第十九讲 关于治疗成人继发性巨结肠病医案的探讨※

● 梁 雪 张惠敏 倪 诚 王 济 井慧如 郭 刚 姚海强 孙冉冉 杨 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲



第十九讲 关于治疗成人继发性巨结肠病医案的探讨※

● 梁 雪 张惠敏 倪 诚 王 济 井慧如 郭 刚 姚海强 孙冉冉 杨 菲 俞若熙 包 蕾 李 品 沈 昆 王 琦▲

本次“王琦讲堂”围绕国医大师王琦教授治疗成人继发性巨结肠病医案,从成人继发性巨结肠的中西医病因病机(理)、临床表现、鉴别诊断、治疗现状以及王琦教授的处方思路、用药特色等进行了分析和探讨。通过讨论，大家对应用中医药治疗成人继发性巨结肠有了深入认识，学习了王琦教授在临床诊疗中采用的辨体-辨病-辨证诊疗模式以及善用经方、小方、专方的独特思路与用药经验。

成人继发性巨结肠 阴虚体质 辨体-辨病-辨证 处方用药

1 王琦教授开讲

成人巨结肠(adult megacolon)主要是指发病于成人阶段，由于各种原因引起肠内容物排出受阻、结肠被动扩张并且扩张肠管结肠袋消失、蠕动功能下降的一类疾病，包括成人先天性巨结肠病、成人继发性巨结肠病和成人先天性巨结肠类缘病。巨结肠多发生于婴幼儿时期，成人巨结肠病例较少见。成人巨结肠的发病机理尚未完全明确，目前认为与肠壁神经节细胞缺失、慢性梗阻、遗传、环境等有关。临床主要表现为腹胀、腹痛、顽固性便秘或间歇性便秘，还有不同程度的肠梗阻表现，如恶心、呕吐、纳差等。诊断上，由于其较为少见，且并无特异性症状和体征，或临床症状和体征较轻时极易漏诊、误诊为其它疾病而耽误治疗，导致病人病情加重，甚至出现中毒性休克等凶险病症。不同类型的成人巨结肠虽病因不同但表现相似，各类型的鉴别亦需要一系列手段。治疗上，目前西医大多采用手术根治，治疗原则就是切除或缩短病变肠管，临床报道微创手术等改进术式较多。

我在临床上治疗成人巨结肠病，倡导辨病、辨证结合辨体论治，标本兼顾，但又根据治疗的不同阶段而各有侧重。抓住大肠传导失司的病机特点，运用理气通肠、健脾助运等法解证祛病，同时根据患者的体质类型和状态，及时调整偏颇体质趋向平和，使其再没有发病的根源。用药以药精效宏的小方、经方、专方为主，力求治疗效果的精准高效。现就我在临床中治疗成人继发性巨结肠的1则医案，提议就此展开讨论。

2 医案介绍

祁某，女，60岁。2014年4月16日首次到门诊就诊。主诉：腹胀、大便不通3年。现病史：3年前，无明显诱因出现腹胀，大便不通，无便意。喝润肠茶后大便3～4日1行，稀水样便，停服后则无大便。刻诊：已3～4日未排便，平素脾气急躁，纳少，喜食凉，白天尿频，夜尿2次，色正常，舌尖红，苔少有裂纹，脉弦细。本人及家族无类似病史。2012年11月13日曾于内蒙古阿拉善中心医院经腹部结肠注水后扫描显示：乙状结肠明显增宽并转位至右侧，直肠增宽，其余未见异常；影像诊断：巨结肠(乙状结肠、直肠)。中医诊断：阴虚质便秘。辨证：脾虚气滞，燥屎内停。治法：先以理气通肠、健脾助运以解其证，再以补气、滋阴、养血以调其体。处方：枳壳20g，生白术60g，昆布30g，炒莱菔子30g，砂仁6g(后下)。21剂，水煎服，日1剂。

