口腔癌术前患者疼痛自我效能在经验性回避与疼痛的中介效应

黄修妤，苏汐锡，郑晓燕，王荣娜，刘黄菊，郭语籁，高骥

（1.福建医科大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建省肿瘤医院妇科，福建 福州 350014；3.福建医科大学附属第一医院口腔颌面外科，福建 福州 350005；4.空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，陕西 西安 710000）

口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤[1]。由于口腔颌面部有丰富神经支配，疼痛敏感性较高，加之对发音、咀嚼和吞咽等活动功能的持续要求，故肿瘤细胞浸润时口腔癌疼痛发生率高于其他癌症[2]，且常在疾病确诊初期即有明显疼痛症状[3]，手术是当前治疗口腔癌的重要手段[4]。研究发现，术前疼痛控制不佳会增加癌症患者治疗后慢性疼痛的发生风险，影响术后康复结局[5-6]。经验性回避指个体试图回避或压抑自身反感的某些躯体感觉、情绪体验、记忆或想法，以达到暂缓不愉快感受的目的[7]。但这种回避会造成持续负面心理状态，带来更大痛苦[8]。Reneman等[9]发现，疼痛人群中经验性回避得分普遍较高。疼痛自我效能是指个体在疼痛状态下对实现特定行为或目标的信心[10]，可促进患者自我调节并采取积极应对行为，是患者疼痛的重要保护因子[11]，且与经验性回避呈负相关[12]。由此可见，疼痛自我效能作为一种积极心理因子，可能在经验性回避与不良结局之间起缓冲作用，但目前三者间的关系及作用机制尚未明确。本研究探讨口腔癌术前患者经验性回避和疼痛之间的关系，以及疼痛自我效能在其中所起的作用，以期为今后管理口腔癌患者术前疼痛提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选择2021 年2月—2022 年8 月于福建省某三级甲等综合性医院口腔颌面外科住院的口腔癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）经组织病理学初次诊断为口腔癌，等待行手术治疗者；（2）年龄≥18 岁；（3）意识清楚，无沟通及认知障碍；（4）知晓自身病情；（5）自我报告有疼痛症状，即疼痛视觉模拟评分 （Visual Analogue Scales, VAS）＞0 分者。排除标准：（1）病情严重或有严重并发症；（2）合并其他恶性肿瘤或严重疾病；（3）参与其他研究项目；（4）合并有其他可能导致疼痛的疾病（例如腰椎间盘突出症、骨关节炎、痛风等）。

2020 年11 月—2021 年1 月便利抽取107 例福建省某三级甲等综合性医院口腔颌面外科住院的口腔癌患者进行预调查，患者疼痛总分的标准差为2.06。根据横断面研究样本量估算公式n=（Uασ/δ）2计算样本量[13]。依据0.25 或0.50 倍标准差设定容许误差取值的标准[14]，本研究取容许误差δ=0.50，α=0.05，得出n=65；考虑无效问卷的存在，将样本量扩大20%，最后确定样本量至少为78。考虑中介效应分析的最优样本量应达200 例以上[15]，本研究最终纳入样本量206 例。本研究已通过福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会的审查及批准[（2020）241号]。所有研究对象均知情同意并自愿参加本研究。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计，包括年龄、性别、职业情况、文化程度、医疗费用支付方式、疾病诊断类型、疾病分期、是否使用镇痛药。

1.2.2 疼痛自我效能量表（Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ） 本研究采用疼痛自我效能量表评估口腔癌术前患者的疼痛自我效能水平。源量表由Nicholas 等[16]于1989 年编制，用于评估慢性疼痛患者的疼痛自我效能，量表Cronbach α 系数为0.920。Lim 等[10]于2007 年汉化，用于慢性非恶性疼痛患者的评估，量表Cronbach α 系数为0.930。该量表为单维度，共10 个条目，均采用Likert 7 级评分，从完全不自信～完全自信分别赋值0～6 分。总分越高，代表受试者的疼痛自我效能感越高。本研究中该量表的Cronbach ɑ 系数为0.973。

