全麻与深度镇静下的儿童口腔治疗：家长接受度、口腔健康相关生活质量及疗效是否有差异？

冯青波，骆春梅，刘向红，许婷，杜芹

电子科技大学附属医院//四川省人民医院1口腔科，2东院口腔科，3麻醉科，四川成都 610072

龋病是儿童常见口腔疾病［1］，第四次全国口腔健康流行病学调查显示我国3～5岁年龄组儿童乳牙患龋率较10年前显著增高，其中3岁组患龋率为50.8%，5岁组患龋率高达71.9%，而两年龄段龋补充填比却仅为1.5%和4.1%［2,3］。龋病是儿童急需解决的重要口腔问题［4］。

患儿常常对口腔治疗感到恐惧。流行病学调查表明，约有50～80%的儿童患有牙科恐惧症［5］。调查显示，2～3岁、3～4 岁、4～5 岁年龄段中无法很好地配合医师治疗的儿童比例分别为86.2%、49.1%、28.3%［6］。面对这种情况，传统的方式是强制束缚治疗，该疗法不仅治疗效果不佳，还对儿童的心理产生了负面影响，影响患儿的生长发育［7,8］。全麻下口腔疾病治疗是不合作患儿或无多次就诊条件患儿口腔疾病治疗的有效方式，截止2016年我国已有40余家医院能进行全麻下口腔疾病治疗。但全麻下口腔治疗采用经鼻插管方式，可能出现鼻腔出血、气道损伤、术后咽痛等术后并发症，导致患儿不适。同时，患儿家长对全麻下口腔疾病治疗的接受程度仍然有限［9］。深度镇静下口腔治疗不需插管，并发症相对较少，对口腔内需治疗患牙颗数较少，或治疗时长较短（＜2 h）的患儿来说，深度镇静下口腔治疗是一种有效的治疗方式，目前该技术在美英、日本、台湾等地区应用较为广泛［10］，在我国但目前在国内相对开展较少，尚在探索阶段［11］。

本研究主要针对患儿家长对深度镇静下、全麻下及强制束缚下口腔疾病治疗的接受程度，深度镇静及全麻下儿童口腔治疗术后的生活质量改善程度及一年后的复诊疗效进行比较，探讨深度镇静下儿童口腔疾病治疗的可行性。

1 资料和方法

本研究为回顾性研究，所有临床程序遵循2008年修订的《赫尔辛基宣言》，并经四川省人民医院伦理委员会审批[2020(367)]。所有患儿及监护人均自愿参加，并签署知情同意书。

1.1 研究对象

（1）儿童口腔高级行为管理技术的接受度调查对象为2022年1月～2022年6月来四川省人民医院口腔科就诊的患儿家长，共131名。其中男性32名，女性99名；（2）全身麻醉和深度镇静术前术后生活质量对比调查对象为2018年1月～2021年12月在四川省人民医院口腔科接受全麻或深度镇静治疗的患儿，共83名。其中全麻患儿48名，男性27名，女性21名，平均年龄4岁7个月，深度镇静患儿35名，男性19名，女性16名，平均年龄4岁9个月；（3）全麻和深度镇静术后疗效调查对象为2018年1月～2021年12月在四川省人民医院口腔科采取全麻或深度镇静手术治疗1 年后复诊患儿，共149名。全麻共98名患儿，其中男性64名，女性34名，男女比例为1.88∶1，年龄2岁零7个月～12岁，平均年龄4岁4个月。镇静共有51名患儿，男性27名，女性24名，男女比例为1.13∶1，年龄3岁零2个月～7岁，平均年龄4岁1个月（图1）。

图1 全麻和深度镇静术后疗效调查对象年龄分组Fig.1 Age group of investigated efficacy respondents after general anesthesia and deep sedation.

