清初上海名医沈璠及其医案考略※

时间：2024-07-28

● 焦振廉

清初上海名医沈璠及其医案考略※

● 焦振廉*

沈璠为清代早期上海名医，与叶天士、马元仪、周扬俊、何嗣宗等同时行医，精于医术，勤于临证，善治各类杂症，用药以豁痰清火为多，反对滥用温补，但当补则补，补肾纳气、滋阴降火之法应用亦多。著述多种，除医案外皆不传。

中医文献中医史沈璠医案

沈璠，清代早期上海名医，《中国中医古籍总目》(以下简称“《总目》”)著录《沈氏医案》抄本5种，分藏上海图书馆、中华医学会上海分会图书馆等处。民国间裘庆元将之辑入《珍本医书集成》，为最早的印本。黄广平等认为其治疗特点为“重视脾胃，培补元气，注意调心，药食并用，煎丸并进”[1]。由于各种原因，关于其人其书的研究尚属不足。本文就沈璠其人及《沈氏医案》其书略作探讨。

1 沈璠其人

1.1 生平沈璠，字鲁珍，人尊重其人而称“沈鲁珍”，如中华医学会上海分会图书馆所藏《沈氏医案》抄本(以下称“医学会本”)封面题为“沈鲁珍先生医案”，该本有闾邱松山氏所作的序文，称“鲁珍沈先生”，有松江知府张文英所作的“沈鲁珍批《景岳全书》后”，称“海上沈子鲁珍”，或称“鲁珍”，可见其得人敬重。该本两次出现“沈璠”字样，皆为沈璠自称，如“论疟疾——评《医宗必读》”后有“七十七老人沈璠谨议”语，全书首案“肝火抑郁梦遗”后署“雍正八年海上沈璠，时年七十有八”。

沈璠自称“海上沈璠”，张文英称“海上沈子鲁珍”，则其人里籍为上海。“海上”即上海之别称，以在海之畔，如《史记》所言“海上燕齐之间”。上海图书馆藏《清白里医案》(以下称“沪图本”)为《沈氏医案》另一传本，《总目》著录为民国抄本，前有清河炯斋氏撰于乾隆四十九年的“清白里医案后序”，开篇称“大团鲁珍沈先生”。大团，即今上海浦东新区大团镇，原属南汇。据浦东史志网《三墩镇志》第十九章医疗卫生篇，三墩(集)镇有沈鲁珍于乾隆间开设的诊所，位于该镇南水洞港来鹤桥北沈宅(二墩村7组)。按三墩(集)镇原为大团镇所属的乡，后为三墩镇，2003年与大团镇合为新的大团镇，据此则沈璠为今上海南汇大团镇人。南汇在上海东南端，南临杭州湾，东面东海，此为沈璠自称“海上沈璠”的因由。

据医学会本首案“肝火抑郁梦遗”案末沈璠自题“雍正八年，海上沈璠，时年七十有八”语，则沈璠生于清顺治九年(1652)。沪图本清河炯斋氏乾隆四十九年后序称“先生易箦，未悉属于何年”，可知沈璠卒年久不可考。浦东史志网《三墩镇志》第十九章人物篇载其生卒年为1658年～1738年，未知所据。

1.2 医术沈璠精于医术，名满当时。医学会本闾邱松山氏序称“先生盛名几十载，其全活定以万计”，且“宜温宜凉宜补，辄中肯綮者，未易胜数”。《沈氏医案》载沈璠与马元仪、叶天士先后诊治同一病例时，往往因观点抵牾而抗言力辩。如该本首案“肝火抑郁梦遗”，马元仪治以补肾涩精之药，竟至肌肉消瘦，卧床不起，沈璠则“投以二陈加莱菔子、山栀、枳壳、香附、厚朴，冲元明粉服之”，终至“步履如常”，并酬以千金。马元仪即马俶，清初苏州名医，先后师从沈朗仲、李中梓，复私淑喻嘉言，弟子则有尤在泾等，驰誉医林。又如“伏暑”案。