1.2.3 中文版接纳与行动问卷 （Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-II） 本研究采用中文版接纳与行动问卷评估口腔癌术前患者的经验性回避水平。源量表由Bond 等[17]于2011 年编制，在大学生群体中测得的量表Cronbach α 系数为0.840。曹静等[18]于2013 年引入并汉化，在健康人群中测得的Cronbach α 系数为0.880。该问卷共7个条目，均采用Likert 7 级评分，按从未～总是分别赋值1～7 分。总分越高，表明受试对象的经验性回避程度越高。本研究中该问卷的Cronbach ɑ 系数为0.959。

1.2.4 疼痛视觉模拟评分表（Visual Analogue Scales,VAS） 2018 版中国癌症疼痛诊疗规范推荐使用VAS进行癌痛量化评估[19]，该工具为长度100 mm 的直尺，两端分别标明有0 分（无痛）和10 分（最剧烈的疼痛），患者依据自身感受在直尺上标出1 个数值位置以表示其当前的疼痛，数值越大代表其疼痛越严重[20]。

1.3 资料收集方法 采用现场调查的形式，于术前24 h 对受试对象进行问卷调查。由4 名已经过统一培训的护理硕士研究生对受试对象进行一对一问卷发放，首先采用统一指导语向其解释调查目的和填写方法，获取受试对象知情同意后由其本人自行填写，填写完成后当场收回并检查有无缺漏。视力不佳或文化程度较低等导致无法自行独立填写的，由研究者本人逐一阅读题目，并根据回答代为完成，完成后将结果告知受试对象，核实是否准确，若有误则重新作答。服用镇痛药的受试对象，于其服药4 h 后进行调查。共发放问卷210 份，回收有效问卷206 份，有效回收率为98.1%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 分析数据。计量资料结合Q-Q 图法、Kolmogorov-Smirnov 检验、偏度和峰度的分析结果检验是否符合正态分布，本研究计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差描述；计数资料使用频数或百分比描述；经验性回避、疼痛自我效能和疼痛的相关性采用Pearson 相关性分析检验；使用SPSS 宏程序Process 2.16.3、中介分析程序Model 4 检验疼痛自我效能在经验性回避与疼痛间的中介效应，采用Bootstrap 法检验中介效应，设置重复抽样5 000 次并计算95%CI。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 206 例口腔癌手术前患者，其中年龄30～87（59.19±11.92）岁；其中男116 例（56.3%），女90 例（43.7%）；职业情况：在职73 例（35.4%），退休59 例（28.6%），无业74 例（36.0%）；文化程度：小学及以下72 例（34.9%），初中60 例（29.1%），高中/中专48 例（23.3%），大专及以上26 例（12.7%）；医疗费用支付方式：居民医保126 例（61.2%），职工医保72 例（34.9%），商业保险7 例（3.4%），自费1例（0.5%）；疾病诊断类型：舌癌95 例（46.1%），其余类型包括唇癌7 例（3.4%），腭癌6 例（2.9%），颊癌39 例（18.9%），口底癌12 例（5.8%），口咽癌17 例（8.2%），腮腺癌3 例（1.4%），牙龈癌27 例（13.3%）；疾病分期：Ⅰ期30 例（14.6%），Ⅱ期53 例（25.7%），Ⅲ期53 例 （25.7%），Ⅳ期70 例 （34.0%）；114 例（55.3%）术前24 h 服用过镇痛药。

2.2 口腔癌术前患者经验性回避、疼痛自我效能和疼痛得分情况 口腔癌术前患者疼痛得分为（4.23±1.94） 分，其中服用过镇痛药的患者疼痛得分为（4.81±2.07）分，未服用镇痛药的患者疼痛得分为（3.52±1.50）分；经验性回避总分为（22.86±9.12）分，条目均分为（3.16±1.32）分；疼痛自我效能总分为（40.79±13.63）分，条目均分为（4.08±1.36）分。

