《伤寒论》教学中案例引导与运用——赴新加坡教学体会

● 李赛美

《伤寒论》教学中案例引导与运用
——赴新加坡教学体会

● 李赛美*

《伤寒论》 教学体会 案例引导

案例教学是中医经典著作学习最好的方法。本人于2011年4月赴新加坡中医学院讲授《伤寒论》，一月的教学，始终将案例引导贯穿其中，让同学着实感受到了一回案例式学习的快乐，现将其心得与同道分享。

1 原文案例引导

思路、忠实仲景原意，将原文描述的方证以案例形式进行解说，并结合自己临床心得进行印证，获得了良好的教学效果。同学们普遍反映，学习《伤寒论》，若为原文而原文，回到“医古文”时代，活活泼泼的案例变成了枯燥、生硬的“古董”，不但学习兴趣大打折扣，也增加了学习难度和心理障碍。

案例教学，寓理于场景、情节之中，易理解、易记忆，尤其对于实践性很强的医学教育十分重要。《伤寒论》作为首部中医临床学经典著作，目前教材均选自原著中10篇398条原文，113方。方证一体、理法贯通。有方证的原文即是当时临床医案的真实记录:从原发病、病程、治疗经过、当前脉症、病证判断、立法、处方、用药及加减、调护等一气呵成。《伤寒论》说病之巧，是如何选择案例的代表性。113个案例，不可能面面俱到，穷尽所有，但作为理念的载体，表达了作者辨治思路，更为重要的是，揭示疾病发生、发展、变化的一般规律和治疗大法、代表方药。沿着这种逻辑思维，我们尝试回归仲景

2 视频案例引导

此次赴新加坡，我们带去了广州中医药大学伤寒论病区拍摄的临床教学查房8个视频，包括查房与讨论两部分。病案介绍电子版打印后交同学，人手一册，先期预习。一般安排在每次教学近尾时，进行视频案例讨论。首先针对病案提出辨治思路;观看查房视频后进行讨论;随后观看讨论视频，同学们发表见解;最后老师点评。直观而鲜活的案例，让大家如同来到广中医伤寒论病区，聆听老师们的见解，分享伤寒论临床运用心得。

为了让所有同学都“活跃”起来，适时引入了讨论式教学。平时作业也采取了以小组为单位的案例讨论。各小组就其中一个视频案例进行讨论，并将意见综合整理，制成 PPT，由组长上台汇报。通过组间对决，老师点评，决出成绩1～3级，集体成绩也是个人成绩。对决共4个小组，各组认真组织，深入讨论，无论从深度与广度，均显示出集体的力量与优势。引经据典，从病因、病位、六经辨证、处方用药、调护，有板有眼，娓娓道来，忘却了自己是个学生，那架式好像一个资深教授!因差异微细，各组均获A分。同学们欣喜不已，感受到了集体的智慧和威力，也分享到了学习《伤寒论》的快乐。

3 身边案例引导

同学们常将个人、朋友以及家庭成员相关案例带到课堂上，大家结合《伤寒论》共同讨论。体验式教学，让同学们兴奋不已。兹举数则:

