学用甘遂半夏汤方证的思考与探索※

● 王 付



学用甘遂半夏汤方证的思考与探索※

● 王 付*

运用甘遂半夏汤不能仅局限于某一病变部位或症状表现，只要审明病变证机是痰热，即可以法选用。本文思考方药作用及病位，解读方药及配伍，权衡“病者脉伏，其人欲自利，利反快”，思辨“虽利，心下续坚满”、辨识“此为留饮欲去故也”；运用甘遂半夏汤方证辨治消化疾病、肿大增生性疾病或癌变、心脑血管疾病等。

《伤寒杂病论》 张仲景 甘遂半夏汤 经方 方证 临床应用

甘遂半夏汤是《伤寒杂病论》中辨治痰水胶结证的重要基础方，具有良好的治疗作用。《伤寒杂病论》言：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”张仲景对此既明确指出病变部位在下焦即“其人欲自利，利反快”，又明确强调病变部位在中焦即“虽利，心下续坚满”，还突出病变证机是“此为留饮欲去故也”。其辨证思路是什么？有何临床特殊指导意义？结合多年临床运用甘遂半夏汤治病体会，略探于次。

1 方证思考

1.1 方药作用及病位 学用甘遂半夏汤，首先要辨清方中甘遂、半夏、芍药、甘草的作用部位及特点。

1.1.1 甘遂 可治①悬饮或水结病变者，如十枣汤中用以治疗：“头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出”，“咳，烦，胸中痛者”。②结胸病变者，如大陷胸汤治疗膈内拒痛、心中懊忄农、心下痛如石硬。③水饮蕴结病变者，如甘遂半夏汤治疗“其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也”。④水血相结证，如大黄甘遂汤治疗“腹满如敦状，小便微难而不渴”。

1.1.2 半夏 可治①上焦病证，如“心下悸者，半夏麻黄丸主之”，又如“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。②中焦病证，如“诸呕吐，谷不得入者，小半夏汤主之”。③下焦病证，如“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。”④中焦下焦病相兼，如“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”。

1.1.3 芍药 可治①肺病证，如小青龙汤治疗“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”。②心肾病证，如黄连阿胶汤治疗“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”。③太阴脾病证，如桂枝加芍药汤治疗“因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。④肝气郁滞病变，如四逆散治疗“四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”。⑤奔豚病证，如奔豚汤中用以治气上冲。⑥妇科病证，如温经汤中用以治血虚、当归芍药散中用以治腹痛。⑦手足厥逆病证，如当归四逆汤中用以治手足厥逆等。

1.1.4 甘草 可治①心病证，如炙甘草汤中用以治疗心悸。②肺病证，如甘草干姜汤中用以治疗肺痿。③脾胃病证，如甘草泻心汤中用以治疗脾胃不和。④咽喉病证，如桔梗汤、甘草汤中用以治疗咽痛等。

因甘遂、半夏、芍药、甘草各自作用的特殊性，组方合用的聚合性，临证针对痰水胶结的切机性，所以辨治痰水胶结病变部位具有广泛性和不确定性，以此才能用活甘遂半夏汤辨治诸多疑难杂病。

1.2 方药配伍及用量[1，2，3]甘遂半夏汤组成：甘遂大者三枚(5g)，半夏以水一升、煮取半升、去滓、十二枚(12g)，芍药五枚(15g)，甘草炙、如指大一枚(5g)。

1.2.1 用药要点 方中甘遂攻逐水饮，半夏燥湿化饮，芍药益阴缓急，蜜、甘草益气和中。又，甘遂与半夏均可治饮，甘遂偏于泻利，半夏偏于燥湿；芍药、甘草、蜜均补益，芍药偏于敛阴，甘草、蜜偏于益气，相互为用，攻逐痰饮，兼以益正。

1.2.2 方药配伍 甘遂与半夏属于相使配伍，醒脾燥湿攻饮。甘遂与甘草、蜂蜜属于相反相畏配伍，相反者，补泻同用；相畏者，甘草、蜂蜜制约甘遂攻逐伤气。半夏与芍药属于相反相畏配伍，相反者，燥湿敛阴同用；相畏者，芍药制约半夏燥湿伤阴。甘遂与芍药属于相反相畏配伍，相反者，补泻同用；相畏者，芍药制约甘遂攻逐水饮伤津，甘遂制约芍药敛阴恋湿。

