《金匮要略》皮水刍议

● 苏航运 指导：张甦颖



《金匮要略》皮水刍议

● 苏航运 指导：张甦颖

以《金匮要略·水气病》篇中与皮水相关的条文为基础，结合阳气在机体水液代谢中的作用，对皮水的发病机理、与风水关系、临床表现、治法方药等问题进行探讨。认为皮水的形成及发展与机体阳气密切相关；皮水可由风水转变而来。根据皮水的临床特点，可将皮水按基本证、重证、兼证治之；发汗与利小便是皮水的基本治法，但应根据水邪的轻重及与机体阳气的关系，采取适宜的治法与方药。

《金匮要略》 皮水 水邪 阳气

皮水，从字面理解为“水聚积于皮下”，是水邪充溢皮表肌腠而见肿象的一类水液代谢障碍疾病。仲景在《金匮要略·水气病》篇中对皮水作了较为详细的论述，对后人认识皮水产生深远影响。现对其辨治思路探讨如下。

1 发病机理

《金匮要略》规划教材[1]认为皮水是因肺失通调、脾失健运导致水停肌肤而形成肿势，其形成与发展责之肺脾二脏。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”津液在全身的输布靠脾气的升清、肺气的宣发肃降以及肾气的蒸腾来完成，若肺脾肾功能失调，则津液气化失常转为水邪，成为水气病的病源[2]。水邪停滞于皮表肌腠便是皮水。《诸病源候论·水肿病诸侯》曰：“肾虚则水妄行，流溢于皮肤，……名曰皮水也。”此为从肾虚论之。肾虚气化无力，水液不得以小便排出，滞留体内泛溢肌表形成肿势。

上述论述多以肺、脾、肾3脏功能失调作为皮水发病的主要原因，但仲景在本篇中已经明确地提出五脏水，即心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并较为详细地论之，则皮水再从五脏进行解释，体现不出仲景对其辨治特色。本篇题为水气病，则所述疾病病机与“气”必定有密切关系[3]。医家们忽视了津液的气化与运行依赖于阳气的温煦和推动[4]，若阳气的功能失常，气化失司，亦会引起水液代谢障碍，引发皮水。本篇第20条曰“阴阳相得，其气乃行”，笔者理解“阴”指阴水，即津液；“阳”指阳气；“气”为津液气化而成的水气，即阳气化津为气并推动其正常运行。又曰“大气一转，其气乃散”，“大气”指被水邪阻滞的阳气[5]；“其气乃散”之“气”虽亦指水气，但却是为水液代谢失常之水气。此条文之意为阳气恢复运行，水寒之气便可消散。由此可见，阳气在运行津液和治疗水气病中起关键性作用。皮水便是因阳气失常，不能运行津液，津液停滞积聚于皮下肌腠变为水邪形成水肿；水邪进一步阻滞津液正常运行的通道，阻碍阳气的运行；气能行津，津亦能载气[6]，津液停滞不行，亦不能运载阳气，阳气被水邪阻滞不得外达，则外证不仅水肿，还伴有厥象。

2 与风水关系

本篇明确论述皮水的条文没有直接阐述皮水与风水的关系。但仲景在论述四水时，重点论述风水与皮水，且将风水与皮水相比较，十分强调风水与皮水的鉴别要点，即“恶风”与“不恶风”，则风水与皮水的关系不应简单归于并列。笔者认为皮水可由风水转变而来，理由如下：①本篇第1条曰：“皮水，……外证胕肿”，皮水之肿乃为“胕肿”，为全身肌肤浮肿。《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”《素问》所述风水亦有“胕肿”的症状。对于《金匮要略》中风水，赵以德认为应有“胕肿”，“不言胕肿者，节文也”[7]；《金匮要略集注》[8]引丹波元简曰：“风水亦外证胕肿，其不言者，盖系省文。”则《素问》与《金匮要略》中所述的风水的肿象皆为“胕肿”，与皮水有共同的水肿表现。风水“恶风”，皮水“不恶风”，皮水则是风水之风邪已去，徒留水邪停于皮下[9]。②治疗风水的防己黄芪汤与治疗皮水的防己茯苓汤在药物组成上有很大相似，均有防己、黄芪、甘草，且前者之白术与后者之茯苓在治疗水肿方面亦有很大相似。治疗风水的越婢汤与治疗里水(皮水的重证)的越婢加术汤，仅多1味白术，以增强祛湿之效。