3.1 关于临床复杂病症的辨治杨同学，47岁，口干，咽干咽痛3个月。近来因感身体虚弱而饮人参水，不到2个星期即感咽干、咽痛、口干，现已停饮人参水。目前常感疲倦，白天上课常打瞌睡，每天需午休2小时以上，醒时浑身酸痛，晨起身体困重，活动后缓解，稍遇劳累即感子宫和肛门下坠，手足热，睡觉开冷气需放于被外。前后二阴有冷风吹的感觉，需坐厚的棉椅垫。偶觉胸闷，心悸，胆小怕动静，眼干耳鸣，右小腿晚间常常抽筋。右手臂睡觉醒后时有麻痹。胃脘及腹部很凉，喜温喜按，喜热饮，饮后大汗淋漓，额头黄豆大汗珠不断落地。咽干，喜不断饮水，不多时即频频如厕。咽干不见缓解。夜尿多，一晚三次以上，小便清长，色白，总有排不净的感觉。大便一日一行，不成形，有时粘腻难冲，有时先干后稀，里急后重，便后不舒，晨起痰多，色白，易咯出，口中有辛辣味，喜食生姜等辛辣调料，如丁香，肉桂等。舌苔厚腻，自觉有辛甘浊气自喉中不断蒸腾而出。吞食面食下咽时感到咽部非常舒服。月经每月提前2～7天，有血块。腰稍酸。纳眠可。曾做过西医全面检查，一切指标正常。查体:右侧咽部肿大，颜色如常，两手掌发黄，面色萎黄发暗。舌淡红苔白厚腻中部黄，舌体胖大，边有齿痕，舌有瘀斑，唇周暗，讲话时嘴唇微微颤动，脉沉略涩。中医辨证为阴阳两虚，兼夹湿浊、郁热、瘀血，少阴与厥阴同病。处方以茯苓四逆汤合吴茱萸汤加味:熟附片10g(先煎)，白术30g，生姜15g，干姜 10g，边条参 10g(另炖)，大枣15g，肉桂3g(冲服)，炙甘草10g，山萸肉30g，茯苓20g，吴茱萸10g(洗)，淮牛膝10g，乌梅15g，柴胡8g，黄芩 6g。3剂。1剂后自觉口中有津液涌出;2剂后夜尿减至1次;3剂后口干有很大改善，白天饮水量明显减少，尿量也减少，厚腻苔有改善。继守原方，去乌梅，加苍术30克，3剂。诸症显著改善。

按 辨治过程，体现了证之复杂多样性，同时看到了经方合用之思路与疗效。

3.2 关于中药服后反应 何同学，35岁，有皮肤敏感及鼻敏感史。一年前游泳时涂抹防晒霜后，双腿起红疹。后基本恢复正常，唯左小腿红疹不退。西医诊断为湿疹，予其外用类固醇药膏。症状时好时坏。伴口渴，恶寒，疲倦。查体:左小腿内侧红疹循静脉分布，无水泡或渗湿，无瘙痒。舌边尖红，苔薄黄，脉细滑。辨证考虑病在少阳、厥阴，湿热未尽，兼血热生风。用小柴胡汤合白头翁汤、清营汤加减:柴胡 10g，黄芩 10g，生姜10g，法半夏 10g，生薏米 30g，党参15g，大枣 15g，炙甘草 6g，白头翁15g，土茯苓 15g，防风 15g，生地30g，丹皮10g，紫草15g。3 剂。

1剂后，腹微痛，大便日5次，质烂略粘，肛门灼热，里急后重;2剂后，大便正常，无不适;3剂后，白带清稀，余无不适。更用小柴胡汤合苓桂术甘汤3剂，扶正祛邪，调理善后。

按 方能治证，方又能调症(证)，引邪外出。此同学原“热利下重”，通过清利湿热，症如原文出现，视为湿热从大肠而出，是邪有出路之佳兆;邪渐去，太阴寒湿显露，更用小柴胡汤合苓桂术甘汤，寒温并用，扶正祛邪。体现了证变治亦变的辨证论治思路。

3.3 关于治疗的周期性 梦同学朋友董女士，46岁。目赤目胀，目眵多粘，干咳，热痰时黄、时白或黑，口气很重，头部常长疖子，胃胀，进食后更甚，胃部触之较硬，小腹部疼痛，站立时坠胀感，颈椎胀痛，从后颈部延至背部感觉发冷，头痛，后枕部较甚，腰背疼痛，肾区痛不可触，弯腰难，膝关节痛，下蹲困难，手脚时冷，恶寒，尿频，夜尿约2次，尿黄，排尿无力，心慌，烦躁，时欲哭，梦多，打鼾，易醒，脸色发黄，月经量少不畅，色暗有瘀块，便溏，日一行，最近几个月明显发胖。查:舌淡苔薄白，中心有裂纹，边有齿印，脉诊不详。每年4～5次感冒，有慢性鼻炎史。有甲亢病史，因T3、T4不高，未服西药。