1.2.3 用量比例 甘遂与半夏为5∶12，提示益气逐饮与燥湿间的用量关系，以治饮结；甘遂与芍药为1∶3，提示攻饮与敛阴间的用量关系；甘遂与甘草为1∶1，提示攻饮与缓急间的用量关系；半夏与芍药为4∶5，提示燥湿与敛阴间的用量关系。

1.3 思辨方证

1.3.1 权衡“病者脉伏，其人欲自利，利反快” “脉伏”的病变证机是痰饮胶结，阻遏经脉，经气郁滞。“其人欲自利，利反快”的病变证机是痰饮内结，肆虐于下，痰饮下迫；病证表现是利下急迫，下后腹中舒服。

1.3.2 思辨“虽利，心下续坚满”

其病变证机是痰饮胶结，浸淫于下，壅滞于中；病证表现是虽利后舒服，但痰饮胶结不去，移时痰饮复作又出现心下坚满。

1.3.3 辨识“此为留饮欲去故也”

强调下利及心下坚满病变证机是留饮郁结，突出病变证机顽固胶结。对此只有审证求机，以法论治，才能取得预期治疗效果。

1.4 方证辨病

1.4.1 辨治消化疾病 如慢性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎、肠结核等在其演变过程中出现腹痛、腹泻、舌质淡、苔白腻且符合甘遂半夏汤辨治要点。

1.4.2 辨治肿大增生性疾病或癌变 如甲状腺肿大、乳腺增生、乳腺纤维瘤、前列腺增生等在其演变过程中出现肿块、或肿痛、或小便不利、舌质淡、苔白腻且符合甘遂半夏汤辨治要点。

1.4.3 辨治心脑血管疾病 如高血压、高脂血症、冠心病、心脑动脉硬化、房室传导阻滞、慢性渗液性心包炎等在其演变过程中出现头痛、头晕、头沉、舌质淡、苔白腻且符合甘遂半夏汤辨治要点。

2 临证探索

2.1 慢性肠胃炎案 梁某，男，57岁，郑州人。有多年慢性肠胃炎病史，虽多次服用中西药，可未能有效控制症状表现。近因腹泻、胃脘满闷阻塞加重前来诊治。刻诊：大便溏泻胶结不爽，每日5～6次，腹中夹水声，偶尔腹痛，胃脘满闷阻塞，头晕目眩，倦怠乏力，手足不温，腹中怕冷，舌质淡，苔腻略滑，脉沉。辨为痰饮胶结，阳虚不化证；治当攻逐痰饮，温阳化气；给予甘遂半夏汤与苓桂术甘汤合方加味。药用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，茯苓12g，桂枝10g，白术6g，红参10g，干姜10g，附子10g，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎20分钟，合并分3服，每日1剂。二诊：腹泻每日3次，以前方6剂。三诊：手足转温，腹中怕冷好转，以前方减附子为5g，6剂。四诊：不思饮食，以前方加生山楂24g，6剂。五诊：大便溏泻胶结不爽基本消除，以前方6剂。六诊：诸证基本缓解，以前方6剂。之后，为了巩固疗效，以前方又治疗20余剂。随访1年，一切尚好。

按 根据大便胶结、腹中夹水声辨为痰饮；再根据手足不温、腹中怕冷辨为寒；因倦怠乏力、头晕目眩辨为气虚。以此辨为痰饮胶结，阳虚不化。方以甘遂半夏汤攻逐痰饮；以苓桂术甘汤温阳化痰；加红参温补脾胃；干姜、附子温阳化饮。方药相互为用，以奏其效。

