加速康复外科理念下肺切除术患者围手术期液体管理的最佳证据总结

张洁苹，项丹玉，高雯霞，缪园，王嵌，杭琳

（浙江大学医学院附属第一医院普胸外科，浙江 杭州 310012）

根据最新的2020 年全球癌症负担数据，肺癌发病率和死亡率分别排名第二和第一[1]，手术仍然是早中期肺癌的首选治疗方式[2]。多项研究表明静脉输液量与术后并发症如急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤的发生有关。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的兴起和不断深入研究，围手术期液体管理被认为是影响患者术后康复的一项重要因素，并将其纳为加速康复外科策略之一。护士是液体管理的首要执行者和观察者，在肺切除术围手术期的动态护理评估、静脉输液治疗的实施、效果评价中起到关键作用。然而液体治疗策略、输液速度、种类、输液量的选择更多的是依据经验和习惯，缺乏可靠的循证证据。本研究运用循证方法检索国内外关于加速康复外科理念下肺切除术围手术期液体管理的相关证据，并对证据进行总结归纳，旨在为肺切除术患者围手术期液体管理的临床护理实践提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 依据PIPOST 模式[3]构建加速康复外科理念下肺切除术患者围手术期液体管理的循证问题：P（population）肺切除术围手术期成人患者；I（intervention）加速康复外科策略、液体管理；P（professional）临床护士、医师或麻醉师；O （outcome）术后并发症发生率、住院时间、出院后30 d 非计划再入院率；S（setting）医院；T（type of evidence）随机对照试验、指南、专家共识、系统评价、Meta 分析。

1.2 检索策略 计算机检索UpToDate、英国医学杂志、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute Library，JBI）、英国国家临床医学研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库、维普、万方数据库、中国知网、中华医学期刊全文数据库和中国指南协作网数据库，按照循证检索资源的“6S”模型，依次查找有关的指南、专家共识、系统评价、Meta 分析和原始研究。中文检索词为“肺癌/非小细胞肺癌/肺肿瘤”“肺叶切除术/肺切除术/肺癌根治术/肺部手术”“围手术期/围术期/术前/术中/术后”“加速康复/快速康复/ERAS”“液体/液体管理/液体疗法/液体复苏/液体治疗/输液/静脉输液管理策略/目标导向液体管理/限制性液体管理”。英文检索词为 “lung cancer/lung tumor/lung neoplasm/lung oncology/lung carcinoma/NSCLC/non-small-cell lung cancer”“perioperative period/pre-operation/preoperative Period/during operation/intraoperative period/postoperative period/postoperation”“ERAS/enhanced recovery after surgery /fasttrack surgery/quick* recovery” “fluid/fluid therapy/fluid management /fluid administration /intravenous infusion/fluid resuscitation /goal-directed fluid therapy/restrictive fluid therapy”。检索时间为建库至2023年4 月30 日。以PubMed 为例，检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入标准和排除标准 纳入标准：研究对象为肺切除术围手术期成人患者； 涉及到液体管理的研究；研究类型为指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta 分析及原始研究；中文或英文语种。排除标准：信息不全的文献；文献类型为摘要、报告或研究计划书；文献质量评价不合格的研究。

1.4 文献质量评价标准及评价过程 （1）英文指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[4]对文献进行量化评价。AGREE Ⅱ包含6 个维度、23 个主要条目，每个条目赋分1～7 分，赋分越高说明该条目符合程度越高。指南的推荐等级分为3级：6 个领域的标准化得分均≥60%，为A 级（强烈推荐）；得分≥30%的领域数≥3 个，但有得分＜60%的领域，为B 级（推荐）；得分＜30%的领域数≥3 个，为C 级（不推荐）。C 级文献提示“文献质量低”，予以排除。（2）Meta 分析和系统评价的质量评价标准采用系统综述评价工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）进行评价[5]。AMSTAR2 包括16 个标准条目，每个条目的评价结果为“是”“部分是”“否”3 种，分别以“2”“1”“0”赋分。其中第9、第11 条目内含2 个小条目，故满分计为36 分。本研究将29～36 分者记为高等质量，17～28分者记为中等质量，0～16 分者记为低等质量[6]。低等质量者提示“文献质量低”，予以排除。（3）专家共识采用乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准进行评价[7]，包括6 个条目，评价结果分别为“是”“否”“不清楚”“不适用”。评价为“否”或“不适用”者提示为“文献质量低”，予以排除。2 名接受过循证培训的胸外科护理研究人员独立评估所选文献质量。若遇有争议的评价结果，由第3 名研究人员参与讨论，形成一致结论，提交循证研究小组最终判定是否纳入。