中医辨证:病及六经，寒热错杂，虚实相兼。治以清泄肺胃、健脾温阳。用麻黄升麻汤加减:炙麻黄 10g，升麻 15g，生石膏 30g，知母15g，黄芩 10g，茯苓 20g，白术 15g，炙甘草 6g，当归 15g，玉竹 15g，麦冬 15g，天冬 15g，桂枝 10g，干姜10g。3剂。

服药第1天:感觉身体较前轻松了很多。

服药第2天:舌苔较之前增厚，黄厚腻，下眼皮外眦红肿，小腹及下肢关节疼痛明显，头晕，难入睡，多梦，肾区痛稍减，纳少，想吃清淡。

服药第3天:苔黄仍厚腻，头部火疖增多，四肢发胀，小腹及左膝关节疼痛，尿频如前，烦躁及喉部疼痛减轻，深呼吸感觉较以前顺畅。病案汇报后，根据病症复杂性，给予两方交替服用:方一如前，去玉竹、麦冬，加白芍10g、泽泻15g。方二用小柴胡汤合黄芩汤加减:柴胡10g，黄芩10g，生姜 10g，大枣 15g，法夏10g，党参30g，炙甘草 6g，茯苓 20g，泽泻30g，棉茵陈 30g，当归 15g，川芎15g，赤芍15g。3剂。

服药第4天:早起六到九时大便3次，便溏夹不消化食物，腰酸背痛，四肢乏力，睡眠较前改善，厚腻苔较前减少约1/3，苔黄改善，尿频增多，尿无力，色不黄，小肚子痛及下坠感明显减轻，白带较前见好转，烦躁减轻大半，颈椎、腰椎痛亦有所好转，本人信心增加。

服药第5天:诉全身酸困，疲惫，腰痛，肾区疼痛面积增大，夜尿4次，舌苔变薄，目赤，白睛发黄，腿沉重，近两天体重下降五斤(食量如前)，胃部硬减轻，大便当天4次，有粘液。

服药第6天:(第一方)昨晚3点醒来感觉心烦，心慌睡不着，后背肾区以上痒，寒热往来，至4点多之后又睡着，早起疲惫，后背凉，肾区痛，舌苔变薄，舌见瘀斑，眼球白睛有红血丝。

服药第7天:(第二方)早起口苦，后背痒(约在心脏反射区部)，烦躁又起，其他无异常。

服药第8天:早起打电话诉:昨晚心烦的厉害，控制不住，做梦还在发火，晨起口苦，身体难平衡，腰酸腿痛，胡思乱想，心烦严重，眼睛红肿，目眵多粘，头晕，头痛，感觉不清醒，大便2次，排便不畅，小便无力，症状反复。

同学再报告，再讨论:拟方柴胡龙骨牡蛎汤加减:柴胡15g，黄芩10g，生姜 15g，法夏 10g，山萸肉30g，党参 30g，大枣 15g，炙甘草6g，乌梅 10g，白芍 15g，生龙骨30g，生牡蛎30g(先煎)，茯苓 20g，枳壳10g，赤芍15g。3剂。

服药后第10天:心烦减轻，全身无力，舌苔又起，苔厚稍黄，晚上睡不着，痰多，鼻塞，早上起来有吐，头晕，脸色难看，腰酸背痛，体力不够，走不动，月经来第一天，色暗，量很少。

