不同评价系统对慢阻肺患者病情及治疗疗效的评估价值

谭漫琳，简文星，梁秋菊，李树钧，崔海燕

1南方医科大学第三附属医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510630；2中国人民解放军77228 部队，云南大理 671003；3南方医科大学深圳医院呼吸与危重症医学科，广东 深圳518100

呼吸困难是慢阻肺导致残疾和焦虑的主要原因［1］，咳嗽、咳痰和胸闷也是慢阻肺常见肺内表现，在重症患者中还可能出现肌肉萎缩、抑郁等肺外表现［2］。肺功能检查对慢阻肺急性加重风险及预后评估、药物疗效评估等方面均有重要意义，但肺功能测量并不能全面反映患者整体情况，临床常见肺功能受损程度与患者症状、活动耐力等“不匹配”的情况。部分患者有严重的气道阻塞，但仍有较高的活动耐力，而部分患者尽管气道阻塞程度很轻微，但活动耐力也较差［3］。除此之外，肺功能短期内并不会有太大改变，对于药物疗效的短期评价欠敏感，为更好的指导治疗，常需对慢阻肺患者肺内和肺外症状及其对生活质量的影响、合并症等多个方面进行综合评估。目前有很多用于评估慢阻肺症状、生活质量及合并症等各个方面的评价量表［4］，但各量表耗时、内容等多方面均有不同［5］，部分量表多用于临床试验研究中，在临床工作中尚未普及，如何在临床工作中更好地选择和应用这些量表，做到效率最大化，需进一步研究和讨论。

临床最常用的评估指标呼吸困难评分（mMRC）、慢阻肺评估测试（CAT）可对慢阻肺急性加重风险进行评估［6］，其他评分表如基础呼吸困难指数（BDI）也可用于呼吸困难评估，是多维测量手段［7］，呼吸困难变化指数（TDI）用于评估呼吸困难在BDI基础上的变化情况［7］，慢阻肺临床问卷（CCQ）用于评估临床症状控制情况［8］，圣乔治呼吸问卷（SGRQ）用于生活质量评估［9］，BODE指数包含体质量指数、气流受限程度、呼吸困难程度及6 min步行距离（6MWD），属于综合评估［10］，汉密尔顿抑郁量表（HDRS）可用于筛查慢阻肺是否合并抑郁［11］。有文献做过CAT、mMRC、CCQ、SGRQ、BODE与第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%pred）的相关性研究［5］，但尚未涉及各评价系统对于患者治疗疗效的评估价值。

FEV1%pred是评估患者气流受限程度的客观指标，但并非所有患者均可完成肺功能测量，且除外肺功能检查，尚需评估患者症状、生活质量等方面的情况，这些量表与肺功能的相关性分析可用于指导无肺功能检查数据时的临床诊疗，同时，通过分析不同量表的可信度及适用性等，可协助临床医师在临床工作中更好地运用量表，以提高患者生活质量及生存率。本文在前人研究［5］基础上，增加呼吸困难评价量表BDI及TDI，对患者呼吸困难情况进行多维评估，并通过HDRS对慢阻肺患者是否合并抑郁进行初步筛查，探索各评价系统与患者是否合并抑郁之间的关系，同时，本研究根据出院吸入药物治疗方案将患者分为单药组、二联组与三联组，比较3组患者治疗1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS，进一步验证各评分系统的有效性和实用性。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2020年11月～2021年1月南方医科大第三附属医院呼吸与危重症医学科收治的慢阻肺急性加重患者。纳入标准：（1）符合2021年慢性阻塞性肺疾病全球创议对慢阻肺的诊断标准［2］：存在呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰等呼吸道症状，和（或）危险因素暴露史，经吸入支气管扩张剂后，肺功能检查提示FEV1/FVC＜0.7，存在持续的气流受限；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》对慢阻肺急性加重的诊断［12］：慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和（或）痰液呈脓性，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。排除标准：（1）入院时合并有活动性肺结核、晚期肺癌、肺栓塞、弥漫性泛细支气管炎等；（2）合并有急性心力衰竭、脑血管意外等严重威胁患者生命的心脑血管疾病；（3）合并神经-肌肉系统疾病如重症肌无力、格林巴利综合征等；（4）合并有严重肝肾功能衰竭者。

本研究已通过南方医科大学第三附属医院伦理委员会批准（批号：2021-005-004）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 共纳入61例患者，经过排除标准严格筛选后，最终纳入28例患者进行回顾性分析，其中男性26例，女性2例，年龄70.18±7.03岁，BMI为20.36±2.92 kg/m2，病程8.96±7.23年，男性均有吸烟史，吸烟指数900.8±517.86年支，其中戒烟者18例（69.23%），戒烟10.03±7.56 年。根据GOLD 分级，GOLD 1 级1 例（3.6%），GOLD 2 级3 例（10.7%），GOLD 3 级10 例（35.7%），GOLD 4级14例（50%）。最常见合并症依次为：高血压病、前列腺增生、冠心病、糖尿病，住院时间13.14±7.34 d。