3 临床表现

皮水的主要临床表现为水肿。根据水邪强盛与否及与机体阳气的关系，可将皮水分为基本证、重证、兼证3种证型。

3.1 基本证 水邪初聚，肿势一般，机体阳气与停滞的水邪相斗争。本篇第1条曰：“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”皮水之“脉浮”，非风邪所引起，因皮水“不恶风”，乃水邪聚滞于肌表，机体鼓动阳气与之抗争之象。关于“胕肿”，《素问·水热穴论》云：“上下溢于皮肤，故为胕肿”，言“胕肿”为皮肤浮肿，其肿势不及“一身面目黄肿”；《医宗金鉴》则云“胕肿”为足背肿之“跗肿”，水肿局限于一处，轻于全身水肿。阳气受水邪阻遏，无力推动水邪[10]，则“按之没指”。因水邪占据皮表，密闭腠理，阻隔风邪侵扰，则不恶风。“水湿在皮里而不入大肠”[11]，水邪滞留在皮表似鼓膜，故“腹如鼓”。“水不在中脘”[11]，体内阳气未受水邪阻滞，上承津液于口的功能正常，故“不渴”。此时机体阳气尚足，且水邪仅在皮表聚滞，故应顺势利导，用发汗法发越机体阳气，祛除皮表之水。第24条曰“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动”，机体阳气不足，与水邪交争于“皮肤中”。因四肢为身体末端，虚弱的阳气不易到达，水邪便在四肢处大量滞留形成明显的肿象。阳气虚弱，水邪不仅阻滞于皮肤，更进一步阻滞肌肉。虚弱的阳气蒸动阻滞于四肢肌肉的水邪，则见四肢肌肉瞤动。

3.2 重证 水邪进一步聚积，肿势进一步加重，阳气被郁，或不虚或已虚。本篇第5条曰：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，越婢加术汤主之。”里水为皮水加重所致[9]，是皮水的进一步发展。从脉象看，皮水肿轻则脉浮，里水肿甚则脉沉[12]。脉沉为水肿壅盛须重按才可触及脉搏。《脉经》将“黄肿”作“洪肿”，为肿势加重之象。尤在泾《金匮要略心典》认为“黄”为“湿中有热”，是水邪郁久化热之象。二者都表明里水比皮水更加严重。津液大量转为水邪，水邪代谢失常，小便化源不足，故“小便不利”。

3.3 兼证 水邪入里，体内阳气被水邪阻滞不得外达，出现冷、厥等寒象。本篇第4条曰：“渴而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹。”入里之水邪，阻碍体内阳气载津运行，津液不能上承于口，故“渴”；“不恶寒”则表明阳气不虚，乃被水邪阻遏；“身肿而冷”为表里之水邪闭阻阳气不得外达之象。本篇第27条曰：“厥而皮水者，蒲灰散主之。”皮水见厥证，即水肿伴手足逆冷，此为水邪阻碍血脉的运行[13]，阳气不得运行，四肢得不到阳气的温煦便出现厥证。

4 治法方药

皮水的治疗离不开水气病的治疗大法：发汗与利小便。但发汗和利小便是手段，目的是祛除机体滞留的水邪。又因皮水的形成受机体阳气的影响，故治疗皮水时，除根据机体水邪盛衰外，还须考虑机体阳气的盛衰以及水邪与阳气的关系，以灵活运用发汗法与利小便法。

4.1 基本证 皮水初得，水邪停留于皮下肌表，见“胕肿”，肿势不甚。机体阳气充足，与水邪交争于皮表，“邪在表者，发而越之”，用发汗法，顺势利导，鼓动阳气蒸动在表之水邪以汗而出。若阳气虚弱，水邪渐盛，并阻碍阳气运行，此时不可强发汗，应益气通阳利水；方用防己茯苓汤。防己配合茯苓以祛湿利水；黄芪配合桂枝以益气通阳；桂枝配合茯苓以通阳利水。

4.2 重证 皮水加重，水邪大量聚滞于皮表，全身水肿，面目臃肿。邪盛当先祛邪，“邪在表者，发而越之”，尤在泾曰“麻黄之发阳气十倍防己”，首选麻黄鼓动机体阳气抗邪外出为先。阳气充足，用麻黄甘草汤直接发越水气。若阳气欠乏，可用越婢加术汤，以石膏辛凉克制麻黄辛温，防麻黄发阳太过，又可解水邪所化郁热；白术止汗，牵制麻黄发汗，以防过汗亡阳，又可运化水液，恢复体内水液代谢；生姜、大枣调和阴阳。

4.3 兼证 水邪入里，闭阻阳气不得外达出现厥冷，“急则治其标”，当以祛除水邪为先，只要水邪得除，阳气便得以伸展，则厥冷自愈。方用蒲灰散以活血利水通阳。蒲黄活血化瘀通脉利水；滑石通利小便以祛水邪。此乃开后世“通阳不在温，而在利小便”之先河。

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