张琪辨治慢性心力衰竭经验撷菁※

时间：2024-07-28

● 潘超群张琪

张琪辨治慢性心力衰竭经验撷菁※

● 潘超群1张琪2▲

张琪教授运用中医诊疗方法，提出了以益气温阳、化瘀利水、滋阴养心、培补肾元为基础的治疗慢性心衰的理论体系，临床疗效显著。

慢性心力衰竭辨证论治经验张琪

张琪教授是江苏省级名中医，南京中医药大学博士研究生导师，先后师从国医大师朱良春先生、颜德馨先生，长期从事心血管疾病的中医诊疗。本人跟师学习，获益良多，现将其治疗慢性心衰的经验介绍如下。

1 病名、病因与病机

中医自古并无慢性心衰之病名，根据其临床表现，当属“惊悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”范畴。早在先秦时期，中医便已经有了相关的论述，如《内经》有云：“心胀者，烦心短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”。其后，张仲景又提出了心水的概念，如：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。

张琪教授认为此处之“心胀”、“心痹”和“心水”都与心衰临床症状大体一致。心在上，居阳位，气病属阳。对于心衰病因病机，古代医家大多从“阳气虚弱”的角度来进行论述。比如《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流，……故其面黑如漆柴”；张仲景《金匮要略》云：“心气不足，吐血衄血”；《丹溪手镜·肿胀》云：“短气不得卧为心水”；《圣济总录》云：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”。这些观点都指出了心气虚是心衰发病的根本原因。而成无己《伤寒明理论》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而也”；刘纯在《伤寒治例》中说：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”，说明了心阳虚是导致心衰极为重要的因素。

而近代，许多医家提出了“本虚标实”是心衰发病最关键原因，如张锡纯《医学衷中参西录·论心病治法》曰：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫与甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮……”，这与西医描述的左心衰时夜间阵发性呼吸困难的表现极为相似。颜德馨认为心衰与气血失常关系密切，心衰的病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，并自创温阳活血汤治疗心衰[1]。陈可冀认为心衰是由于心气、心阳虚衰，瘀血、痰饮、水饮等病理产物积聚所致，将其概括为虚、瘀、水3个方面[2]。李七一认为阳虚水停是心衰的主要病理机制，气虚血瘀是心衰的基本病理环节[3]。李庆海认为慢性心衰属本虚标实，气阴两虚为本，水饮血瘀为标，虚实夹杂[4]。

综上，心衰为病，当以本虚为主，标实为辅。本虚者，心脏之气血阴阳亏虚；标实者，气滞、痰饮、血瘀闭阻心脉。两者互为因果，发为心衰。

2 辨证论治，标本兼顾

2.1 益气温阳心在上，居阳位，其病多责阳微阴弦，大凡心力衰竭，必致心气衰微，心阳不振。因此在治疗上尤其应当注意益气温阳并进。在选方用药上，注意使用附子回阳助火，桂枝温补心脉；人参、太子参、黄芪补益心气；炙甘草养心通脉，调和诸药，并能够制约附子之毒性；酌情使用麦冬、玉竹、石斛乃取阳得阴助生化无穷之意。

2.2 化瘀利水心病日久，心阳被遏，鼓动行血乏力，加上痰饮、气滞等外邪，必然导致血行不畅，心脉瘀阻。此时在治疗上又当注意活血化瘀利水。选方用药上应当加大丹参、川芎等活血之品的用量；当归、鸡血藤补血活血；泽兰泽泻、猪苓茯苓通利小便；桔梗、枳壳配伍，一升一降，气行则血行；兼有便秘者酌情用桃仁、红花；痰饮较重者用葶苈子、桑白皮泻肺行水；另外，张琪教授指出尤其需要注意加入温阳益气之品助心行血，如黄芪、桂枝、炙甘草等。

2.3 滋阴养心血脉不利，行血不畅，心失所养，或阳损日久，不能化津生血，都会导致心脏阴血不足。此时在治疗上则必须以滋阴养心为指导原则。玉竹、天麦冬、石斛、玄参等是不二之选；当归、丹参、鸡血藤补血活血，行血而不伤阴；酸枣仁、远志、茯神养心安神；白芍养血，调和营卫；五味子酸甘化阴，并且可以收敛耗散之心气；另外，还应根据具体情况适当佐以补气、行血之品。

2.4 培补肾元肾为先天之本，肾阴、肾阳为人一身阴阳之根本，心衰日久，久必及肾，导致肾阴、肾阳亏虚，此提示心衰日重。而在治疗上也应当心肾同调，阴阳共治。对偏重阳虚者仍应使用附子、肉桂等回阳助火之品，加以鹿茸等血肉有情之品，淫羊藿、巴戟天等温阳圣品，白术健脾燥湿；对偏重阴虚者应当以熟地、枸杞补肾滋阴，黄精补益精血，麦冬、石斛补心养血，桔梗引药上行，以通心气。同时，张琪教授着重指出，此期阴阳损耗以极，不论是滋阴还是温阳，都必须恪守一个“衡”字，过犹不及。

3 病案举隅

何某，男，66岁，因“反气急15年，加重半月”至门诊就诊。症见：胸闷，气急，活动后加重，伴心慌、心烦，咳嗽，痰多，色白粘稠，神疲乏力，口干而不欲饮，手足心热，双下肢中度浮肿，纳尚可，寐差，大便干结，尿少，口唇紫绀，舌红，有紫气，边齿印，苔少，脉弦细数。查心脏彩超提示：左心增大，EF 47%。诊为心功能不全。建议住院治疗，患者及家属拒绝，予门诊中药治疗。辨证当属气阴两伤，瘀水互结。治以益气养阴，化瘀利水。处方：太子参20g，生黄芪20g，山萸肉10g，姜半夏10g，石斛10g，肥玉竹10g，黄连3g，丹参15g，桃仁10g，红花10g，川朴10g，泽泻10g，猪苓20g，茯苓20g，桑白皮30g，酸枣仁30g，生龙骨30g，煅牡蛎30g。5剂，水煎服，1日分2次服用。服药后，患者胸闷气急明显好转，双下肢浮肿消退，精神状况渐复，口唇紫绀好转，苔渐生。续上方继续服用1周，诸症进一步好转，嘱门诊随诊，继续中药治疗。

按患者年老久病，素体亏虚，耗伤气血，以至气阴两伤。气为血之帅，心气不足，不能推动行血，血脉痹阻，加之气虚不得温化，以至水湿内停，发为本病，故治疗上当以益气养阴，化瘀利水为基本治疗原则。参芪为君，益气温阳；石斛、玉竹滋养心阴；丹参、桃红活血通络；泽泻、猪茯苓通利小便；佐以川朴行气，半夏化痰，枣仁养心。