2014年5月7日二诊：患者服药后腹胀减轻，大便2～3日1行，排便通畅。在原方基础上加肉苁蓉20g、槟榔10g。30剂，水煎服，日1剂。

2014年6月4日三诊：患者服药后腹胀已消，大便2日1行，排便通畅、成形。在二诊方基础上再加当归20g、紫菀20g。30剂，水煎服，日1剂。

2014年7月30日四诊：患者服药后腹胀已消，大便1～2日1行，排便通畅。于2014年7月10日在宁夏医科大学总医院经钡灌肠大肠造影显示：插管顺利，各结肠段充盈良好，肠壁光整，结肠袋明显，未见明确狭窄、扩张现象，未见明显充盈缺损影，阑尾显影；诊断意见：结肠造影未见明确异常。效不更方，三诊方基础上加牛蒡子15g、天冬20g、桑椹子20g。30剂，水煎服，日1剂。

2014年9月17日五诊：患者服药后大便1日1行，排便通畅，但停药后复3日1行，便干难解。于2014年9月4日再次在宁夏医科大学总医院经钡灌肠大肠造影显示：插管顺利，各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下，充盈显影良好，各结肠走形形态正常，结肠袋完整清晰，未见充盈缺损或异常狭窄段；诊断意见：未见明显器质性病变。给予汤剂：天冬15g，紫菀20g，枇杷叶15g，桃仁10g，杏仁10g，牛蒡子15g，玄参20g，生白术30g，枳壳10g，莱菔子20g,桑椹子30g，槟榔15g，肉苁蓉20g。30剂，水煎服，日1剂。随访无复发，疗效显著。

3 现场讨论

3.1 病因病机

杨菲(王琦教授2013级硕士研究生)：考中医古籍中无此病名，根据临床表现似属于“肠痹”、“便秘”等证范畴，病机为大肠传导失常。其病因也不外乎热、寒、虚、实，胃肠受病或因燥热内结、或阴寒凝结、或气机郁滞、或气虚阴亏而致。①燥热内结：素体阳盛、或嗜饮酒、或嗜食辛辣炙煿、或过服温燥之药、或热病余邪、或肺热下移等导致热邪伤津，肠道津亏热结。②阴寒凝结：素体阳虚、或嗜食寒凉生冷、或过用寒凉之药、或年老体弱真阳不足、或久病脾肾阳虚等导致阳气虚弱，阴寒内结，不能蒸化津液，不能传导糟粕，肠道传导失职。③气机郁滞：忧思过度、或久坐不动、或跌打损伤、或肺失肃降、腑气不通等导致大肠气机郁滞，糟粕内停。④气虚阴亏：素体虚弱，或年老体弱、久病、产后，或劳役过度，或房事不节，或过用汗、吐、下、利之法，或过用温燥之品，或外伤亡血失精未复等导致气血津液亏虚，气虚则大肠传导无力，精亏血少、津液不足则大肠干涩，大便不通。病位主要在大肠，与肺、脾、肾关系密切。肺与大肠相表里，肺热下移或肺失肃降，都会使大肠传导失司。脾主运化，脾虚失运，则糟粕内停。肾为先天之本，肾气不足则人体整个脏腑功能皆受影响，肾阳虚则命门火衰、阴寒内结，肾精亏则肠道干涩，都会导致肠道传导失司。

王济(副教授，医学博士，王琦教授2011级博士后)：西医对3种成人巨结肠病的病因病理认识如下：①成人先天性巨结肠：临床研究证实，大部分属于症状较轻的短段型幼儿先天性巨结肠的症状迟发和延续。②成人继发性巨结肠：也称为成人器质性巨结肠病，该病一般由肠道肿瘤、肠粘连、肛门畸形等出口慢性梗阻因素引起近端正常肠管代偿扩张，也可因重症溃疡性结肠炎等中毒因素引起病变部位结肠急性扩张。③成人先天性巨结肠类缘病：目前尚有争论，大部分学者认为发病是遗传和环境因素共同作用的结果，各种原因引起的肠道炎症可能在其发病中具有重要意义。

王琦教授：顾名思义，巨结肠病指的就是“因扩张而变得巨大的结肠”。这是对病人肠道形态的描述，不是病因或病理生理方面的概念。病人的肠道出现扩张，有各种各样的原因。中医以“肿”、“胀”命名的疾病，如积聚、鼓胀、水肿等，病因都是有形或无形之邪聚集、积滞。《素问·灵兰秘典论》云:“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”，“大肠者，传导之官，变化出焉”。肠道扩张有可能是肠道肿瘤，但临床上更常见的是由肠道内容之糟粕积滞所致，而糟粕积滞是由大肠传导失司所致。我们的思路稍微转化一下，就能增加对这个少见病病因病机的认识。