2.3 口腔癌术前患者经验性回避、疼痛自我效能和疼痛的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示，口腔癌术前患者经验性回避总分与疼痛自我效能总分呈负相关（r=-0.591，P＜0.001）、与疼痛呈正相关（r=0.361，P＜0.001）； 疼痛自我效能总分与疼痛呈负相关（r=-0.435，P＜0.001）。

2.4 口腔癌术前患者疼痛自我效能在经验性回避和疼痛间的中介作用 采用Harman 单因素检验法探究数据是否存在共同方法偏差效应，结果显示，共有10 个特征根＞1 的因子，其中第1 个因子解释的变异量为35.23%，＜40%的临界值[21]，表明本研究数据不存在严重的共同方法偏差问题。

采用SPSS 宏程序Process 2.16.3 中的中介分析程序Model 4，以经验性回避为自变量，疼痛自我效能为中介变量，疼痛为因变量构建中介模型，中介模型图见图1。将三者得分进行Z-Score 标准化后采用Bootstrap 法进行中介效应分析。结果显示，经验性回避对疼痛有直接正向预测作用（β=0.034，P=0.042），经验性回避对疼痛自我效能有直接负向预测作用（β=-0.884，P＜0.001），疼痛自我效能对疼痛有直接负向预测作用（β=-0.049，P＜0.001），疼痛自我效能在经验性回避与疼痛之间起部分中介作用，中介效应值为0.043，总效应值为0.077，中介效应占比为55.84%。变量间作用效应见表1。

表1 口腔癌术前患者疼痛自我效能在经验性回避与疼痛间的中介效应

图1 口腔癌术前患者疼痛自我效能在经验性回避与疼痛水平间的中介模型

3 讨论

3.1 口腔癌术前患者疼痛处于中等水平，经验性回避处于中等偏下水平，疼痛自我效能处于中等偏上水平 本研究结果显示，口腔癌术前患者疼痛得分为（4.23±1.94）分，与量表总分中间值5.00 分相比，处于中等水平。可能与本研究Ⅲ、Ⅳ期的口腔癌患者较多有关。疾病分期越高的患者出现淋巴结或远处转移的可能性越大[22]，且肿瘤浸润程度更深，对周围组织或神经的压迫刺激更大，疼痛症状更明显。另外值得注意的是，本研究中仅55.3%自我报告有疼痛症状的口腔癌术前患者服用了镇痛药，提示口腔癌患者等待手术期间可能尚未形成规范化的术前疼痛管理制度。当前受床位周转等因素影响，择日手术的口腔癌患者通常须在院外等待1 周及以上，至术前1～2 个工作日才办理入院。在此期间患者服用的镇痛药常为医生根据患者主诉临时开出，导致部分患者可能无法得到及时、有效的镇痛治疗。本研究同时也发现，服用镇痛药后患者的疼痛得分仍高达（4.81±2.07）分，提示患者可能在服药后未及时与医护人员反馈疼痛缓解情况以取得最佳镇痛效果外，亦提示患者的疼痛感受并不仅仅是生理因素所导致，还可能受到心理、社会等因素影响。因此，在癌痛三阶梯规范化药物治疗的基础上，探讨影响患者疼痛的心理社会因素及潜在机制，完善口腔癌患者疼痛管理方案是必要的。

本研究中口腔癌术前患者经验性回避总分为（22.86±9.12）分，与量表总分中间值24.50 分相比，处于中等偏下水平，但高于冠心病、糖尿病和初诊乳腺癌患者的得分[23-25]。可能因为口腔颌面部肿瘤对患者的日常生活和自我形象影响较大，易使患者产生病耻感[26]。而伴随的疼痛症状作为一种不良刺激，更加重患者对癌症的焦虑和恐惧，并试图通过回避来减少负面体验，以维持自我的和谐状态。本组口腔癌术前患者疼痛自我效能总分为（40.79±13.63）分，与量表总分中间值30.00 分相比，处于中等偏上水平，但低于慢性腰背痛患者的得分43.00（33.00，50.00）分[27]。不确定感是影响癌症患者疼痛自我效能水平的重要原因[28]，本研究纳入对象为初诊的口腔癌术前患者，多处于确诊癌症后的应激期，且半数以上病理分期达到Ⅲ、Ⅳ期，患者精神压力较大，对即将接受的手术治疗及疾病预后充满不确定感，故疼痛自我效能感较低。