先经叶天士用参、术等药，致胸腹作胀，攻冲不宁，不能安卧，后经沈璠用二陈汤加味等治愈。以年龄，沈璠少于马元仪而长于叶天士，马、叶名重医林，沈璠能与其抗言而论，其自信与直率可知。

沈璠反对滥用温补，吴文英“沈鲁珍批《景岳全书》后”称“会稽张会卿以医名于时，著有《景岳全书》若干卷，学者宗之，无异议矣。海上沈子鲁珍谓此书独以先天水火阴阳命门真言立异，而其治病也，一以扶阳温补为主，且以河间、丹溪之言为后学之害，是执乎一隅之见而不可以为训”，于是“摘其纰缪，揭其舛错者，一句一字，旁批而辨驳之”，即所谓“批《景岳全书》后”，应是专书。沈璠“用药大抵豁痰清火之方十有六七”，于是有人议为“偏于清火”，闾邱松山氏则力辨其“能补人之所不能补者”，可知其人在当时对医林即有影响。从其本人所撰“论疟疾——评《医宗必读》”看，沈璠虽主张“元气宜补，邪气宜去，寒热温凉，随病而施”，却反对多事温补，并依病机十九条，认为疾病“属火热者多，属寒者少，用药治病，宜体《内经》之意”，则其偏主清火还是可以成立的。

1.3 著作沈璠有《沈氏医案》、《批景岳全书》、《评医宗必读》、《批明医指掌》、《批赵氏医贯》、《批伤寒六书》，除《沈氏医案》外皆不传。另有及散在文字数篇。

1.3.1 《批景岳全书》医学会本有“沈鲁珍批《景岳全书》后”，松江知府张文英撰。按行文，是为沈璠《批景岳全书》作的序。沪图本清河炯斋氏后序也提到沈璠有此书。张文英称沈璠“恐宗其说者之入于岐趋也，于是摘其纰缪，揭其舛错者，一句一字，旁批而辨驳之，考证详确，无义不精”，且为“一生精力之所寄”，则《批景岳全书》应已成书。上海地方志办公室网站资料称其书又名“《景岳全书评》”或“沈璠手批《景岳全书》”。今其书已湮，唯张序独存。

1.3.2 《评医宗必读》医学会本张文英序后有“论疟疾—评《医宗必读》”，应是沈璠所著《评医宗必读》中的一篇。上海地方志办公室网站作“《驳正医宗必读札记》”，可证非此一篇，其为成稿之书的可能性较大，今见则惟此篇。

1.3.3 《批明医指掌》《批赵氏医贯》《批伤寒六书》沪图本清河炯斋氏后序称沈璠“曾批《明医指掌》、《赵氏医贯》、《伤寒六书》”，应有依据，今皆不见。

1.4 传奇王孟英《归砚录》载沈璠医案一则，全文作“章御臣，屡梦白人持刀自割其头，至流血即惊醒，渐至闭目即梦，众医莫措。松江沈鲁珍治之，曰：寐而见白人者，肺虚也。以独参汤，每剂一两，服之而愈”，不见于医学会本、沪图本及《珍本医书集成》所载《沈氏医案》。《归砚录》系王孟英于同治元年(1862)撰成，其时沈璠已去世百余年，王孟英何由得知此案？应有传奇的可能。浦东史志网《三墩镇志》第22章人物篇载沈璠家乡有来鹤桥，传说系乡农集资建造，沈璠捐助尤多，施工时发现石梁过短，方无奈时，有仙鹤飞来，向沈璠借针，针刺石梁，石梁伸长，得以建成，可知沈璠在时人眼中的传奇。王孟英祖籍盐官(今海宁)，后迁钱塘，与沈璠家乡虽有距离，但并非山水远隔，其《归砚录》所载沈璠医案，可能来自当时关于沈璠的传说，于此也可知沈璠在当时的声誉之隆与影响之远。