2.2 慢性渗液性心包炎案 马某，女，51岁，商丘人。6年前发现呼吸不利，咳嗽，声音嘶哑，经心电图检查：QRS波低电压，T波倒置；X线检查心缘的正常轮廓消失，心影呈梨形。诊断为渗液性心包炎，经住院治疗20余天，诸症好转。出院后复发，经西药治疗效果不明显，多次用中西药治疗，均未能有效控制病情。刻诊：呼吸不利浅速，轻微咳嗽，咽中夹痰声音嘶哑，手足不温，心烦急躁，倦怠乏力，时有晕厥，脘腹胀闷，大便溏泻，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。辨为痰饮胶结，心肺气虚证；治当攻逐痰饮，温补心肺；给予甘遂半夏汤、茯苓四逆汤与麻黄汤合方加味。药用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，茯苓12g，红参3g，生附子5g，全瓜蒌6g，干姜5g，麻黄10g，桂枝6g，杏仁15g，薤白24g，炙甘草10g。6剂，第1次煎50分钟，第2次煎20分钟，合并分3服，每日1剂。二诊：呼吸不利好转，以前方6剂，服用方法同前。三诊：脘腹胀闷基本消除，烦躁不安好转，以前方6剂。四诊：大便正常，以前方6剂。五诊：咽中夹痰基本消除，手足温和，未再出现晕厥，前方减附子为3g， 6剂。六诊：诸症得到有效缓解，以前方6剂。之后，又以前方研为粉状，每次5g，每日分3服，巩固治疗3个月，经复查，慢性渗液性心包炎痊愈。随访1年，一切正常。

按 根据咽中夹痰、声音嘶哑辨为痰；再根据呼吸不利、咳嗽辨为肺气不利；因心烦急躁、晕厥辨为心气不利；又因倦怠乏力、脉沉弱辨为气虚。以此辨为痰饮胶结，心肺气虚证。以甘遂半夏汤攻逐痰饮；茯苓四逆汤温阳益心；麻黄汤宣发肺气；全瓜蒌化痰行气；薤白通阳宽胸。方药相互为用，以取得预期治疗效果。

2.3 乳腺增生案 仝某，女，41岁，郑州人。有多年乳腺增生病史。近因乳房酸沉胀痛加重前来诊治。刻诊：乳房酸沉胀痛经期加重，急躁易怒，情绪低落，肢体沉重，舌质暗淡边夹瘀紫，苔白厚腻，脉沉涩。辨为痰饮阻滞，气滞瘀阻证；治当攻逐痰浊，行气解郁，活血化瘀；给予甘遂半夏汤、四逆散与桂枝茯苓丸合方加味。药用：甘遂5g，生半夏12g，白芍15g，柴胡12g，枳实12g，桂枝12g，茯苓12g，桃仁12g，牡丹皮12g，海藻24g，牡蛎24g，炙甘草12g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎20分钟，合并分3服，每日1剂。二诊：急躁缓解，情绪较前好转，以前方6剂。三诊：经期适来，乳腺酸沉胀痛较前减轻，以前方6剂。四诊：肢体沉重基本消退，以前方6剂。五诊：诸症缓解，未有明显不适，以前方6剂。六诊：病情稳定，又以前方150余剂，经彩超复查乳腺增生消失。随访1年，一切尚好。

按 根据乳房酸沉、苔白腻辨为痰湿；再根据急躁易怒、情绪低落辨为气郁；因舌质暗淡夹瘀紫、脉沉涩辨为瘀。以此辨为痰饮阻滞，气滞瘀阻证。方以甘遂半夏汤攻逐痰饮；以四逆散疏肝解郁；以桂枝茯苓丸活血化瘀消癥；加海藻、牡蛎软坚散结。方药相互为用，以奏其效。

[1]王 付.经方用量探索与实践[J].中医杂志，2012，52(22)：1899-1901.

[2]王 付.经方大黄煎煮与用量[J].中医杂志，2012，53(7)：617-618.

[3]王 付.经方学用基本功[M].北京：人民军医出版社，2012：6.

河南省郑州市科技领军人才项目(No.112PLJRC360)

王付(又名王福强)，男，教授，博士研究生导师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科技奖励评审专家，国家中医药管理局中医师资格认证中心命审题专家，河南省中医方剂专业委员会主任委员。发表学术论文300余篇，出版著作48余部，临床诊治多种疑难杂病。

河南中医学院经方研究所(450046)