1.2.2 肺功能与评分 收集患者入院时肺功能、CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE、HDRS以及出院1月后CAT、mMRC、TDI、CCQ、SGRQ、HDRS。

1.2.3 分组 按照患者出院后吸入维持药物将患者分为单药组（噻托溴铵2.5 μg，2吸，1次/d）、二联组（沙美特罗替卡松50 μg/250 μg，1吸，2次/d，或茚达特罗格隆溴铵110/50 μg，1吸，1次/d）、三联组（噻托溴铵2.5 μg，2吸，1次/d+沙美特罗替卡松50 μg/250 μg，1吸2次/d）。

1.4 统计方法

使用SPSS 26.0对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差或M（QR）描述，计数资料用频数或百分比描述，相关性分析采用Pearson（r）或Spearman（rs）检验，治疗前后评分变化分析采用配对t检验或秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 相关性分析

年龄、BMI、吸烟指数、病程与FEV1%pred、6MWD、CAT、mMRC、BDI、CCQ 单项评分及总分、SGRQ单项评分及总分、HDRS间均无显著相关性（P＞0.05）或仅呈弱相关（|r|＜0.5，表1）。

表1 各项评分问卷间的相关性Tab.1 Correlations among the evaluation systems

2.2 总体疗效分析

在1月的随访时间内，3例失访，5例再次出现慢阻肺急性加重，最终纳入20例患者进行临床疗效分析，以所有患者为整体进行分析，结果显示，除CCQ心理评分以及HDRS外，治疗前后其余各评分之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 所有患者治疗后各评分变化情况Tab.2 Changes of the scores of the assessment tools in all the patients after treatment(Mean±SD)

2.3 疗效比较

出院后单药维持治疗组共8例，二联用药维持组共10例，三联用药维持组共10例，在1月的随访时间内，3例失访，5例再次出现慢阻肺急性加重，最终纳入20例患者进行临床疗效分析，其中单药维持治疗者5例，二联用药维持组8例，三联用药维持组7例。二联组CAT、mMRC、CCQ总分、CCQ症状评分、SGRQ总分、SGRQ3 部分评分均较前下降，三联组SGRQ 总分、SGRQ活动评分、CCQ总分、CCQ症状评分、CCQ活动评分均有下降（P＜0.05），但3组间评分及TDI评分差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 患者治疗后评分变化情况Tab.3 Changes of the scores of the assessment tools in patients with different inhaled medications after discharge(Mean±SD)

3 讨论

3.1 各评分系统实用性及临床意义

CAT是临床应用广泛的慢阻肺生活质量评估表，其内容较为全面、可信度高，且通俗易懂、耗时短，广泛用于慢阻肺急性加重风险评估［13］。CAT评分除用于慢阻肺急性加重风险评估外，也可作为一项补充评估工具预测慢阻肺所致健康状态的恶化、抑郁以及病死率［14］。

mMRC用于评估呼吸困难程度，与慢阻肺致残率及死亡率密切相关［15］，但mMRC是单维评估手段，疗效反应欠敏感，且慢阻肺患者常常会减少或避免此类活动以减少呼吸困难的发生。BDI、TDI评分包含患者功能性损害程度、引起呼吸困难的活动强度以及引起呼吸困难的用力程度3个方面［7］，是多维度评分，更精准、全面，且简明易懂、耗时短，无论是否为医务工作者，都能良好、快速掌握评分细则。BDI、TDI已广泛用于临床试验中，相较于mMRC，BDI与慢阻肺合并抑郁的相关性更强［15］。本研究显示，mMRC与BDI、SGRQ活动评分高度相关，BDI与CCQ总分、CCQ活动评分、SGRQ活动及总分高度负相关，但相对于mMRC，BDI与CCQ总分、CCQ活动评分、SGRQ总分、SGRQ功能活动评分相关性明显更强，因此，在二者耗时差距不大的情况下，采用BDI对患者呼吸困难程度进行评分，能更加全面的反应患者的呼吸困难程度、活动能力及生活质量等。

CCQ能很好地反应临床疗效，CCQ与SGRQ显著相关，CCQ总分及各部分评分与GOLD分级、BODE均显著相关，CCQ症状、活动评分与SGRQ、CAT亦显著相关，CCQ总分与mMRC、BDI、抑郁评分也有显著相关性；疗效反应研究示，慢阻肺急性加重患者经治疗后CCQ 明显下降［4］。本研究显示，CCQ 活动评分与mMRC、SGRQ活动评分高度正相关，与BDI高度负相关，CCQ症状评分与CAT及SGRQ症状评分、CCQ心理评分与HDRS及SGRQ影响评分均为中度正相关，提示本研究部分结果与已有临床试验结果相一致。CCQ可信度、有效性及治疗反应性均很高，且耗时短、重复性好，其总分及各部分评分均能良好反应患者病情，建议广泛应用于临床工作中［4］。