沈璠门人有蔡沧文、杜良，见医学会本。

沈璠医案中提及的医家有薛生白、叶天士、马元仪、周扬俊、何自宗、夏泽生、应集生、平希于，多因意见不合，其中对马元仪(肝火抑郁梦遗案)言辞尤厉。薛、叶、马、周皆以医名世。何自宗即何炫，字令韶，号嗣宗，一作自宗，为江南何氏世医第十九代传人，有《何嗣宗医案》等。夏、应、平二人无可考。

2 沈璠医案

2.1 传本《总目》在“沈氏医案”题下著录有清抄本、1932年沈东霞抄本、1941年铁沙费怿抄本、王寿康节抄本、抄本、《珍本医书集成》所载《沈氏医案》6种。笔者见中华医学会上海分会图书馆藏《沈氏医案》、上海图书馆所藏《清白里医案》以及《珍本医书集成》所载(简称“集成本”)三种。

医学会本有闾邱松山氏序，称“先生盛名几十载，其全活定以万计，记载医案亦岂仅此一卷”，则沈璠医案必有相当数量。由于“盛名几十载”，沈璠的医案为后世所重。沪图本有清河炯斋氏后序，称“余于庚子岁渴求是书，顾友靳而不予。壬寅秋日，不意于徐友处邂逅得之，甚为欣幸”，并“尝于风雨晦明之时，澄神独坐，取而读之”。清河炯斋氏闻其书本有原序，因“未获一睹为怅”，于是作“后序”以“略陈颠末，以志向慕之私云尔”。清河炯斋氏后序作于乾隆四十九年(1784)，其时沈璠已去世数十年。据此，沈璠去世后，其医案应以不同的抄本形式在流传并被重视，朋友间甚至“靳而不予”，与闾邱松山氏所称“记载医案亦岂仅此一卷”合。

医学会本载案229则，沪图本载案82则，与前者重复者42则。由于是抄本，因而即使同一医案，往往差异显然。胃中有胶痰案，沪图本只有煎方，医学会本则煎方后尚有丸方及培本丸方。秦照临病原案，医学会本“若不先疏理而竟用寒凉，则热邪郁遏肠胃，必致败坏而毙”句下有“所以用药之法，先后不可紊也”，沪图本则作“所以用药贵乎活法，有先后之不同也”。北六灶张崧岩方案，医学会本18诊，2300余字，沪图本2诊，300余字，应有遗漏。汪庭柯案为沈璠的长篇医案之一，前有总论，后列16节，每节先“病原”而后“按”，案末又有“总按”。此案在沪图本是完整而连续的，但在医学会本中，总论及第一至第十五节在书末，第十六节及“总按”则在“诊苏州梁太守案”前，其倒错显然。医学会本前有闾邱松山氏序、张文英沈鲁珍批《景岳全书》后、论疟疾——评《医宗必读》，沪图本书前仅有清河炯斋氏后序，却为医学会本所无。

《珍本医书集成》辑《沈氏医案》前有提要，称“仍其旧观”，实际只迄于“胃中有胶痰，肝家有郁火”案，较医学会本少26则，不仅文字有异，书末附录中护养法、小儿哺乳宜慎择论、王协忠先生癍疹论三篇亦为前二本所无。

即此三种，可窥知诸抄本之不同。考虑到其他抄本及不同抄本间的差异，沈璠医案存世者应超过300则，甚至更多。医学会本为以上3本中时代最早、载案最多者，集成本则为其书最早的印本。沈璠的医案在其身后受到一定重视，因而形成多种不同的抄本，加之辗转传抄，因而出现既彼此重见又相与错互的情况。

2.1.1 医学会本：中华医学会上海分会图书馆藏《沈氏医案》《总目》著录为清抄本，封面题“沈鲁珍先生医案”，扉页书“医案摘录卷首”六字。有序一篇(沣江闾邱松山氏撰)、沈鲁珍批《景岳全书》后(松江知府张文英撰)、论疟疾——评《医宗必读》(沈璠撰)。书无目录，正文每半页9行，行24字，字体楷书而有行书意。载案229则。案题书于每案首行天头处，与正文书体相类，应系一次抄成而非后添者，但“嘈杂”以下45案未著案题。