1.2 研究方法

（1）儿童口腔高级行为管理技术的接受度调查。所有家长均被告知调查目的并自愿填写问卷。由同一名儿童口腔科医生向患儿家长解释儿童高级行为管理技术和问卷填写方法后，家长独立完成问卷填写。有效问卷要求内容真实，能够反映家长实际情况，并完成所有选项的调查；（2）全麻和深度镇静术前术后生活质量对比调查。儿童口腔手术治疗当天，由患儿监护人在医院填写ECOHIS量表［12］，此量表包括患儿在过去1个月内口腔健康状态，共13个条目（1.口腔疼痛，2.喝冷热饮困难，3.进食困难，4.发音困难，5.耽误课程，6.睡眠障碍，7.意志消沉，8.不敢微笑，9.郁郁寡欢，10.心烦意乱，11.心理内疚，12.旷工及请假，13对家庭财政的影响），评分由0-5分，分别为从不（0分）、几乎没有（1分）、偶尔（2分）、经常（3分）、很频繁（4分）、不知道（5分）。负面影响为“偶尔”“经常”“很频繁”。1个周后复诊时，由监护人填写相同问卷量表，如不能及时复诊，将进行电话回访，如对某一条目评分越高，表明其对患儿或家庭影响越大，口腔相关生活质量越差；（3）全麻和深度镇静术后疗效调查。由同一名经验丰富的儿童口腔医生对小朋友的口腔情况进行记录。根据病历，区分不同的牙位、治疗方法以及修复方式。其中牙位分为乳前牙和乳磨牙；乳前牙的修复方式分为树脂充填修复和树脂透明冠修复［13-15］；乳磨牙的修复方式分为树脂充填修复和金属预成冠修复［16-18］。分析不同修复方式下经治牙的临床疗效，评估全麻和镇静下口腔治疗的有效性［19］。临床疗效评价根据改良美国公共卫生署（USPHS）标准［20］和国际牙科联合会（FDI）标准对修复体进行评价：①继发龋：A无继发龋；C有继发龋；②食物嵌塞：A无食物嵌塞；C有食物嵌塞；③牙龈反应：A无牙龈炎症反应；C有牙龈炎症反应；④修复体情况：A无裂纹、折断或脱落；B外形突度不足，有缺陷但牙本质或基底材料未暴露；C有裂纹折断或脱落，牙本质或基底材料暴露；⑤磨耗情况：A牙合面完好无凹陷；B牙合面轻微凹陷；C牙合面明显凹陷；⑥着色：A颜色无明显改变，透明度好；B透明度降低但在正常牙色范围；C表面严重变暗且不在正常牙色范围；⑦边缘密合性：A探针探有间隙；B探针探有间隙而牙本质或基底材料未暴露；C探针探有间隙且牙本质或基底材料暴露；⑧邻接关系：A关系完好；B邻接不良；C无邻接关系。评价标准：A为成功，B为缺陷，C为失败。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0 软件对回收数据进行统计学分析。所纳入的数据根据其分布特征，选择相对应的统计分析方法。定量指标的描述计算其均值和标准差，分类指标描述各类别的例数与百分数。定量指标的组间比较根据数据分布情况采用成组t检验、方差分析或Wilcoxon秩和检验，分类指标采用卡方检验或确切概率检验，等级资料采用采用Wilcoxon秩和检验（自变量为二分类变量）和Kruskal-WallisH秩和检验（自变量为多分类变量）。所有的统计分析检验均为双侧假设检验，假设检验的水准均为α=0.05，即P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 家长对行为管理技术接受度调查结果

本研究中，62.6%的家长优先选择深度镇静麻醉方式，29.01%的家长优先选择全麻麻醉方式，8.4%的家长优先选择强制治疗的方式，说明家长对深度镇静的接受程度最高。来自城市家庭的家长（72.52%）较来自郊区（17.56%）及乡镇的家长（9.92%）更能接受全麻及深度镇静治疗。家长选择麻醉方式与家长的年龄、居住地址以及月收入没有统计学联系（表1）。

表1 家长对行为管理技术接受度调查结果Tab.1 Results of parental acceptance of children's behavior management techniques

2.2 全麻及深度镇静口腔治疗后患儿生活质量量表调查结果

全麻及深度镇静治疗前，“口腔疼痛”均为患儿最主要问题，全麻前家长“心理内疚”占比最高，深度镇静治疗前，家长“旷工及请假”占比最高。全麻治疗后患儿改变最为明显的为“口腔疼痛”，深度镇静治疗后患儿改善最为明显的为“进食困难”，两种治疗后家长改善最为明显的均是“心烦意乱”（表2）。全麻前后ECOHIS均值分别为17.19±10.732和9.19±6.404（P＜0.001），每个选项均有显著性改善（表3）。深度镇静前后ECOHIS均值分别为24.69±8.72和11.78±5.89（P＜0.001），每个选项也均有显著性改善（表4）。

表2 全麻和镇静前后ECOHIS的改变结果Tab.2 ECOHIS scores before and after general anaesthesia and sedation

