超声引导下无水乙醇硬化结合微波消融治疗功能性甲状旁腺囊肿1例

王 丹，吴凤林，薛耀明，林晓纯，张 倩

南方医科大学南方医院内分泌代谢科，广东 广州510515

甲状旁腺囊肿（PC）是一种少见的颈部占位病变，占甲状旁腺疾病的0.08%～3.41%［1］。PC分为两种，一种是无功能的，不伴有甲状旁腺功能亢进的临床表现，血PTH和血钙水平正常，通常在甲状腺或颈部检查中发现。另一种是伴有甲状旁腺功能亢进，血PTH和血钙均增高的功能性甲状旁腺囊肿（FPTC），临床上更为少见，是原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的一种罕见病因，占PHPT的1%～2%［2］。由于FPTC的囊液中含有高浓度的PTH，在破裂的情况下可能会引起甲状旁腺危象，所以目前治疗以手术完整切除囊肿为主［3］。国内外尚无热消融治疗FPTC的文献报道。本中心诊断1例FPTC的患者，因拒绝手术而行超声引导下无水乙醇硬化+微波消融治疗，经随访达到临床治愈，且无并发症发生，现报告如下。

1 临床资料

女，63岁，腰背酸痛2年，恶心、呕吐伴乏力1月余入院。曾有“泌尿系结石”病史，外院行“激光碎石术”。查体：心率：81次/min，血压：138/86 mmHg，颈部右下侧可触及一大小为5 cm×3 cm的肿物、活动性可，无压痛，颈部淋巴结未触及肿大，气管左偏。实验室检查发现血钙4.43 mmol/L（正常范围2.2～2.65 mmol/L），血全段甲状旁腺素（iPTH）1849.7 pg/mL（正常范围15～65 pg/mL），25-羟维生素D 16.6 ng/mL（正常>20 ng/mL），估算的肾小球滤过率（eGFR）62.6 mL（min·1.73 m2）（表1）。甲状旁腺超声（图1A、图2A）示：甲状腺右侧叶下后方见一大小2.79 cm×2.83 cm×5.85 cm（体积24.25 mL）以囊性为主的混合性回声团，其内可见带状分隔，周边及带状分隔上可探及血流信号，多考虑来源于右侧甲状旁腺可能，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状旁腺显像（99mTc-MIBI SPECT/CT，图1B）：2 h延迟影像示甲状旁腺囊性部位呈“冷”区，被周围少量甲状旁腺实质摄取的显像剂包绕；2 h断层显像示甲状腺右侧叶后方占位性病变，大小为2.62 cm×3.32 cm×5.36 cm，大部分呈液性低密度影，仅边缘见少部分实质部分。考虑为甲状旁腺瘤伴囊性变。入院立即予补液、利尿、碱化尿液、鲑鱼降钙素、唑来磷酸等降钙处理，血钙逐渐下降。

图1 甲状旁腺超声和核素扫描图像Fig. 1 Parathyroid gland ultrasound and radionuclide scan images.A:Ultrasound images of the parathyroid glands.B:99mTc-MIBI SPECT/CT images of the parathyroid glands.

图2 临床诊治过程中甲状旁腺超声图像的变化Fig. 2 Changes of parathyroid ultrasonography during clinical diagnosis and treatment.A:Before treatment,there was a small amount of solid tissue echogenicity at the edge of the cyst(shown by arrow).B:Sclerotherapy was performed,and a cloudy hyperechoic area was formed when anhydrous ethanol was lavaged within the cyst(arrow shown).C:After sclerotherapy,the volume of the cyst decreased from 24.25 mL before treatment to 11.45 mL.However,there was still more fluid in the cyst with only a small amount of solid tissue at the edges (shown by arrows).D: Fluid isolation zone separates the nodule from the surrounding tissue (shown by arrow).E: Microwave ablation was performed,and the tissue around the needle tip was heat vaporized in a strongly echogenic area (shown by asterisks).F: Microwave ablation was performed with multi-point and multisection ablation to completely cover the cyst with a strong echogenic cavitation zone (shown by asterisks).G: 1 month after ablation,the cyst volume was reduced and the cyst fluid completely disappeared.H:Eight months after ablation,doubleamplitude contrast ultrasonography showed the nodule as a hypoechoic zone without contrast perfusion,clearly demarcated from the surrounding tissue(shown with an asterisk).The extent of the non-perfused area appeared identical to the extent of the lesion.I:Twelve months after ablation,the lesion volume was reduced by 93.5%compared with that before ablation,and there was no colored blood flow signal within it.