3.2 口腔癌术前患者经验性回避对疼痛有直接正向预测作用，经验性回避对疼痛自我效能、疼痛自我效能对疼痛有直接负向预测作用 本研究结果显示，口腔癌术前患者经验性回避对疼痛有直接正向预测作用（β=0.034，P=0.042），对疼痛自我效能有直接负向预测作用（β=-0.884，P＜0.001），即口腔癌术前患者经验性回避水平越高，其疼痛自我效能感越低，而疼痛得分则越高。究其原因，可能与高水平经验性回避的患者常习惯性对不良事件进行负性归因，面对疼痛时多扭曲、回避真实感受而无法客观评价、接纳它，导致内在冲突加剧有关。这种冲突会降低患者自身应对疼痛的信心，自我效能感较差，并容易将更多注意力放在疼痛带来的威胁中，反而使疼痛感变得更强烈。本研究结果还显示，疼痛自我效能对疼痛有直接负向预测作用（β=-0.049，P＜0.001），即口腔癌术前患者的疼痛自我效能感越高，其疼痛得分越低。自我效能高的个体在面对困难或挑战时，更倾向采取积极方式去解决问题[29]。当面临疼痛困扰时，疼痛自我效能高的口腔癌术前患者能更好地调节自我，对生活保持乐观态度，相信自己有控制疼痛的能力并积极配合治疗，从而有效缓解疼痛。

3.3 疼痛自我效能在口腔癌术前患者经验性回避和疼痛间起部分中介作用 本研究结果显示，经验性回避可通过疼痛自我效能对口腔癌术前患者的疼痛起间接预测作用，即疼痛自我效能在经验性回避与疼痛之间起部分中介作用，中介效应占比55.84%。可能是因为高水平经验性回避的患者对疼痛存在较大认知偏差，试图回避疼痛体验，缺乏克服疼痛的动力和信心，疼痛自我效能水平较低。相关研究表明，自我效能是调节个体心理情绪的重要因子，低疼痛自我效能感的患者常有焦虑、抑郁及愤怒敌意等负性情绪[11，30]。而不良的情绪和心理状态会直接影响患者的痛觉敏感度和耐受度，从而加重疼痛感受[31]。根据疼痛认知行为领域中最重要的理论模型—恐惧-回避模型，对疼痛的过度恐惧及回避会影响个体内在情绪和心理状态，并最终导致疼痛加剧和功能失调的恶性循环[32]。这进一步佐证了在经验性回避影响疼痛的路径中，能调节患者心理情绪的疼痛自我效能会在其中起重要作用。

因此，建议医护人员多关注口腔癌术前有疼痛症状患者的情绪和心理状态，指导患者不要刻意压抑或逃避疼痛，并重视增强患者战胜疼痛的信心，而以接纳疼痛、提高疼痛自我效能为干预靶点的疼痛心理干预可能是未来提升口腔癌患者疼痛管理效果的有效途径。

4 本研究的不足

本研究存在以下几点不足：（1）仅调查1 所医院的口腔癌患者，研究对象存在一定局限性；（2）仅纳入疼痛自我效能作为中介因子；（3）横断面调查，不能验证因果关系。今后可开展多中心大样本研究，继续探讨经验性回避与疼痛之间其他可能的中介变量，并开展纵向调查以进一步探讨口腔癌患者经验性回避、疼痛自我效能及疼痛的变化轨迹和相互作用，从而有效帮助口腔癌患者减轻疼痛困扰，提高其生活质量。