SGRQ是较全面的疾病特异性生活质量健康问卷，主要用于临床试验，其真实性和灵敏性强、可信度高，但耗时长，统计方法复杂，对患者耐心程度及理解能力要求较高。研究显示，mMRC、6MWD与SGRQ活动评分密切相关，SGRQ影响评分与患者是否合并抑郁高度相关［9］。本研究显示，SGRQ活动评分与mMRC呈高度正相关，SGRQ影响评分与HDRS中度正相关，SGRQ症状及活动评分与FEV1%pred均为中度正相关，SGRQ症状评分与CAT也呈中度正相关，与已有研究略有出入，考虑与本研究样本量较小有关。目前许多临床研究均有使用SGRQ进行疗效评价，如乌美溴铵对慢阻肺生活质量改善情况的研究［16］、ICS/LABA对比LAMA改善慢阻肺患者生活质量的研究等［17］，提示SGRQ在临床疗效评价中的作用不容忽视。ECLIPSE研究显示，SGRQ是慢阻肺8年全因死亡率的独立预测因子之一，总分在基线水平升高4分及以上，死亡风险增大［18］。

BODE包含BMI、FEV1%pred、mMRC、6MWD，其分值越高，死亡风险越大［10］。在6 min步行试验中脉氧饱和度反复下降的患者，是慢阻肺患者呼吸相关及全因死亡率的风险因素［19］，1年内BODE的变化比FEV1的变化更有生存预测价值［20］。研究显示，在慢阻肺患者中，BODE 也是患者8 年全因死亡率的独立预测指标之一［18］。本研究纳入的患者中，BODE指数波动在1～8，与SGRQ活动评分高度正相关，这与BODE指数和SGRQ评分均可预测死亡风险相一致。

慢阻肺常合并抑郁，不同地区患病率为18%～80%［21］，患病率相似甚至超过合并有抑郁的癌症、艾滋病、心脏病患者［22］，但常漏诊漏治。有研究表明，不足1/3的患者获得了充分的抗抑郁治疗［23］。本研究纳入的患者中，3例达到诊断抑郁标准，其中1例为严重抑郁，但仅1例患者获得抗抑郁治疗。慢阻肺合并抑郁常与不良预后相关［24,25］，如急性加重率增加、住院时间延长、死亡率升高、症状负担加重、生理和社会功能受损等［21,24］。研究表明，慢阻肺患者的自杀倾向是非慢阻肺患者的1.9倍［25］。本研究显示，HDRS与CCQ心理评分、SGRQ影响评分中度正相关，因此建议，必要时应对慢阻肺患者进行HDRS评分，筛查是否合并抑郁，避免漏诊漏治。

3.2 不同吸入药物临床疗效

除外CCQ心理评分及HDRS外，患者总体评分均有改善；单药组CCQ症状评分及总分均下降，二联组CAT、mMRC、CCQ总分、CCQ症状评分、SGRQ总分、SGRQ3 部分评分均较前下降，三联组SGRQ 总分、SGRQ活动评分、CCQ总分、CCQ症状评分、CCQ活动评分均有下降（P＜0.05），但3组间评分及TDI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究显示不同吸入维持药物组别间差异不明显，考虑原因为：本研究样本量较少；本研究为观察性研究，患者吸入药物种类并未统一标准，患者出院后吸入药物种类可能会受到不同医生用药习惯影响；患者性别在不同分组间有统计学差异，可能对结果产生影响；本研究涉及药物种类繁多，且受其他未控制变量影响，譬如部分患者采用无创呼吸机治疗，部分患者使用普通家庭氧疗，仅用单药、二联用药、三联用药来评估患者治疗疗效，用药分组较为粗略，可能会影响到药物疗效的实际评估。但研究显示，不同评分系统对于临床治疗均有不同程度的反应灵敏性，可常规用于临床治疗疗效评价。

综上所述，关于评估慢阻肺疾病状态的CAT、mMRC、BDI、CCQ、SGRQ、BODE 各有其优缺点。CAT、mMRC、BDI、CCQ耗时短、简明易懂、重复性好，可用于时间紧迫的门诊或患者平时自我评估中，但相对于mMRC，更加推荐使用BDI及TDI对患者进行呼吸困难程度的评估；在怀疑患者有抑郁倾向时，相对于CAT，更加推荐使用CCQ；SGRQ评分内容繁多，但更加全面准确地反应患者生活状态及预后，如时间充分，建议对患者进行动态评估；BODE评分相对复杂，但对于患者未来生存率有极高的预测价值，在有条件完善肺功能检查的情况下，建议同时完善6 min步行试验以对患者进行BODE评分。此外，建议对慢阻肺患者进行常规抑郁筛查，及时给与充分的抗抑郁治疗，以提高患者依从性并改善患者预后。各评分系统间均有不同程度的相关性，是慢阻肺患者肺功能检查的有效补充，临床医生可根据实际情况选用不同评分系统，全面掌握患者疾病状态，做出更有利于患者预后的临床决策。