表1 患者的初始实验室结果Tab.1 Initial laboratory results

为进一步明确囊肿来源，在超声引导下用20 mL注射器穿刺抽吸囊内液，并检测囊液iPTH>5000 pg/mL，确诊为FPTC。告知患者手术切除为首选方法，同时可以获得病理结果，指导良恶性鉴别。但患者因担心手术创伤大、费用高，希望微创治疗。考虑患者甲状旁腺病灶以囊性为主，仅含少量实性成分，未发现侵犯和转移征象，恶性风险低，在知情同意下，先予无水乙醇硬化治疗，抽出棕褐色囊液约30 mL，再用等量无水乙醇灌洗3次后抽出（图2B，共3次，每次间隔约1月）。3月后超声复查肿物缩小为2.74 cm×1.97 cm×4.04 cm（体积11.45 mL），仍以囊性为主的混合性回声团，囊性成份>90%，团块内实性成分彩色血流信号极丰富（图2C）。抽血复查血钙2.62 mmol/L，血iPTH 426.7 pg/mL，再次抽液后行超声引导下右侧甲状旁腺囊肿微波消融治疗术（图2D～F）：用MTI-5DT型微波治疗仪（南京长城医疗设备有限公司），微波仪发射频率2450 MHz，输出功率23W。用其配套XR-A1608W 水冷式微波消融针（16G×8 cm），天线3 mm，通过低损耗同轴电缆与微波发生仪连接。用法国Aixplorer Supersonic imagine 彩超仪的SL15-4型高频线阵探头（频率4～15MHz）作术中引导消融。

术后随访观察，FPTC病灶消融区域体积呈动态减小、超声造影呈无增强状态（图2G～I）。随访1年，超声扫查病灶缩小为1.86 cm×1.06 cm×0.72 cm（体积0.75 mL），体积较术前减小93.5%。术后立即予维生素D3、骨化三醇、碳酸钙补充治疗，患者未出现低钙血症的表现。术后1、3、6、12、18月，患者的血钙、血iPTH水平持续恢复至正常范围（图3），达到了治愈的标准。术后1年患者骨密度T值最低值由-6.1上升到-4.6，加用阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗。

图3 治疗前后血iPTH和血钙变化情况Fig. 3 Changes of iPTH and serum calcium before and after treatment.

2 讨论

PC临床相对罕见，多发生在女性、中老年人中，男女比例为1∶2.5［4,5］。绝大多数PC发生于下方的甲状旁腺，多为单发，也有发生于异位的报道，主要集中于胸腺［6］和纵隔，其中约10%的病例位于纵隔［7］。根据有无甲旁亢的临床症状和血PTH及血钙水平，PC可分为非功能性和功能性。功能性（FPTC）约占PC的15%，较非功能性更为罕见［8］。但也有功能性发病率高于非功能性的报道［4］。本文报告的这例FPTC患者为老年女性，病程隐匿，病灶单发，位于甲状腺右侧叶下后方。

FPTC典型表现为甲旁亢引起高钙血症［9］及囊肿引起的局部压迫症状。骨骼系统表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼及关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。泌尿系统常出现烦渴、多饮、多尿，反复泌尿系结石和泌尿系感染，可致肾功能不全。消化系统可出现纳差、恶心、呕吐，部分高钙血症患者以急性胰腺炎发作起病。甲状旁腺囊肿致邻近结构受压可出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑等症状，也可能缺乏特异的临床表现仅偶然发现但气管已受压移位。本例患者就诊时已出现骨骼、肾脏、消化系统受累及气管左移的表现；FPTC的诊断包括：（1）PHPT的临床和生化表现；（2）影像学表现：包括超声显示甲状旁腺病灶呈囊肿样改变，甲状旁腺核素显像明确病灶的甲状旁腺来源；（3）囊肿穿刺抽液测PTH明显升高能进一步明确诊断。PHPT特征性的实验室化验呈现高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。定位检查包括甲状旁腺超声和甲状旁腺核素显像（99mTc-MIBI SPECT/CT）。对于PC而言，超声扫查显示甲状旁腺区域囊性无回声为主的结构，壁薄，后部高回声增强，但有时不能确定囊肿起源于甲状旁腺还是甲状腺组织［10］。99mTc-MIBI扫描对FPTC的敏感性也低于非囊性甲状旁腺腺瘤（29%vs68～95%）［11,12］。对于甲状旁腺超声和核素显像均无法明确来源时，可进一步抽吸囊液进行PTH检测［8,13,14］，这是目前公认的确诊方法。

