运用紫菀汤从运气论治临床验案两则※

● 吴春丽 姬 琳 王兴臣▲

运用紫菀汤从运气论治临床验案两则※

● 吴春丽1姬 琳2王兴臣2▲

笔者从运气论治，临床辨证应用紫菀汤疗效确凿，运用范围广泛，不拘泥于岁运年份，不拘泥于肺系疾病，只要存在“肺虚火炎”的病机特点，即可灵活化裁，辨证应用。

紫菀汤 肺虚火炎 运气 四气调神

紫菀汤出自宋·陈无择《三因极一病症方论》，由紫菀、人参、黄芪、杏仁、桑白皮、地骨皮、白芍(白芷)、甘草、生姜、大枣组成。是针对乙未年少商运岁金不及、炎火乃行、火胜水复的运气特点而设的运气证治方。笔者跟随导师王兴臣教授学习以来，发现导师擅从天人相应的整体观出发，运用本方从运气论治，效如桴鼓，深受启迪，兹举案例如下。

1 下肢疼痛案

刘某，女，79岁，2015年10月12日就诊。主诉感冒后双下肢肌肉疼痛8月余，多于夜间发作，每次发作前常有咽部不适感，继之身痛，咳嗽后疼痛有所缓解。自觉身热但体温不高，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数而结。处方：紫菀汤加减。药用：紫菀30g，人参15g(另煎)，黄芪15g，桑白皮15g，地骨皮15g，杏仁10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g，前胡10g，桔梗10g，生大黄6g(后入)，蝉蜕3g，僵蚕6g，姜黄15g。日1剂，分早晚温服。2剂后身痛明显减轻，口中辛辣味，舌尖尤为明显，皮肤蒸热，汗出，脉沉有力而结。上方去升降散，加桂枝12g，赤芍20g，改生姜20g，人参20g，粳米15g，继服7剂。1周后，患者自述症状基本消失，嘱继服紫菀汤7剂，后随访2月诸证除。

按 患者以双下肢肌肉疼痛8月余求治，期间曾多次就诊它处，但无丝毫之效。从症求因，乃感冒后迁延不愈，邪气久留不去，郁而化热，壅滞于肺所致，证属“肺虚火炎”之候。肺合皮毛，若肺气亏虚，不能“输精于皮毛”，则筋肉失养；喉为肺之门户，故发作前常有咽部不适感；咳嗽后症状缓解，乃肺气得以宣发；肺与大肠相表里，故大便秘结。综合舌脉，舌质红，苔黄，脉弦数而结，说明内有蕴火，证属“肺虚火炎”。又依据乙未年“中运”金气不足的运气特点，加之患者发病时间恰逢初之气，主气厥阴风木，客气厥阴风木，金本不足，木盛反则侮金，故治疗当从肺论治。宋·陈无择《三因极一病症方论》云：“紫菀汤治肺虚感热，咳嗽喘满，自汗衄血，肩背瞀重，血便注下。或脑户连囟顶痛，发热口疮，心痛。”[1]本例患者虽以双下肢肌肉疼痛8月余求治，但病机总属“肺虚火炎”，“肺金自馁，火乘其敝”，选择运气证治方紫菀汤而获效。

《难经·十四难》云：“损其肺者，益其气”，故全方重用人参、黄芪以补气；紫菀、杏仁性苦以降气；桑白皮、地骨皮清泻肺中伏火；白芍性酸以敛肺；《慎斋遗书》云：“扶脾即所以保肺，土能生金也”，故合甘草补脾土而生肺气，诸药相须为用，共奏补肺降火之效。经云：“肝生于左而肺降于右”，肺气本虚，又结合当时发病时的气候特点，主气厥阴风木，客气厥阴风木，故佐以升降散调理气机，取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，调理气机，防止“左升太过，右降无权”。二诊服药2剂后疼痛即见明显减轻，但出现皮肤蒸热的症状，符合紫菀汤治疗“肺金自馁，火乘其敝”的病机，故在紫菀汤的基础上加粳米以扶肺气，且与紫菀汤原方中桑白皮、地骨皮、甘草配伍以取“泻白散”清中有润，泻中有补之效。《伤寒论》云：“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”过汗则伤阳，经气不通，肌肉失养也，故佐以桂枝新加汤治之，后继服七剂以收功。