3.2 临床表现

包蕾(王琦教授2014级硕士研究生)：多数患者在幼儿时期即有慢性便秘或腹胀，但因其临床症状轻或表现不典型容易误诊或漏诊，随着年龄的增长，症状逐渐加重。成年后，由于多数患者以肠梗阻为首发症状入院治疗，极易发生误诊。临床特点：①间歇性便秘：成人巨结肠患者病史很长，往往以间歇性便秘为主诉，常随着年龄增大而加重，经常以开塞露或灌肠通便，可以有间歇期。②间歇性腹胀：腹胀常呈间歇性，与便秘程度关系明显。轻者自觉无明显腹胀，重者腹胀明显，但患者多能耐受。③腹部可摸及粪块：婴幼儿先天性巨结肠腹部摸及粪块较少见，而成人巨结肠腹部摸及粪块则多见，特别是消瘦患者表现较为明显。粪块为多年积聚所形成坚硬粪石团，不易通过灌肠而排出或变小。若病史不详时，易误诊为腹腔肿块。④肠梗阻：该病发作时可表现为急性机械性低位肠梗阻，出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气等临床症状，往往需要急诊手术[1]。

3.3 鉴别诊断

包蕾：成人巨结肠由于病史长，有时临床上表现不典型，常易误诊为功能性便秘、乙状结肠冗长症、乙状结肠扭转、腹部肿瘤、急性肠梗阻、肠坏死、神经源性肠发育不良等其它疾病。部分患者行急诊剖腹探查肠造瘘术，关瘘后症状复发才意识到可能是成人巨结肠。所以术前或造瘘术后应先排除或确定是否是成人巨结肠[1]。

梁雪(王琦教授2014级硕士研究生)：诊断为成人巨结肠病后还要鉴别其属于哪一种类型。各类型的鉴别有如下手段：①直肠活检神经节细胞：成人先天性巨结肠病变肠段无神经节细胞；成人继发性巨结肠病人的肠壁神经节细胞正常；成人先天性巨结肠类缘病的肠壁神经节细胞减少、变性。②直肠活检乙酰胆碱酶活性：成人先天性巨结肠病变肠段的乙酰胆碱酶活性增高,组织化学检查阳性；成人继发性巨结肠的乙酰胆碱酶活性无异常,组织化学检查阴性；成人先天性巨结肠类缘病的病变肠段的乙酰胆碱酶活性正常。③直肠肛门抑制反射：成人先天性巨结肠无直肠肛门抑制反射；成人继发性巨结肠病人的结肠传输缓慢,可以测出直肠肛门抑制反射；成人先天性巨结肠类缘病有直肠肛门抑制反射，但刺激阈值上升。④年龄：成人先天性巨结肠、成人先天性巨结肠类缘病常从年幼开始就出现顽固、反复性腹胀、便秘，并随年龄增长而加重；成人继发性巨结肠常在成年后才出现，病程相对较短。⑤钡剂灌肠造影：成人先天性巨结肠发现结肠、直肠有明显的狭窄段和扩张段，大部分可见移行段，狭窄段一般局限于乙状结肠和直肠，24 小时后复查腹部平片有钡剂潴留；成人继发性巨结肠仅发现扩张段；成人先天性巨结肠类缘病有明显扩张段，狭窄段少见，一般无过渡段[2]。

王琦教授：明确诊断是临床医疗实践活动的关键。首先要求能熟练地掌握望、闻、问、切，这样才能全面而准确地搜集到临床资料。如巨结肠病，发病年龄的询问就非常关键。如果患者从小就有慢性便秘、腹胀并且随着年龄增长进行性加重，就要警惕是先天性巨结肠。如果是成年后才出现则为继发性巨结肠的可能性比较大。

中医的疗效有3个标准：一是功能改变，二是指标改变，三是脏器组织修复。本案患者排便功能改善，影像学检查也逐渐恢复正常，直至完全没有器质性病变，说明中医药治疗起了明显效果。很多疾病的诊断不仅要依靠中医的四诊合参，还要吸收现代医学检查手段，后者除了为我们提供准确的诊断信息，还可以为治疗效果做出评价，从而指导用药。本案患者就是通过影像学的检查进行了确诊，同时成为后面几诊中处方的参考，更有力地证明了中医治疗的有效性。