PC发生的病理机制可能包括先天性囊肿、微囊肿融合以及甲状旁腺腺瘤梗死或出血的囊性变等，而FPTC由后者引起更多见［10］。Uehara等［15］报道了一例FPTC患者，手术后组织病理学显示囊肿内排列有一层钙敏感受体（CaSR）阳性的细胞（相当于甲状旁腺主细胞），腺瘤和萎缩的甲状旁腺细胞也呈CaSR阳性，HE染色显示腺瘤和囊肿内有出血，证明该FPTC源于甲状旁腺腺瘤的出血变性。本例患者穿刺抽吸囊液呈棕褐色伴粘稠絮状物，结合超声检查提示甲状旁腺病灶以囊性为主，仅含少量实性成分以及核素扫描所示病灶中部放射性明显稀疏区伴周围放射性轻度浓聚影，推测本例患者FPTC也可能为甲状旁腺腺瘤液化坏死囊变形成。此外，鲜有报道功能性囊性甲状旁腺癌所致PHPT病例［16］，需与本例相鉴别。本例患者因未行手术无法取得病理结果，但从患者病史表现、影像特征和预后观察来看，基本排除恶性肿瘤可能。我们仍需继续随访。

FPTC的治疗包括囊肿手术切除［13］、细针抽吸囊内液［17］或向囊肿内注射硬化剂［18］。其中，手术是首选的治疗方法。细针抽吸囊液虽然侵入性小，但缓解率仅为33%，复发率高。囊肿内注射硬化剂治疗较手术治疗创伤小，但存在硬化剂渗漏，导致周围组织神经损伤的风险。近年来，微波或射频消融作为微创治疗PHPT在临床应用中证实有效和安全［19,20］，但目前尚无FPTC热消融治疗的报道。

本例患者采用先无水乙醇硬化后微波消融的“两步法”治疗方案原因有二：（1）患者为以囊性为主的混合性结节，仅采用抽液及无水乙醇硬化治疗，虽能大幅缩小结节，缓解症状及生化指标，因不能灭活结节的实性成分，达不到治愈目的，生化指标可能会反弹；（2）若采用抽吸囊液后即刻微波消融的方法虽然节省了手术等待时间，但甲状旁腺组织血供丰富，在穿刺过程中极易损伤血管引发囊内出血；此外，消融过程中液体渗出也会使结节体积增大，这些均会增加消融的难度和风险。本病例的结果验证了这种方案的安全性和有效性。

由于甲状旁腺结节位于甲状腺的后方或下方，因其位置深，周围紧邻喉返神经、气管、食管等重要结构，故在实施微波消融前，利用液体隔离法将甲状旁腺病灶与周围重要结构分离，之后消融，提高了消融过程的安全性。消融过程中采用固定消融、多点叠加消融、移动消融等方法，对FPTC病灶、病灶周围偏高回声的正常旁腺组织以及旁腺滋养血管进行充分消融，保证了消融治疗的有效性与彻底性。同时，患者合并存在维生素D缺乏，在消融术后及时予以了维生素D类制剂与钙剂的补充。因此，在整个消融术中、术后未发生局部血肿、喉返神经受损及低钙血症等并发症。术后从局部影像变化及甲状旁腺功能恢复都证实了手术的成功。此外，除微波外，射频和激光等方法也是消融甲状旁腺结节的安全有效方法，虽然原理不同，但操作方法大同小异。临床实践中，操作者可选择已熟练掌握的方法进行消融治疗。

综上，本例患者经生化检验、超声及甲状旁腺核素扫描、囊液PTH水平测定等检查明确了FPTC的定性与定位诊断。在患者不接受手术治疗的情况下，通过超声引导下甲状旁腺囊肿病灶穿刺抽液、无水乙醇硬化及微波消融术治疗，达到治愈的标准，而且治疗创伤小，无相关并发症出现。因此，超声引导下甲状旁腺病灶消融治疗作为一种微创治疗方法，可能为无法手术的FPTC患者提供更多选择。值得注意的是，虽然本例患者通过新的治疗技术与方法获得成功，但仅为个案。今后还需纳入更多的病例、更长的随访时间来对临床适应征、疗效和安全性进行验证和评价，在推广用于临床前需要获得更多的研究证据。