2.1.2 沪图本：上海图书馆藏《清白里医案》《总目》著录为民国抄本，封面题“清白里医案”，扉页同，旁书“雪畊”二字。前有清河炯斋氏“清白里医案后序”，题下钤“闲吟书屋”篆书阴文方印，“周”篆书阳文圆印，“秋水”篆书阴文方印，末署“乾隆四十九年岁次甲辰春日后学清河炯斋氏谨识”，据此则应为清抄本。后为“清白里沈鲁珍先生医案总目”。正文首页书题下钤印四枚，依次为“陈雪畊”阴文印，“上海图书馆”阳文印，“寿炯”阳文印，“家在白莲泾半”阴文印。每半页8行，行21字，楷书，讹字有红笔圈过另书于旁者。载案82则，其中40则不见于医学会本，另42则二本互见。

2.1.3 集成本：《珍本医书集成》所载《沈氏医案》民国间裘庆元将《沈氏医案》辑入《珍本医书集成》，提要称“此书系手抄本，今于医案编次，仍其旧观”，应无删改，但所载迄于“胃中有胶痰，肝家有郁火”案，仅203则，可能另有所据，与医学会本不同。正文后有附录，包括护养法、小儿哺乳宜慎择论、沈鲁珍批《景岳全书》后、沈鲁珍评《医宗必读》论疟疾、王协忠先生癍疹论。上海科学技术出版社2010年将《沈氏医案》与《三家医案合刻》合册出版，所据即此本。

2.2 内容与特色沈璠医案以内伤杂病为主。其中有长篇医案，如汪庭柯案达约2700字，柔老案则超过2800字。汪庭柯案前有总按，后列十六节，每节先“病原”，后“按”，案末又有“总按”，其钻研有心显而易见。有简短医案，如杂案中“疟疾而兼咳嗽吐血，脉细数而侧眠，此劳疟也，理宜滋阴保肺之药治之”一案，只28字。沈璠用药考究，煎方、丸方同用者最多，也有煎、膏同用以及煎、膏、丸同用者。丸方常有早晚之异，如崇明顾苍求案，煎方外又有早服丸方与暮服丸方。多数医案直述内容，如“士老，向有痰火郁于胃中，上升则眩晕，不得疏泄则嘈杂似饥，上烁肺金则痿软乏力，散于四肢则手足心烦热，脉息沉数带滑，右关尤甚。此系胃中郁痰郁火，所以结成有形之物。理宜豁痰清火理气之药为治。半夏、广皮、天麻、钩藤、枳壳、川连、石膏、麦冬、山栀、夏枯草”。有案中加按者，如海盐朱龙为案中插入500余字的“案”，而后始列方药。更有单出医论者，如上洋周湘文案与潘仓舒令爱案之间 “胃开窍于口”至“良有以也”一段文字，与上下两案并不相关，实为一段独立的医论。

闾邱松山氏称沈璠“用药大抵豁痰清火之方十有六七”，但反对“不知者妄议为偏于清火”，认为其对“虚弱之症，宜补而补，仍能补人之所不能补者也”。以医学会本为例，其用“清火”超过70次，“清热”亦有8次，但非滥用清法，如金隆吉令郎案，诸医用黄连、石膏、连翘等清火之药，不效，沈璠则先用人参、橘红扶气化痰，后用六味丸、生脉散调治获愈。沈璠喜用豁痰法，医学会本中约有18则医案使用滚痰丸。但使用补法的医案亦有相当数量，如虚火上炎，肺金受烁，用生脉散治水之上源，八味丸补火；肾虚气不归源，用补肾纳气之丸；气虚下陷，用加味补中益气汤等。粗略统计，医学会本中用补肾纳气法者6则，补肾益精法者1则，补肾降火1则，单补肾1则，兼补肾1则，纳气补肾清火保肺1则，滋阴保肺降火1则，补肾纳气6则，而用滋阴降火者则达20则。可知沈璠虽善用豁痰清火，也绝未摒弃补法，唯按证施治而已。