1.5 证据等级和推荐级别评价 （1）证据提取及等级划分。本研究通过内容分析法对纳入的各类型文献进行内容分析，按照液体管理维度进行逐一提取。提取后的证据内容，以2014 版乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心证据预分级系统[8]为依据，按照不同证据类型分为1～5 级，1 级为最高级别，5 级为最低级别。当同一证据结论来源不同时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则整合纳入。（2）拟定证据推荐级别。本研究成立专家小组，通过专家会议法拟定证据推荐级别。专家小组由胸外科医生2 名，麻醉师2 名，护士3名，护理管理者1 名组成。8 名专家均来自省三级甲等医院，工作年限均≥10 年，其中副高及以上职称3 名，硕士及以上学历6 名。在JBI FAME 结构指导下，对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性给出专家推荐意见。若干预利弊明确、有高证据质量支持、资源分配表述清晰，则确定证据的推荐强度为A（强推荐），否则为B（弱推荐）。依据专家意见百分比，将高于50%的选择判定为该条证据条目最终推荐级别；若发生A/B 均为50%，则由循证小组讨论得出推荐级别。

1.6 资料提取 由3 名循证小组成员对纳入文献进行资料提取，并按照作者、文献来源、研究类型、文献主题、发表/更新时间进行整理汇总，并交叉核对。

2 结果

2.1 文献检索结果 计算机检索数据库，共获得849 篇，筛选后最终共纳入文献14 篇，包括指南4篇[9-12]，专家共识3 篇[13-15]，Meta 分析2 篇[16-17]，系统评价5 篇[18-22]。文献检索及筛选流程见图2；纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征（n=14）

图2 文献检索筛选流程

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南 共纳入指南4 篇[9-12]，所有指南由3 名循证小组成员独立评价并交叉核对，见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 专家共识 共纳入专家共识3 篇[13-15]，分别源自中华医学期刊全文数据库、PubMed 和中国知网。根据JBI 专家共识评价标准（2016）所有条目的评价结果均为“是”。整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 Meta 分析和系统评价 共纳入Meta 分析2篇[16-17]、系统评价5 篇[18-22]。其中3 篇[16-17，20]来源于PubMed，1 篇[19]来源于Cochrane library，2 篇[18，22]来源于UpToDate，1 篇[21]来源于JBI。AMSTAR2 质量评价条目中，Davies 等[21]的研究条目7 评价结果为“部分是”；Siparsky 等[18]的研究条目4 评价结果为“部分是”； Jessen 等[17]的研究条目16”评价结果为“否”；Chong 等[16]的研究条目10 评价结果为“否”；文献其余条目均评价为“是”。研究整体质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据汇总结果 研究人员从14 篇最终纳入的文献中提取证据，由1 名循证护理专家和2 名胸外科护理管理者进行讨论，最终从液体治疗策略、术前液体治疗、术中液体治疗、术后液体治疗、复苏性液体治疗、评估与监测6 个方面进行证据综合，形成17 条最佳证据。采用乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统（2014）[8]确定纳入证据分级与推荐级别。见表3。

表3 ERAS 理念下肺切除术患者围手术期液体管理的证据总结

3 证据分析

3.1 液体治疗策略 证据1 阐述了加速康复外科理念下肺切除术围手术期液体管理的总体策略。由于肺部疾病、既往放化疗、单肺通气、外科医生的直接肺部操作和缺血再灌注损伤等原因，患者容易发生肺间质和肺泡水肿而导致肺损伤[24]，使肺切除术围手术期液体管理尤为复杂，先后出现了“开放性补液策略”[18]、“限制性补液策略”[25]、以及“目标导向性补液策略”[26]等观点。随着加速康复外科理念的推动和研究的不断深入，国内外权威指南[10-11]在维持等血容量(体液零平衡)状态的建议上逐渐趋向一致，提倡在保证组织灌注的同时避免发生液体超负荷。优化围手术期液体管理在维持组织体液和电解质稳态以及血容量正常，同时避免组织灌注不足和液体超负荷方面起着关键作用。

3.2 术前液体治疗 术前脱水状态是导致术中补液量增加的主要原因，如术前灌肠和长时间禁饮禁食。缩短禁食禁饮时间并给予碳水化合物饮品口服可改善术前健康状况，缓解焦虑情绪，减轻口渴、饥饿等症状，降低术后胰岛素抵抗，保持正常血容量状态避免脱水，已作为加速康复手术方案的一部分被广泛应用[10，22]。在特殊人群中，有研究[23，27]表明老年患者、孕产妇术前口服400 mL 碳水化合物溶液可在2 h 内正常排空。但在糖尿病人群的研究证据尚不充分，因此证据推荐中将糖尿病患者排除在外。而在胃排空障碍、肠蠕动异常的患者则不推荐使用。证据2、3、4 针对术前经胃肠道补液治疗的管理提出了明确建议。