3.4 治疗现状

沈昆(王琦教授2013级在职硕士研究生)：中医治疗大便不通以通下为主，配以行气消胀、软坚消积、理气健脾等方法。巨结肠的主要表现就是大便不通，可以从其参考论治。热者寒之，寒者热之，实者宜攻宜泻，虚者宜补宜滋。根据患者的不同情况：燥热内结者宜泻热导滞、润肠通便；阴寒凝结者宜温阳通便；气机阻滞者宜调理肝脾、顺气导滞；气虚阴亏者宜补气健脾、养血润燥、益肾填精、滋阴通便。中医治疗成人巨结肠病的报道比较少，但是随着这些年来对巨结肠病认识的深入，现代医家对本病的辨证和治疗也更加准确。如徐集民[3]报道治疗继发性巨结肠1例，辨证为脾胃气虚、津血亏损，从益气升阳、润肠通便论治。

井慧如(讲师，主治医师，医学博士，王琦教授2009级博士研究生)：西医治疗成人继发性巨结肠一般首选泻药或灌肠，减轻肠道压力，建立有规律的自觉性排粪，使胃肠道对饮食的生理性刺激有良好的反应。对不能服用泻药或对泻药治疗无效的患者以及肠道肥厚扩张者可施行手术治疗。手术治疗的基本方法是切除因无神经节细胞而发生痉挛的肠管和因粪便淤积而扩张形成的巨结肠，将两断端用各种形式吻合，保留肛门内括约肌，以免大便失禁。手术治疗的目的是切除狭窄段、移行段和病变明显的扩张段[4]。

张惠敏(副教授，医学博士，王琦教授2013级中医师承博士后)：西医采用的外科手术充满挑战，手术时机、手术方式和手术操作涉及的范围非常复杂，大多数临床医生，包括直肠专科医生都比较缺乏诊治经验[5]。目前采用的手术方式包括腹腔镜辅助巨结肠根治手术、Swenson、改良Duhamel、改良Soave、改良Rehbein 手术、肠造瘘术等。

3.5 王琦教授处方思路

倪诚(双博士，教授，主任医师，博士生导师，王琦教授学术继承人，北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心主任)：王老师治疗本案患者采用了“先辨病、后辨体”的诊疗模式。患者已病3年，病情渐重，苦不堪言，当急则治病之标。前三诊辨病为先，针对大便不通的病机要点结合相关脏腑生理特点，运用行气宽肠、和胃降浊、提壶揭盖、健脾助运、温肾润燥等配伍药法。《脾胃论》云:“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之营气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”可见胃与大肠都有传化水谷的作用，同属阳明，因此关系密切。大便不通的共性问题就是大肠传导失司，因此行气宽肠、和胃降浊为主法。王老师对此善用槟榔、枳壳，将其形象地称为“胃肠动力药”； 昆布软坚散结，有助消散胃肠积滞。盖肺与大肠相表里，宣肺有助于通肠，方中紫菀宣肺、炒莱菔子降气，合以宣降肺气，寓有“提壶揭盖”药法。又“脾为胃行其津液”，胃津之盈亏与脾气输布津液功能有关，故方中重用生白术健脾输津，合枳壳以升清降浊，寓枳术丸意；砂仁醒脾行气，有助脾运。肾司二便，其主水功能有赖于肾阳的蒸腾气化作用，故方中配伍温润之肉苁蓉温肾助阳、润肠通便；然“肾恶燥”，故配伍辛润之当归养血润燥。四诊时大便已通，且复查结肠造影未见明确异常，王老师在辨病用方基础上加用天冬、桑椹子、玄参等滋阴生津润燥兼顾阴虚体质，体现了辨病结合辨体的处方思路。

