基于桂枝汤证谈经方研究与临床实践

● 周启明 赵 钰 梁华龙

《伤寒论》为中医经典著作，自金·成无己首家注解《伤寒论》以来，历代医家对《伤寒论》的研究及著述对我们现在学习它有很大的帮助，我们要在研读仲景原文的基础上，参考诸家之言，以便能够正确的理解《伤寒论》并指导临床。学习、研究、发挥、推广《伤寒论》应遵循以下原则:首先是结合当时时代背景，研究古籍要结合作者当时的自然科技条件，比如张仲景在《伤寒论·序》中写道“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》”，我们只能以现存的仲景当时的参考书来解释《伤寒论》，而不能以后世医家的论述为准，这样才不至于在错误的理论指导下得出错误的结论。其次要结合作者的语言环境，虽然自秦以降“书同文，车同轨”，但在不同的时代仍有不同的语言风格，如“唐诗宋词元曲汉文章”，汉代早期文风较为直接质朴，不似两晋时期讲究对仗而辞藻华丽，所以我们应该结合汉代文章写作的特点，及仲景故里南阳地区方言特点来直观的理解《伤寒论》。最重要的一点是要符合临床实践，我们之所以要研究《伤寒论》就是为了将其用之临床，指导临床实践，不论是历代诸家之言，或是当代名家、教材，只要其论述是不合临床实际的，我们要大胆质疑。现结合对桂枝汤证的认识谈谈对经方的研究及临床应用。

1 太阳中风证与桂枝汤证的关系

太阳中风证是以六经命名的，桂枝汤证以方剂命名的，一般认为，二者是相等关系，是同一证侯的两种命名方式。方证相对之说始自孙思邈，其主张“方证同条，比类相附”来整理和研究伤寒条文，后世医家朱肱、喻嘉言、徐灵胎等均宗此说，至今仍为许多医家的临床指导思想。日本古方派也较为推崇此说，即所谓一方对一证，其实这是最简单、最笼统的研究方法，方证辨证方法有很大的局限性。就太阳中风证与桂枝汤证来说，二者并不完全相等，如果以两个圆来表示二者的范围，那么二者相交的部分有70%或以上，但不能完全重叠，故不能将二者等同。仅从《伤寒论》本身来看，桂枝汤12条、13条治疗太阳中风证，53条、54条治疗杂病自汗证，276条治疗太阴中风证，以上均可以称为桂枝汤证。太阳中风证除12条、13条之外，还应包括桂枝汤加减诸证，如桂枝去芍药汤证、桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝加厚朴杏子汤证等，后者当为桂枝汤类证。桂枝汤为群方之首，配伍严谨，桂枝、生姜辛温之品，发散助卫，芍药、大枣甘平之品，养阴助营，且桂枝、甘草辛甘助胃阳，芍药、甘草酸甘化脾阴，生姜、大枣调补脾胃，五药合用，不仅能调和营卫，且能调补脾胃，故桂枝汤有“外证得之解肌散风寒，内证得之补中和阴阳”之说。

2 深入阐述营卫是如何不调的

太阳中风证、太阳伤寒证与杂病自汗证，其病机均为营卫不和，但其营卫不和的情况不同。首先来看营卫是如何调和的，营卫二气，一行脉中，一行脉外，具行阳二十五度，行阴二十五度，一昼夜五十度于周身，共同完成对机体的营养与温煦作用。营卫之间具有相互吸引、相互约束的作用，正常情况下，营气在内吸引卫气，不使其外散，卫气在外，约束营气，不使其外泄，二者之间，犹如星体之运行，不离轨道，诚如《内经》所言“营在内，卫之守也，卫在外，营之使也”。

当外来邪气侵袭时，营卫之运行失去了正常的协调关系，则为营卫不和。或为在内的营气对卫气的吸引力不足，卫气外散，而偏于体表，《灵枢·本藏》云:“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，卫气偏向肌表，其本身的热象就表现于体表，故有发热，卫气外散，腠理不密，同时对营气的约束力减弱，致使营气外泄，故见汗出，此即为太阳中风证，以气机开泄太过为主;或为内在营气对卫气吸引太过，卫气偏向于里，体表失去卫气温煦，则见恶寒，同时腠理闭塞，卫气对营气的约束力增强，营阴内闭不得外泄，故无汗，此即为太阳伤寒证，以气机闭阖太过为主。此外，《伤寒论》中有杂病自汗证，即使没有外邪侵袭，营卫运行失常，外在卫气功能失调，不能“温分肉”、“肥腠理”，对营阴的约束不足，可致营阴外泄，继而导致营阴不足，对卫气的约束不足，可进一步导致卫气外散，以致形成恶性循环，即为临床所见的自汗证，临床一般将自汗证归于气虚，最常用的方子是玉屏风散，当一些自汗证用玉屏风散治疗效果不好时，我们可以考虑从营卫不和着手，用桂枝汤治疗。

