学用大青龙汤方证应重视的若干问题※

● 王 付

大青龙汤由麻黄去节、六两(18g)，桂枝去皮、二两(6g)，甘草炙、二两(6g)，杏仁去皮尖、四十枚(7g)，生姜切、三两(9g)，大枣擘、十枚，石膏碎、如鸡子大(48g)所组成。其用法及注意事项是“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉敷之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”主治①太阳伤寒证与里热证相兼，如《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”②太阳营卫湿郁证，如《伤寒论》条39条:“伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”③溢饮夹热证，如《金匮要略》第十二23条:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。”结合多年运用大青龙汤治病体会，现将学用大青龙汤的若干问题探讨于次。

1 麻黄与石膏用量比例

张仲景设大青龙汤主治表寒里热证，即太阳伤寒证与里热证相兼，运用大青龙汤除了辨证、用方准确外，还必须重视调配麻黄与石膏用量比例，麻黄用量为六两约18g，石膏用量如鸡子大约48g，比例关系是3:8。若石膏用量偏大则直接影响麻黄发汗透达，若麻黄用量偏大则直接影响石膏清热，运用大青龙汤只有按比例调配用量，才能取得最佳治疗效果。再则，石膏既能制约麻黄发汗太过伤津，又能生津益汗源。

2 大青龙汤与“太阳中风”

辨识“太阳中风”的临床意义有二:①以“风”代风寒之邪侵入;②以“风”代里有阳热之邪，即里热证。可见，张仲景论“太阳中风”，不是辨太阳中风证，而是辨表里兼证。

3 大青龙汤与“脉浮缓”

辨识“脉浮缓”的辨证精神有二:①大青龙汤主治因人不同而有“脉浮紧”与“脉浮缓”;②辨“脉浮缓”是重点论大青龙汤既能主治表寒里热证，又能主治太阳营卫湿郁证。因湿邪浸淫太阳，郁滞营卫，太阳之气奋起抗邪则脉浮;湿邪壅滞经气则脉缓。可见，运用大青龙汤，既是主治表寒里热证的重要代表方，又是主治太阳营卫湿郁证的重要基础方，以此才能学好用活大青龙汤。

4 大青龙汤与太阳营卫寒湿证

张仲景设大青龙汤方药组成，解表散寒药以麻黄等为主，清泻里热药以石膏为主，方药组成决定功效是解表散寒，清泻里热，主治表寒里热证。大青龙汤为何又能主治太阳营卫湿郁证?因太阳营卫寒湿证，非用发汗药则不能治疗寒湿，用发汗药量小又不能达到发散寒湿的目的，而用量大又有发汗太过而损伤阴津，所以大青龙汤重用麻黄为18g，大发其汗以除湿散寒，又重用石膏为48g，制约麻黄大发汗而不致大出汗，且达到微微汗出以除湿散寒。

5 大青龙汤与“无少阴证”

张仲景论大青龙汤主治与“无少阴证”之间的辨证重点有二:①辨太阳营卫寒湿证之身重与少阴阳虚寒湿证相类似，应与少阴阳虚寒湿证相鉴别，即辨少阴阳虚寒湿证，身虽重但以疼痛为主;而大青龙汤证身虽痛但以重为主;②运用大青龙汤，既有适应证又有禁忌证，以此学用才能更好地辨治病证。

6 服用大青龙汤与注意事项

运用大青龙汤主治表里兼证，在表不是太阳伤寒证而是太阳中风证，则不能用大青龙汤;在里是郁热夹气虚或为阳虚证，也不能选用大青龙汤，若逆而用之，则会导致病证发生变化。

7 大青龙汤与“服之则厥逆，筋惕肉瞤”

运用大青龙汤，①张仲景论“服之则厥逆”的目的是强调运用大青龙汤主治太阳中风证与里热证相兼，必定会损伤阳气，导致阳虚不能温煦则演变为厥逆;②张仲景论“筋惕肉瞤”的目的是强调误用大青龙汤而损伤阳气阴津，导致筋脉既不得阳气温煦，又不得阴津滋养。

8 服大青龙汤与大汗出

运用大青龙汤，既有主治证，又有禁忌证。根据病证表现不能用大青龙汤，一定不能用;若逆而用之，则会导致大汗出而损伤阳气。常用补救方法有二:①选用桂枝加黄芪汤内服，以益气固表止汗;②选用黄芪牡蛎粉(即黄芪、牡蛎各等分，研为细粉)外用，以益气敛阴固表，也可选用内服药与外用药相结合。

9 大青龙汤与“烦躁”

运用大青龙汤主治里热以“烦躁”为主，其病变证机是郁热内扰心神，治当清泻里热;而误用大青龙汤而出现烦躁，其病变证机是阳气受损而不能守护心神。若阳虚误用大青龙汤则可引起的阳虚烦躁证，其病证表现比较轻者，可用干姜附子汤;若病证表现比较重者，可用茯苓四逆汤、或用吴茱萸汤。总之，辨治烦躁，若病变证机是内热肆虐，则舌红苔黄;若病变证机是阳虚不固，则舌淡苔薄白。

10 运用大青龙汤思路与方法

运用大青龙汤主要有三:①主治表里兼证即太阳伤寒证与里热证相兼，类似于受凉感冒而诱发慢性支气管炎急性发作(咯黄痰)，或因受凉而诱发慢性鼻炎急性发作(黄鼻涕)，或因受凉而诱发神经性头痛急性发作(舌红苔黄)等;②太阳营卫寒湿证，类似于肌肉风湿，或关节风湿;③溢饮热证，类似于肺气肿或肺源性心脏病以及肾病等所引起水肿。

11 合方应用大青龙汤

运用大青龙汤，若以胃热为主，可与白虎汤合方应用;若以肺热为主，可与葶苈大枣泻肺汤、桔梗汤合方应用;若是肌肉风湿，可与白虎加桂枝合方应用等。

学用大青龙汤既要辨证准确，又要用方无误，更要深入研究运用大青龙汤的若干问题，以此才能学好用活大青龙汤以辨治诸多疑难杂病。