表3 全麻手术前后ECOHIS各部分得分及均值结果Tab.3 Subscale scores of ECOHIS before and after operation under general anesthesia

表4 深度镇静手术前后ECOHIS各部分得分及均值结果Tab.4 Subscale scores of ECOHIS before and after deep sedation

2.3 全麻及镇静术后疗效调查结果及差异

本研究采用乳前牙树脂充填修复、透明树脂冠修复及乳磨牙树脂充填修复和金属预成冠修复修复一年后保存成功率来评价术后疗效。其中全麻组98名患儿，治疗1147颗患牙，镇静组51名患儿，治疗492颗患牙。

经过统计，在全麻及深度镇静手术中，乳前牙进行树脂充填和透明树脂冠修复一年后的保存率差异不大，差异没有统计学意义。全麻手术中金属预成冠修复重度低龄儿童龋患牙治疗总成功率高达99%，显著高于常规树脂充填组的成功率（87%），差异具有统计学意义（P＜0.001，表5），深度镇静手术中金属预成冠修复重度低龄儿童龋患牙治疗总成功率高达99%，显著高于常规树脂充填组的成功率（90%），差异具有统计学意义（P＜0.001，表6）。全麻及深度镇静下口腔治疗后乳牙修复保存成功率均达到87%及以上，全麻及深度镇静的手术效果没有明显差异（表7）。

表5 全麻手术中乳牙修复后1年复查保存结果Tab.5 Treatment efficacy assessed at 1 year after restoration of primary teeth under general anesthesia

表6 深度镇静手术中乳牙修复后1年复查保存结果Tab.6 Treatment efficacy assessed at 1 year after primary tooth restoration in deep sedation operation

表7 全麻和深度镇静手术术后疗效对比Tab.7 Comparison of postoperative efficacy between treatments under general anesthesia and deep sedation[n(%)]

3 讨论

儿童龋病是常见的慢性感染性口腔疾病，也是危害儿童口腔健康的主要疾病之一，可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，最终导致牙齿丧失，咀嚼器官的完整性遭到破坏。但在临床上，很大一部分患儿表现出不同程度的牙科恐惧行为，不能充分配合口腔疾病的治疗［21］。强制束缚治疗过程中患儿会反复挣扎哭闹，增加治疗过程中误伤、误吞、误吸等风险；不完善隔湿也将影响充填材料的粘结效果；多次就诊提高了治疗难度；不愉快的就诊经历也会继续加重患儿的恐惧心理［22］。因此全麻及镇静下儿童口腔疾病的治疗逐渐成为不合作儿童口腔疾病治疗的优先考虑方案。

1946年Burnap首次进行全身麻醉下口腔疾病治疗［23］。目前欧美国家中全身麻醉技术已成为常规的诊疗方法，在我国的应用也逐渐增多。全麻下口腔疾病治疗可排除患儿因不配合等行为对口腔治疗的干扰，是有效的儿童口腔治疗高级行为管理技术。静吸复合气管插管全麻下口腔治疗是经典的口腔治疗方案，但气管插管为有创操作，可能发生鼻腔出血、气道损伤、术后咽痛等并发症［24］，有研究显示30%～70%儿童气管插管后发生咽喉疼痛［25,26］；20%儿童发生麻醉后24 h内的咽喉疼痛、声音嘶哑、咳嗽等；3%左右儿童发生体温升高［27］。

深度镇静下口腔疾病治疗是通过静脉内给予镇静药物，保留患儿的自主呼吸，使患儿处于睡眠或不易唤醒状态下完成口腔治疗的高级行为管理技术。该技术不需要气管插管，具有微创、舒适度高的特点。但在治疗过程中，患儿可能出现体动、呛咳及一过性低氧血症等风险［28］，增加治疗难度。该技术需要麻醉医生的全程参与，还需要口腔医生和麻醉医生默契配合，在口腔治疗的具体操作上也具有一定难度，目前在我国的开展没有全麻下口腔治疗广泛。但深度镇静下儿童口腔疾病治疗是全麻下儿童口腔疾病治疗的有效补充方式，对治疗较为简单，治疗时长较短的病例，深度镇静下儿童口腔疾病治疗能够有效减少治疗后的并发症，在较浅的麻醉水平完成口腔疾病的治疗，避免强制治疗，提高诊疗水平，提高患儿家长满意度。