3.3 术中液体治疗 肺切除手术中由于术侧单肺通气，右心输出量被引导至健侧肺，使健侧肺毛细血管压增高而导致术后易发生急性呼吸窘迫综合征，术中液体摄入过多则进一步增加急性呼吸窘迫综合症发生率[28]。而过度限制液体摄入则可能最终导致器官功能障碍，但已有研究表明肺切除术患者术中低于3 mL/kg·h 的补液速率与急性肾损伤的发生率无关[11]。因此证据5 针对补充生理需要量为目的的维持性补液速率做出了推荐。平衡晶体液的电解质浓度接近血浆，应作为液体治疗的基础[15]。当患者存在液体异常丢失、异常分布时，则需在平衡晶体液的基础上给予额外补偿失血和/或渗出性液体。需大量补液时，建议补充晶体液的同时适量输注胶体，以控制输液量，减少组织水肿[22]。

3.4 术后液体治疗 由于手术创伤造成的肺组织缺损、剩余肺组织的缺血-再灌注损伤，肺切除术后患者仍存在发生肺部并发症的高风险因素[11]。通过液体管理尽快达到恢复循环血容量，改善组织氧供，保护脏器功能是术后液体治疗的目的[29]。在加速康复理念中，不仅提倡缩短手术前的禁食禁饮时间，也倡导术后早期恢复口服摄入。在国内外权威指南的引导下，国内学者通过随机对照研究[30]和循证研究[31]验证了术后早期饮水的安全性、可行性以及早期饮水管理策略，均为术后尽早恢复胃肠道补液、缩短静脉输液时间提供了理论支持和方法学指导。对于需要静脉输液的患者，证据8、9 为医护人员提供了维持性输液速率管理的依据，以及存在显性液体丢失时实施补充性液体治疗的时机，以使患者在围手术期内顺利恢复到液体零平衡状态。

3.5 复苏性液体治疗 证据11、12 针对显性液体丢失及有效循环血量减少导致血流动力学改变的复苏性液体治疗提出了推荐建议。复苏性液体治疗的目的，是恢复器官灌注，使其具备足够的携氧能力，而不是简单地给予特定容量的液体[32]。肺切除术围手术期由于肺部创伤、出血、感染、代谢异常与器官功能障碍等均可随时影响对液体的治疗需求。一项共识声明[33]指出目前仍无法直接测量血管内容量，因此只能继续依赖灌注不足的指标来指导识别低血容量[18]，如血流动力学不稳定（心动过速、低血压）、精神状态改变、乳酸酸中毒等。被动抬腿试验相当于快速输注约300 mL（4 mL/kg）液体，每搏输出量增加10%以上，30～90 s 内血流动力学指标改善判断为阳性[33]。对于转回普通病房，使用无创监测的成年患者，被动抬腿试验有助于复苏性液体治疗的评估。大多数患者均能在未完全补足预估容量的情况下恢复正常器官灌注，心率、血压、尿量和精神状态恢复正常即标志着已恢复正常终末器官灌注[18]。肺切除术后患者由于部分肺组织的缺失通常无法耐受过量扩容，因此对复苏性液体管理的有效性进行持续的临床护理评估至关重要。

3.6 评估与监测 围手术期容量状态的评估方法包括病史、体格检查、临床症状和实验室检查等[12]。多数情况下采用无创检查可完成对一般病人的容量评估[12]。证据8～11 分别对肺切除术围手术期液体管理的评估频率及监测指标进行了详细说明。液体治疗期间应动态分析患者的生命体征、体质量、尿量及实验室指标，评估容量和组织灌注状态。传统上，术中尿量被认为与血容量相关，少尿可预测术后急性肾损伤。然而，一项观察性研究[34]表明，术后急性肾损伤的患病率与术中尿量＜0.5 mL/（kg·h） 无显著相关，反而与术后液体超负荷有关。提示了在加速康复手术计划中应预计并允许少尿，而不会对结局产生不利影响。在具体实施中，任何单一的技术或方法均不可能完全减少手术患者围手术期的生理及心理创伤应激，应基于加速康复的多学科协作理念，将医疗、护理、手术、麻醉等学科的一系列围手术期管理方法有效结合，采取优化的临床路径和策略保障围手术期液体管理的安全实施。

4 结论

液体管理是加速康复外科时代贯穿围手术期全程的一项重要内容，本研究总结了加速康复外科理念下肺切除术围手术期液体管理的最佳证据，包括液体管理策略、术前术中术后具体措施、评估与监测等6 个维度，17 条证据，为临床工作人员实施液体管理提供了循证依据。由于各地医疗条件和环境的差异，对加速康复外科策略的采纳和执行程度不一，虽有一系列证据支持，但在证据应用和知识转化过程中，需要将基础理论与实际情况相结合，并获得其他团队的合作[35]，以促进证据顺利地应用于临床。同时，期望未来研究者进一步探究特殊人群围手术期液体管理的相关研究，如高龄患者、伴有重要脏器合并症的肺手术患者等，从而更好地指导临床，加速患者术后康复。