郭刚(王琦教授2012级博士后)：王老师初诊的组方思路充分体现了其据病合理有效运用5味药的技巧，诸药相使协同，互为照应，起到健运中焦、顺气开郁之功。这是一种系统效能性思维方式，方药优化组合，最佳选择，整合效应，其宗旨是聚焦于“便秘”这一问题的解决。可以看出，一诊到四诊都是以治疗“便秘”为导向。因此说，效能思维是以解决某个问题或某些问题为指向。同时，这也是一种顺势治疗思维，旨在于依据病势缓急，通过顺向调节，用润肠助推的方法起到通便的作用。王老师常强调，面对错综复杂的症状或症状群时，要善于抓住主要矛盾，即先针对患者最要紧的问题进行“攻克”，然后再逐个解决其它问题，当然有能相兼顾者可考虑之，但前提条件是不会影响或制约对主要问题的解决，遵循的是解决主要矛盾、次要矛盾、再次要矛盾……。本病例则体现了王老师“先本后末”的治疗思路，初诊以5味药“单刀直入”地解决便秘之主要矛盾，之后兼顾其它因素(如阴虚体质)，在主要症状得以解决之后，再从整体观上进行遣方用药，这也体现出王老师治病与调体的合一。

3.6 王琦教授用药特色

王琦教授：初诊中的5味药：枳壳、生白术、炒莱菔子、昆布、砂仁。枳壳和白术这两味药以1∶3比例入方，白术重于枳壳，用的是张元素的枳术丸，攻补兼施，健脾化积，行气除痞。枳壳和白术都归脾、胃经。枳壳辛行苦降，可以下气宽肠，气行则便通，现代药理学证明枳壳可以兴奋胃肠，增加胃肠蠕动及其节律性。生白术有益气健脾之功，被称为“补气健脾第一要药”，土旺则健运，升清降浊，痞积可除，临床报道大剂量使用生白术确有通导大便之功。

姚海强(王琦教授2013级博士研究生)：张隐庵《本草崇原》论白术“质多脂液”、“燥而能润，温而能和”，故可恢复脾运化津液而治疗便秘，尤其适用于老年人或体质虚弱之人，中焦运化不健，排便不畅或无力者，然需重用方可。

王琦教授：炒莱菔子味辛行散，朱震亨形象地称其能“冲墙倒壁”，尤善于消食化积、行气消胀、降气化痰。现代药理表明大量使用炒莱菔子有通便之功。昆布咸、寒，可以软坚散结，《食疗本草》记载其“下气，久服瘦人”。 砂仁芳香化湿醒脾，辛散行气温中，《本草求真》记载其“醒脾调胃，快气调中，则于腹痛痞胀有功”。

俞若熙(讲师，医学博士，王琦教授2010级博士研究生)：炒莱菔子在治疗消食行气除胀方面具有良好疗效，但必须大剂量使用，所以王老师用了30g。王老师曾经提到，40年前使用莱菔子治疗母亲肠梗阻的经验，莱菔子用量达到40g左右。

井慧如：《本草经疏》载：“昆布，咸能软坚，其性润下，寒能除热散结。”一般认为其为治疗瘰疬、瘿瘤之要药。殊不知其对于肠中之结粪亦有软化、清泻、通下作用。同时《药鉴》指出：“海带昆布同功，俱为破气之要药”，合莱菔子、砂仁通降胃肠，浊气得降，脾胃斡旋即复。

杨菲：砂仁是一味健脾醒脾的要药，与白术共奏健脾之效。《本草汇言》云：“砂仁，温中和气之药也。若上焦之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”《本草新编》云:“砂仁，止可为佐使，以行滞气，所用不可过多，用之补虚丸中绝佳，能辅诸补药，行气血于不滞也。”

王琦教授：二诊加入了2味药：槟榔和肉苁蓉。槟榔消积行气，其中的槟榔碱有拟胆碱作用，可以兴奋胆碱受体，增加肠蠕动。它和枳壳一样，都可以促进胃肠动力。肉苁蓉性味甘、咸、温，甘温补肾助阳益精血，甘咸润肠助通便，如《景岳全书》的济川煎、《世医得效方》的润肠丸都使用了肉苁蓉。

孙冉冉(王琦教授2012级硕士研究生)：倪朱谟《本草汇言》载：“槟榔，主治诸气，祛瘴气、破滞气、开郁气、下痰气、去积气、解蛊气、消谷气、逐水气、散脚气、杀虫气、通上气、宽中气、泄下气之药也。”用于此处则取其宽中下气，与枳壳、莱菔子相伍以增益其功。自古就有槟榔治疗便秘的记载，如“主消谷逐水”(《名医别录》)；“主腹胀，生捣末服，利水谷”(《唐本草》)；“主奔豚诸气……宿食不消”(《海药本草》)；“治泻痢后重，心腹诸痛，大小便气秘”(《本草纲目》)。