服药后第11天:心烦减轻，气喘，有痰，目赤，腿痛，月经较前顺畅，左上胸痛，呼吸时明显。

服药后第12天:脸色好转，痰量减少，头部火子变小，肾痛，梦多，身倦，突然感觉头发不那么油，很舒服。

补记:此案为本班梦同学跟踪并整理而成。患者已停药3月余，感觉整个身体较前好了很多。近日患者与梦同学商量，想再从第一方吃起，重复一个周期，继续观察身体反应。

按 从本案获取启示是多方面的:一是患者以月经为界，完成了周期治疗。肺胃肝有热，脾虚肾不足。寒热错杂，虚实相兼;二是临床表现杂乱，但有章法可循。患者除长期工作压力之外，正值更年期，女子以血为本，以肝为本，总不离厥阴、少阴、少阳。阴血精液亏耗，气郁痰火内阻;三是疾病成因除体质外，与外邪也息息相关，患者易感冒，有慢性鼻炎病史即是明证。《伤寒论》强调太阳病为始篇，表明疾病多由外邪传变而来，包括杂病也如此。邪从外来，当达表而出，故仲景开篇用汗法，解表法;四是正邪交争，多表现阳证、热证。服药后有反应是正常现象。对于痼疾、夹邪之病，抽丝拨茧、平缓过渡是其常，当治疗积累到一定程度，邪将外出时，身体会出现一些“瞑眩”或症状加重之征兆。往往在阴证转阳、脏病还腑时，身体反应会较强烈，多是正气来复驱邪外出之佳兆，不必惊慌。《伤寒论》有服桂枝汤“反烦不解”，服麻黄汤“衄血”，服小柴胡汤之“战汗”等记载，为后人运用经方留下了宝贵的“细节”，具有重要的临床指导价值。

3.4 关于经方的疗效 女同学丁某，3天前高热，现热退，双下肢疼痛，肿胀如藕，皮肌紧张拘急，行走困难，勉强夜间来上课，伴口苦心烦、二便不畅。下课后回家途中，一帮同学围住老师，将丁同学病情告之，希望老师能帮助她。结合发病及脉症，老师拟方小柴胡汤、五苓散、合芍药甘草汤，并嘱其先服3剂。次日晚上课堂上，同学报告:当夜服中药1剂后，二便通畅，下肢水肿已消大半，疼痛明显减轻，第二天即能快步行走。旁听生乙，是位资深的临床医师。他诊所有位中年糖尿病患者，空腹血糖22mmol/L，但坚决抗拒西药。根据脉症，心烦失眠、大便秘结、口臭干苦，舌红苔黄厚，脉弦滑有力。建议用柴胡加龙骨牡蛎汤与大柴胡汤合方;5剂后，空腹血糖为12mmol/L;再服5剂，空腹血糖降至8mmol/L，这位医师倍受鼓舞，也使同学对经方疗效折服不已。

按 有人认为中医治慢不治急，其实，经方能治急症、治大病。关键是辨证准确，抓住病机核心。

3.5 关于新加坡能否用经方用温药 事实胜于雄辩。如老师甲之子，12岁，身体壮实，但鼻敏感，每晨起床喷嚏连连，清涕不断，服了大量益气固表方，甲老师听课后深受启发，改用真武汤合桂枝加附子汤，不但儿子没上火，且鼻敏感及睡眠明显改善。在此之前，既不可想象用经方温阳，更不敢用姜附桂之类。女同学丙，面赤多年，面部皮肤干燥、脱屑、搔痒，少汗，舌淡苔薄白，脉细涩。先前服用过大量清热凉血熄风之品，效果不明显。学习《伤寒论》后，辨证为表郁内热之轻证，用桂枝二越婢一汤，诸症明显减轻。

按 新加坡属于热带，气候闷热潮湿。但现代的生活环境与自然环境不同，空调盛行，人们饮冰水、喝凉茶，吃生冷，寒邪无处不在。要学习逆向思维，用何方不要紧，中医取效之关键还是辨证。

案例在经典之中，案例就在我们身边。案例信手拈来，取舍之关键在于围绕教学大纲、紧扣培养目标。善于从案例中抽提出重要信息，并与教学大纲密切联系，从而提升教学效果，是案例教学关注的基本点与核心所在。

李赛美，女，医学博士，教授，博士生导师。国家中医药管理局第一批全国优秀中医临床人才。研究方向:中医临床基础(《伤寒论》)教学与临床研究。

广州中医药大学(510405)