3 桂枝汤非为止汗剂

《伤寒论》中太阳中风证“汗出、恶风”，治以桂枝汤，伤寒证“恶寒、无汗”，治以麻黄汤，且原文16条“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”81条“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，予禹余粮丸。”示人中风不可予麻黄汤，伤寒不可予桂枝汤，故后世一般认为外感证，有汗不得用麻黄汤，无汗不得用桂枝汤，考之《伤寒论》原文，12条方后注云“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。”25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”45条“当须解外则愈，宜桂枝汤。”53条“复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”54条“先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”57条“可更发汗，宜桂枝汤。”以上条文均说明桂枝汤具有发汗作用，且其发汗作用不可小觑。53条、54条本为自汗证，仲景治以桂枝汤，发其汗，且曰“营卫和则愈”。桂枝汤的作用是调和营卫，其既能发汗，又能止汗，其止汗作用实际上是通过调和营卫，借发汗来实现的。

4 考证芍药并无敛汗作用

芍药最早见于《神农本草经》，其载云:“芍药，一名白木，味甘平，有小毒，治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。生川谷及丘陵。”在张仲景时代芍药并不分赤、白，且无味酸之说。自梁·陶弘景，芍药始分赤、白，现代一般用栽培芍药的根作白芍，其根肥大平直，加工的成品质量好，有镇痉、镇痛、通经作用。野生芍药其根瘦小用作赤芍，有活血、散瘀、止痛之功。据现代药理研究，芍药根中含有芍药甙和安息香酸等，有镇痛、镇痉、抗惊厥作用，此即为芍药缓急止痛的功效。

结合《神农本草经》，从仲景对芍药的运用来看，桂枝汤中用芍药养营益脾阴;芍药甘草汤、桂枝加芍药汤、小柴胡汤方后注腹痛加芍药，取芍药缓急止痛之功;真武汤用芍药利肌肉筋脉之水，如曹颖甫云“芍药以泄孙络”;四逆散中芍药有助肝疏泄作用，另外《金匮要略》中桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤用以通络行痹。由此可以发现，仲景是基于《神农本草经》等早期医药知识来运用芍药的，芍药是不能敛的。芍药味酸能敛之说始自成无己，以为“芍药之酸收，敛津液而益荣。”“酸，收也，泄也;芍药之酸，收阴气而泄邪气。”“芍药白补而赤泻，白收而赤散”，后世多从此说。我们不能以芍药酸敛来解释仲景在《伤寒论》中对芍药的运用，现代方剂学教材，虽然将桂枝汤列为辛温解表之汗剂，但在解释方义时，均曰芍药味苦酸，敛阴益营，在分析真武汤时说芍药酸而微寒，敛阴缓急，能缓解姜、附刚燥之性，这种有关芍药酸敛的解说是值得商榷的。

5 分析“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”的方式、部位、程度

《伤寒论》第12条“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”，我们一般将其视为并列的症状，认为“恶寒”“恶风”“发热”是同时存在的症状，其实不然，在这里仲景全面论述了太阳中风证的脉象及临床表现。仲景讲的是太阳中风证的证侯，与我们所说的证是有区别的，证是对疾病过程中当前状况的病因、病位、病性、病机等的概括，所以说证是时间性的。而证侯是空间性的，它是疾病发病后随时间变化的全过程，是所有证的集合。证侯使我们对疾病有全面的认识，我们不仅要了解疾病当前的状况，还要了解其随时间变化的过程，甚至推测疾病的发展趋势及预后。

就“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”而言，“啬啬恶寒”是外感病初起症状，此时机体正气奋起抗邪，其程度较重，病人自觉发冷，犹发自心，有如瑟瑟秋风，其冷感持续不止。“淅淅恶风”由“啬啬恶寒”发展而来，病人“恶风”感觉偏在体表，有如冷雨淋身时猛然一抖，亦如突然受寒时打一寒战，一下即过，持续不久，即所谓当风则恶，避之则缓。“翕翕发热”为病人自觉体表发热，如有热气向内钻顶，像天冷时穿上羽绒服一样，成氏所谓“若合羽所覆”，其程度较轻，部位偏表，自外向内而发。这是仲景对外感证侯的详细描述，我们对此应有正确的认识，全面的理解。疾病是不断发展变化的，临床表现也是复杂多变的，因此我们应该抓住疾病的主要证侯，这样才能更全面地认识疾病，指导临床。