2 咳嗽憋喘案

孙某，男，87岁，2015年12月15日就诊。主诉咳嗽憋喘2月余，咯吐白黏痰，且痰中带血，咽痒，夜间梦多，纳减，眠差，小便黄，大便秘结。舌尖红，苔薄白，脉弦数且右寸脉弱。CT示肺间质纤维化。西医诊断：肺间质纤维化；中医诊断：咳嗽，证属肺虚火炎，治宜补肺降火。处方：紫菀汤。药用：紫菀30g，人参15g(另煎)，黄芪15g，桑白皮15g，地骨皮15g，杏仁10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜10g，大枣15g。日1剂，分早晚温服。7剂后，患者咳嗽憋喘症状明显减轻，效不更方，继服7剂，后随访1月，症状完全消失。

按 咳嗽是临床常见的肺系疾病，咳嗽之名始见于《黄帝内经》，认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗咳嗽则属虚[2]。却唯独没有涉及“肺虚火炎”之证，史锁芳[3]在《运气证治方紫菀汤》一文中提出：“临床每遇肺虚咳嗽，喘病，咯血，头顶痛，口疮等病症即用此方(紫菀汤)治疗，疗效确凿。”

患者发病初期，拘泥于一般的辨证分型治疗常法，治疗效果不佳，以致咳嗽憋喘数月且迁延不愈，说明未能切中病机要点。患者既往肺间质纤维化，右寸脉弱，说明肺气耗损，而“小便黄，大便秘结，舌尖红，脉弦数”等则是蕴有火热之象。后从“天人相应”的整体观念出发，考虑到患者发病时间恰逢“岁金不及”之年，清代医家缪问曰：“凡岁金不及之年，补肺即当泻火，以折其炎上之势。”故拟用紫菀汤原方原量治疗，重用人参、黄芪以补气；紫菀、杏仁性苦以降气；桑白皮、地骨皮清泻肺中伏火；白芍性酸以敛肺；合甘草补脾土而生肺气，诸药相须为用，共奏补肺降火之效。

史锁芳[3]认为：本方运用眼目在于“肺虚火炎”，乙未岁金不足之年固然是本方适应证，但即使其它岁运年份，只要存有“肺虚火炎”特征也可灵活化裁运用，切不可胶固。陶国水[4]在《也谈紫菀汤运气证治》一文中提出：“紫菀汤疗效并不拘泥于肺系，对多种病症均有很好的疗效。”可见其辨证应用紫菀汤疗效之确凿，范围之广泛。临床从运气学说论治，不拘泥于岁运年份，不拘泥于肺系疾病，只要存在“肺虚火炎”的病机特点，即可灵活辨证应用紫菀汤。近年来紫菀汤已广泛应用于肺系疾病，临床又可结合运气特点及不同兼症灵活化裁，扩大该方的运用范围。

[1]陈无择.三因极一病症方论[M].北京.中国医药科技出版社，2011：81.

[2]咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)[J].中医杂志，2011，10：896-899.

[3]史锁芳.运气证治方紫菀汤[N].中国中医药报，2015-05-28004.

[4]陶国水.也谈紫菀汤运气证治[N].中国中医药报，2015-07-09004.

山东中医药科技发展计划重点项目-齐鲁内科时病学术流派研究(No.2013Z003-4)

1.山东中医药大学2014级硕士研究生(250000)；2.山东中医药大学第二附属医院神经内科(250001)

▲通讯作者 王兴臣，男，主任医师，博士研究生导师。研究方向：中西医结合神经内科。E-Mail：sdlcwxc@163.com。