李品(王琦教授2014级硕士研究生)：实验证明，肉苁蓉能显著缩短小鼠的通便时间，提高小鼠小肠推进度，有改善肠肌运动功能、促进排便的作用。此外肉苁蓉还能有效地对抗阿托品的抑制排便作用，且其对抗强度与胃复安相比无显著差异。

王琦教授：三诊加入了2味药：紫菀和当归。紫菀宣肺、炒莱菔子降气，组成一个药对。紫菀归肺经，甘润苦泻，长于润肺下气开肺郁，肺与大肠相表里，开降肺气，使上窍开泄而下窍得通，有提壶揭盖之妙，且其性润，亦有通利之效。当归补血润肠通便，与肉苁蓉之品同用，益精补血治本，润肠通便治标，寓通于补之中。

李品：今人用紫菀多取其润肺止咳之功，然《药品化义》中言“因其体润,善能滋肾,盖肾主二便,以此润大便燥结,利小便短赤,开发阴阳,大有神功”。《本草逢原》亦提到“紫菀专通肺气，使热从溲便去耳”。因此紫菀用于便闭一症，亦可取得良好的治疗效果。另外，王老师使用当归是从调理阴虚体质入手，但恐滋腻碍胃，故加一味当归补血养血，同取“增液行舟”之意。

王琦教授：四诊加入了3味药：牛蒡子、天冬、桑椹子。牛蒡子辛苦而寒，宣肺祛痰，滑肠通便。大家都知道它主要有透发与清泄两种功效，既能疏散风热，又能清解热毒。透发的力量较弱，常须与薄荷同用，始能收透发之效；清泄热毒的作用则较显著，常与银花、连翘等配伍。但其实它还有一个很重要的功效，由于性寒滑利，能滑肠通便。《本草正义》记载“牛蒡之用，能疏散风热，起发痘疹，而善通大便，苟非热盛，或脾气不坚实者，投之辄有泄泻，则辛泄苦降，下行之力为多。”天冬清火与润燥力强，与苁蓉、当归相配，合力入肾滋阴，润肠通便，最适合肾阴不足、虚火亢胜。桑椹子既可补肝肾之阴、凉血退热，又可滋阴补血、润燥通便。二、三、四诊中，我都有从调整患者阴虚体质的角度用药。

五诊中加入玄参、枇杷叶、桃仁、杏仁，去掉昆布、砂仁、当归。前面提到的肉苁蓉、天冬、桑椹子以及这一诊加入的玄参，都是调体用药。玄参甘寒质润，可清热生津，滋阴润燥。《温病条辨》增液汤载“治阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者：玄参一两，麦冬(连心)八钱。水八杯，煮取三杯，口干则与饮令尽。不便，再作服。”枇杷叶清降肺气，《本草经疏》载“枇杷叶性凉，善下气，气下则火不上升”，《本草纲目》亦载“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。”桃仁既可苦降肺气，又可润燥滑肠。《药品化义》记载“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。……若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭，血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”现代药理学表明桃仁富含脂肪油，可润滑肠道，利于排便。杏仁在此的功效与桃仁类似。《本草求真》载其“辛则散邪，苦则下气，润则通秘”。现代药理表明苦杏仁油有滑肠之效。李杲云：“桃、杏仁俱治大便秘，当以气血分之。昼则难便，行阳气也；夜则难便，行阴血也。故虚人大便燥秘不可过泄者，脉浮在气，用杏仁、陈皮；脉沉在血，用桃仁、陈皮。”

梁雪：王老师的处方宣上通下，治肠而不单治肠，注重整体气机的调整。前面讨论的枳壳、炒莱菔子、槟榔都有行气除胀之功。而紫菀、牛蒡子、枇杷叶、桃仁、杏仁则皆从肺治，肺降肠通。另外桃仁、杏仁、牛蒡子配合天冬、玄参、桑椹子、肉苁蓉又可润肠通便。肺、肠兼顾，药到病除。