6 病发于阴阳与体质的关系

《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。”此条论述了外感病的不同发病情况，可以说是仲景关于体质学说的论述，也是中医辨证论治、因人制宜的具体体现。体质强壮的人外感风寒，人体正气较为旺盛，感受外邪时正气奋起抗邪，临床表现较为明显，症状严重，即所谓“发热恶寒者，发于阳也”。体质偏弱的人，体内正气相对不足，感受外邪时，机体表现症状不典型，如外感伤寒可见到病人仅恶寒，热势不高，或不发热，容易与阳虚的畏寒混淆，临床上见到怕冷的病人不要忘记不发热的外感证。

关于“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”，可以说是仲景临床谨慎观察的心得，若我们细心观察，就不难发现，往往体质好的人，不易外感，而一旦感冒，则不容易痊愈，与此相反，体质偏弱的人，虽然经常感冒，但往往也易于痊愈。“阳数七，阴数六故也”涉及古代哲学及《易经》，对临床指导意义不大，不必过于追究，其具体内涵有待进一步研究。

7 太阳中风证与太阳伤寒证的不同

《伤寒论》11条“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”此条历代医家多将其释为仲景对真热假寒证与真寒假热证的鉴别，其实不然。从条文序列来看，本条位于太阳篇，上有1条、2条、3条仲景对太阳病提纲及中风证与伤寒证的分类，其下紧接12条太阳中风证，分析条文内容，由“欲得衣”来看，病人自觉发冷，而“身大热”当为他觉症状，外感伤寒初期，病人感觉非常冷，如12条之“啬啬恶寒”，但触摸病人体表，则非常热，认识此为伤寒表实证较为容易。“身大寒，反不欲近衣者”，极似真热假寒证，寒热真假辨多由此产生。观仲景前用“欲得衣”后用“不欲近衣”，得，得到;近，接近，二者之间当有不同。结合临床对外感病的观察，认为本条实为仲景对太阳中风证与太阳伤寒证的具体描述，是临床鉴别二者的重要依据。

临床上外感病人，虽然体温一般都升高，但病人自觉对寒热喜恶，与他觉体表凉热相反。凡病人感觉热时，抚之皮肤则凉，病人感到凉时，抚之皮肤则热，且自觉寒热与他觉寒热程度成正比。外感风寒，影响营卫运行，体表气机闭阖太过时，卫气对营阴约束增强，且腠理闭塞，故而无汗;营气对卫气吸引太过，卫气偏行于里，体表皮肤失于温煦，故恶寒，病人感觉非常冷，如12条之“啬啬恶寒”;卫气不得外散，其热气熏于皮肤，触摸病人体表则全身各处均非常热，此时病人以恶寒为主要感觉，欲要添加衣被，但加之不能缓解，此即为太阳伤寒证。体表气机开泄太过时，营气对卫气吸引不足，卫气弛张，偏向与体表，其热表现于体表，病人自觉发热;卫气对营阴约束不足，营阴不能内守，外泄腠理，出于肌表，故周身汗出，散失热量，且耗散体表卫气，温煦作用减弱，触之病人体表皮肤湿冷，此即为太阳中风证。此时病人不欲衣服贴身，衣服贴身则有碍卫气外散，病人自觉“翕翕发热”，身体不适，去之则又恶风，病人不想接近衣服，但不是不想要，仲景妙用“不欲近衣”，恰到好处，与“欲得衣”不同，由此可见仲景行文用字之慎。真寒假热证与真热徦寒证之说不辨自明，所以，将本条释为太阳中风证与伤寒证的鉴别较为恰当。

综上，对外感证的辨治，我们应结合病人的体质，所谓“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。桂枝汤的作用是调和营卫，可用于太阳中风证、杂病自汗证及素体偏虚之人的外感证的治疗，又有调补脾胃的功能，临床用于病后恢复期对脾胃的调理效果较好。学习伤寒，应遵循结合其时代背景、语言环境及临床实践的原则，不脱离伤寒原文，只有在对原文正确理解的基础上，正确认识经方，这样，我们才能用好经方，取得意想不到的临床疗效。