

按 此患者乃湿热与气虚交杂之体，症见反复发作食后腹泻，脱发，发质油，手掌偏红，脉略虚等。虽然体质是整体均衡性的，但此患者每次发病有所偏重，均发于阳明，多次发作，则成身体之惯性，稍受外界因素的干扰则易导致湿热之体倾向发病于阳明，成为阳明湿热之证。此次服药后阳明湿热之证虽除，但湿热与气虚交杂之体仍在，在后期当以调治阳明湿热与脾气虚为着手点，以期纠正湿热与气虚之体。

3 体质参与辨别病机

病机，即病因作用于病所的异常机转。刘教授在临证中发现，痰湿体质者，易发痰闭气机之证，如胸痹、中风等；阳盛阴怯之体，即使感寒，病仍易从热化，临床上如感冒易发喉痹者；阴盛阳怯之体，即便受暑，病则易从寒化，临床上如暑湿引发久痢。叶天士在论述《温热论》提及：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”其中也谈及到了湿热体质者有湿邪伤阳和热邪伤阴的病理机转。又如，血虚之体可造成气郁的病理机转。

脱发案 李某，女，33岁，2013年9月6日就诊。主诉：脱发半年余。患者半年来脱发明显，后脑脱发较多，身体消瘦；前3月家中琐事，心情焦虑，近来乳房部疼痛感明显；身体疲乏，腰酸，左侧尤甚；入空调房后自觉寒气入里；怯寒，双膝盖尤甚；汗出少，天气热时自觉全身燥热，颈项及脚心易汗出；偶有耳鸣；口干、口苦；食欲一般，近来进食尚可，食不香；饭后无明显饱胀感；寐欠佳，近1月来梦较多，易醒；大便日行1次，质软，色淡，欠畅，稍挂厕；尿频，尿急，稍有灼热感，尚利；LMP：8月6日，10天干净，量少，色暗，无血块；白带量中，色淡黄，质中；舌质红尖甚，有芒刺，两边偏暗，苔薄白；脉略弦，左关后略细，右关上旺。诊断：血亏郁火，病位以肝脾为主。处方：何首乌10g，酸枣仁20g，首乌藤15g，丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草10g，陈皮10g，香附10g，炒谷麦芽各15g，共10剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2013年9月13日电话回访：患者整体情况较前好转，食欲转佳，睡眠明显改善；无其他不良反应。

按 今体质之九分法，无血虚质，故在此处列出血虚之体案例一则，寓在说明中医临床本有血虚之体，不可就现代仪器检测无贫血而妄断无血虚之体。此案患者症见脱发半年，月经量少，入空调后觉寒气入里，左关后略细等，血虚之体无疑。肝为将军之官，为藏血之脏，血虚之体，每多与肝关系紧密。发为血之余，血虚之体，发无所养，故可造成脱发；血为气之母，血虚则气无所养，则易形成气郁，则可见心情焦虑，乳房疼痛；气郁日久则可化火，可见口干口苦，梦多，天气热时全身燥热感，尿频、尿急、尿道灼热感，舌质红尖甚等；血虚则肌腠失养，则可表现出怯空调；肝肾同源，精血同源，血虚日久，可及肾精，致精血不足，故可出现腰酸。患者服药后整体情况较前好转，食欲转佳，睡眠明显改善，此血虚之体而引发的气郁化火之机得以改善之征兆，而患者血虚之体其本未除，日后仍当养血以调体为法。

4 体质参与辨别病势

病势，即疾病演变的趋势与转归。辨清疾病之病势，有利于医者更好地对患者病情作出预后判断。刘教授认为，疾病的发生、发展是机体正气与邪气矛盾斗争的过程，因此疾病的预后必关乎正气与邪气两方面内容，而在二者之中，又以正气之强弱作为疾病预后的主要方面。《素问·经脉别论》有云：“勇者气行则已，怯者着而为病也。”说的是素体强盛者，即使感受外邪，亦容易将病邪驱除体外；正气虚弱者，感受邪气则易留于体内而成病。姚荷生[5]先生亦在《脏腑学说与诊断应用的文献探讨——脾脏、肝脏、肺脏》一书中说：“机体对病邪防卫反应的强弱，古人常以体型、体质概括它，而体质的主要依据在于脏腑的阴阳偏盛。”

受凉易腹泻案 刘某，男，43岁，2014年1月4日就诊。主诉：受凉后易腹泻20年。患者20年来受凉易腹泻，或水状，或糊状，泻后畅快，大便色正常，腹泻可自行缓解；有鼻炎史，嗅觉迟钝，空气差及天气凉时易打喷嚏，无鼻塞，时有鼻中发酸感，鼻中稍有干燥感；无头晕；饮食正常；睡眠浅易醒；且平素怕冷；舌质淡红稍青，苔白底浮黄(染苔)，脉弦偏迟缓，右略缓。诊断：素体血亏阳虚，寒风动湿下陷大肠，病以厥阴阳明为主。处方：当归10g，白芍15g，川芎6g，白术10g，防风10g，葛根15g，炮姜6g，炙甘草6g，陈皮10g。共14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2014年1月13日电话回访：服上方后，大便转成形。

按 患者阳虚之体，同气相求则易招致寒邪相干，若邪气在表，正邪相争之时可见喷嚏时作，若正难胜邪，邪气由表陷里，寒动水(湿)而发腹泻。又有血虚之体，症见鼻中干燥，睡眠浅易醒。此患者服药后腹泻之症虽除，但血亏阳虚之质仍在，若未及时纠正，病将反复发作，故后期当以养血温阳为治。

5 小 结

以上简要论述了刘教授将体质理论应用于临床证型四要素的辨别中。但此处要说明的是，临证中体质参与辨别的病因、病所、病机、病势，并不是完全孤立的，而是相互联系，相互掺杂的。另外临证时并不是完全依赖于患者体质来辨别这四要素，而是要四诊合参。此处将体质单独提出来，是因为体质对临床辨别这四要素起着重要的作用，有时候甚至起着决定性作用。

[1]盛增秀.体质辨惑论[J].浙江中医杂志，2014，49(1)：1-2.

[2]柯雪帆.中医辨证学[M].第1版.上海：上海中医学院出版社，1987：21.

[3]林培政.温病学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2007：172.

[4]寇子祥，陈宝贵，陈慧娲.中医体质学说源流探讨[J].山西中医，2012，28(10)：1-3.

[5]姚荷生等.脏腑学说与诊断应用的文献探讨脾脏、肝脏、肺脏[M].北京：人民卫生出版社，2014：123-124.

江西省自然科学基金资助项目(No.20122BAB205078)

1．江西中医药大学2013级硕士研究生(330006)；2．江西中医药大学岐黄国医书院(330006)

▲通讯作者 刘英锋，男，医学博士、教授、主任医师、博士生导师。E-mail：ncfengyingliu@163.com。