在本研究中，我们主要从家长对行为管理方式的接受程度，患儿术后生活质量的改善及术后疗效的评价三方面来评价深度镇静下儿童口腔疾病治疗的效果，为该类技术的开展提供参考。家长对行为管理技术接受度调查结果表明，62.6%的家长优先选择深度镇静麻醉方式，29.01%的家长优先选择全麻麻醉方式，8.4%的家长优先选择强制治疗的方式，家长选择麻醉方式与家长的年龄、居住地址以及月收入没有统计学相关性。我们的结果表明，在同样条件下，家长更愿意选择在深度镇静下儿童口腔疾病治疗，家长对不同行为管理接受程度为深度镇静＞全身麻醉＞强制治疗。这与2016年Patel等［29］研究结果相似。

患儿术前术后生活质量的改善调查结果表明，我国全麻及深度镇静前ECOHIS 平均变化得分分别为17.19±10.732分和24.69±8.72分，相对于国外调查的平均变化得分分别为6.7（ES=+1.1）和9.6（ES=+1.2）［30］，我国的得分较高，反映了我国低龄儿童龋损程度相对于国外儿童较严重。与发达国家相比，同为接受全身麻醉和深度镇静下口腔治疗的儿童，我国儿童的治疗需求和牙齿破坏程度要远大于国外的儿童。说明为我国适龄儿童提供早期、有针对性的口腔卫生指导和帮助应该为未来儿童口腔预防保健工作的重要内容。经全麻及深度镇静口腔治疗后，ECOHIS 平均变化得分分别9.19±6.404和11.78±5.89，患儿及家长的生活质量均得到显著改善，且全麻和深度镇静术后改善没有统计学差异。2018年1月～2021年12月，我院口腔科接受全麻和深度镇静治疗的患儿的总手术量为149人，其中48个患儿来自西藏、新疆、甘肃、陕西等地区，因无法多次就诊，只能选择全麻或镇静下一次性儿童口腔治疗。这部分患儿不是因为牙科恐惧症选择全麻或镇静下儿童口腔治疗，我们在第二部分研究中将该部分患者排除。剩余101个患儿中，有18 个患儿因为各种原因导致失联失访（17.8%），这种无应答偏倚可能会影响我们最终研究结果的准确性，后期研究中我们可以采取扩大样本量或延长研究时间、填补法等措施，减少无应答偏倚对我们研究结果造成的误差。

在国内外同类研究中，全麻和深度镇静术后疗效通常以树脂充填修复和预成冠修复成功率来进行评估，在本研究中，我们也采用相同评价方法。统计学结果显示，全麻下儿童口腔治疗术后1年乳前牙复合树脂充填成功率与树脂冠修复成功率没有统计学差异，深度镇静下儿童口腔治疗术后一年复查乳前牙复合树脂充填成功率与树脂冠修复成功率也没有统计学差异，表示乳前牙两种不同修复方式成功率没有显著性差异。全麻下儿童口腔治疗术后一年复查乳磨牙树脂充填成功率为87%，金属预成冠修复成功率为99%；深度镇静下儿童口腔治疗术后一年复查乳磨牙树脂充填成功率为90%，金属预成冠修复成功率为99%，乳磨牙两种不同修复方式成功率具有统计学差异，金属预成冠成功率显著高于树脂充填成功率。与2016年王小竞等［19］研究和2022年Zhao等［31］研究结果相类似，提示我们金属预成冠的使用能够提高乳磨牙修复成功率。

全麻及深度镇静两种不同麻醉方式下，儿童口腔治疗术后一年复查乳牙修复的成功率没有显著性差异，提示全麻及深度镇静的手术效果没有明显差异，深度镇静下儿童口腔治疗同样能够达到全麻下治疗的效果。

综上所述，相较于全麻下口腔治疗和强制性束缚下口腔治疗，深度镇静下口腔治疗家长接受度更高，且全麻及深度镇静下口腔治疗术后相对于术前，患儿的术后生活质量和术后疗效均有明显改善。全麻及深度镇静下口腔治疗有利于口腔医师高效率地将多项治疗一次性完成，同时也能获得更好的治疗效果，延长了儿童口内充填体的使用时限。在适应症相同的情况下，深度镇静下口腔治疗可以作为全麻下口腔治疗的良好补充，同时对于操作时间较短，龋坏牙齿颗数较少的情况下，深度镇静下口腔疾病治疗对家长、患儿和医生都是更好的选择。