倪诚：王老师曾提到清代医家徐灵胎在《医学源流论》中有“用药如用兵论”，遣方用药犹如调兵遣将。王老师归纳出临床用药理论有阴阳论、动静论、升降论、开合论、润燥论等22论，这则医案很好地体现了王老师的用药理论。第一是升降论，配合使用了升浮药与沉降药。升浮药有一个作用就是“升提开揖”，即运用宣通气机尤其是宣通肺气的方法，可以治疗气机不通引起的大便不通，紫菀就是此功效。沉降药有一个作用是降气，莱菔子即降气消食除胀。升浮药与沉降药配伍使用，正是《素问·六微旨大论》 所说的“高下相召，升降相因”。第二是辨体论，辨体用药，就是通过药物调整偏颇体质，达到防病治病的目的。人有阴阳气血盛衰之不同，从而形成不同体质类型。方药有补泻及寒热温凉之性，根据体质和方药的关系，选择相应的药物可以改善体质。不同体质之人，处方用药上有其特殊性。阴虚体质之人多真阴不足，用药应以甘寒清润为主，如玄参、天冬、桑椹子等。第三是专长论。许多药物本身就有专长的功效。比如白术长于健脾，天冬滋阴但走足少阴肾经，长于滋阴助元等。抓住药物之专长，使物尽其用，常常会使疗效增加。第四是阴阳论，于众多滋阴益精之品中加入肉苁蓉，阳中求阴，使阳生阴长。仔细研究王老师的用药方法，可以学习到一种临床用药的思维方式。

张惠敏：对于西医只能采取手术治疗的疾病，王老师敢于攻克医学难题，采用补气、滋阴、养血的治法调理患者的体质，用健脾助运、理气通便的治法辨病治疗，而且用药平稳，并没有用大黄、芦荟等泄热通便的峻药通便。由此可见中医“治病求本，本于体质”临床诊疗思路的优势。

4 王琦教授总结

今天大家从成人继发性巨结肠的中西医病因病机(理)、临床表现、诊断鉴别、治疗现状、处方思路、用药特色等进行了分析和探讨，内容丰富，各有见地。通过这个医案的讨论，我认为应该注意以下几点：

一是诊疗过程的整体观。既要重视人的整体体质类型和状态，也要关注疾病、证候的整个动态变化过程，标本兼顾的同时而各有侧重，使处方用药恰逢其时。而不是只抓住其一时、一处的病、证。对于一些少见病，特别是一些体质相关的少见病的诊治，“辨体-辨病-辨证”诊疗模式非常重要，甚至具有很大优势。在多年临床实践中，我一直特别重视将体、病、证三者相结合，多角度、多层次治疗疾病。灵活地应用辨体、辨病、辨证，即使是没见过的病治疗起来也有的放矢，从容不迫，从而增加临床的自信心。

二是处方用药的精专观。善用经方、小方、专方，不仅疗效好，而且可以降低治疗费用。我提出“方药活用论”：经方、时方各善其长，无需各立门户；辨证用方专病专方，无需形同水火；复方、单方择善而从，无需厚此薄彼；临证活方活法活用，全在领悟贯通。我在临床上发现了药物的使用有许多规律，临床上正确、及时地使用药物才能有效治疗疾病。

三是研读经典的领悟观。中医的学习要重视理论基础，不仅要读经典、背经典，更要思考、领悟。我们会发现中医经典常读常新、常背常新。《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》等经典了然于胸，才能在临床诊疗过程中，特别是遇到难题的时候融会贯通，真正将中医从理论转化为实践经验。

[1]利 民, 陈正煊, 卢砺锋. 成人巨结肠 12 例临床分析[J]. 中国基层医药, 2006, 12(12): 1727-1728.

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[5]傅传刚，徐晓东. 巨结肠性便秘及其诊治有关问题[J].中国实用外科杂志, 2013(11): 910-913.

①国家重点基础研究发展计划(973计划)项目“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”(No.2011CB505403)；②北京市自然科学基金面上项目“王琦名老中医体质学术流派研究”(No.7132125)；③国家中医药管理局王琦名老中医药专家传承工作室建设项目；④北京中医药薪火传承“3+3”工程王琦名医传承工作站建设项目。

▲通讯作者 王琦，男，国医大师。北京中医药大学终身教授，博士研究生导师，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家973项目首席科学家，中国科协中医原创思维论坛首席科学家。本刊学术顾问。E-mail:wangqi710@126.com

北京中医药大学基础医学院(100029)