癌症患者自杀风险评估量表的编制及信效度检验

孙梦晨，冯芳茗，何佳倩，范思雨，杨颖，季佳妮

（1.同济大学附属东方医院 特诊部，上海 200120；2.同济大学 医学院，上海 200092）

癌症作为一种慢性疾病，长久且持续的治疗与康复使患者产生严重的心理困扰，如痛苦、害怕死亡、预后不佳、不良反应、家庭和社会角色改变等，这些心理困扰使患者产生自杀念头，自杀倾向在癌症患者中呈现上升趋势。通过及时有效的自杀评估可预防癌症患者的自杀行为，国外编制的一些应用较为广泛的自杀评估量表[1-3]，由于医疗工作模式及文化背景的差异，不太适合我国直接应用。而目前我国学者编制的自杀评估工具主要针对青少年[4]、精神病患者[5]、军人[6]等，对某一群体进行验证的量表难以在其它人群中进行推广。周霜等[7]编制的恶性肿瘤患者自杀风险评估量表，包括负性情绪、自杀态度、自杀准备和自杀动机4 个维度，由于编制阶段未参考完善的自杀理论模型，故临床实用价值有限。本研究拟在自杀三阶段理论框架的指导下，编制符合我国文化背景和国情精准评估癌症患者自杀风险的工具。

1 资料与方法

1.1 理论框架 本研究以自杀三阶段理论模型[8]作为基础，该理论是由Klonsky 和May 于2014 年在Joiner 的人际自杀理论基础上提出的新一代自杀理论，提出自杀的“意念”-“行为”框架，该理论认为任何给定的相关因素或风险因素与自杀的相关性均可以通过其对痛苦、绝望、联结和/或自杀能力的贡献来理解。该框架不仅在理论层面有力地推动了自杀机制的研究,也对自杀预防和干预有重要影响，并在不同样本人群中得到了验证[8-10]。

1.2 文献回顾法 在自杀三阶段理论框架的指导下，以自杀三阶段、癌症、恶性肿瘤、自杀、风险、cancer、tumor、Three-Step Theory of Suicide、3ST、suicide、risk为关键词检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of science、Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE 等 中英文数据库，通过文献回顾及小组讨论，参考贝克绝望量表[11]、中文版人际需求问卷[12]、自杀能力量表[10]中相关条目设置，结合临床实践经验初步拟定条目池。

1.3 半结构化访谈 依据最大差异化原则，考虑性别、年龄、诊断、社会关系、家庭收入、文化程度等因素，选取2022 年3 月于上海市某三级甲等医院肿瘤科就诊的6 名癌症患者作为访谈对象，进行面对面半结构式访谈，访谈提纲：（1）您觉得患病后自己的痛苦主要源于？（2）您认为该类疾病让人感到绝望的点在于？（3）您觉得患病以后对您与社会或他人的联结造成了什么影响？（4）您认为个体将轻生的想法付诸行动需要具备哪些条件？ 访谈结束后，采用Colaizzi 7 步分析法对访谈资料进行分析，提取关于自杀高危因素的信息，对上一阶段构建的量表初始条目进行调整及补充。

1.4 德尔菲专家函询 函询专家人数12 名，分别来自上海市、天津市、武汉市的高等院校和三级甲等综合性医院。其中，硕士学历6 名，博士学历6 名；中级职称2 名，副高级职称6 名，正高级职称4 名；肿瘤领域专家5 名，自杀领域专家4 名，心理学领域专家3名；年龄为44 岁及以下9 名，45～59 岁1 名，60 岁以上2 名；工作年限10 年以下1 名，11～20 年6 名，21～30 年3 名，30 年以上2 名。函询专家对量表各个维度及条目的重要性进行评价并提出修改、删除、补充意见。各维度及条目的重要性按照Likert 5 级评分法评价，从非常不重要～非常重要分别赋值为1～5 分。按照重要性评分≥3.5 分、变异系数（CV）＜0.25 为标准[13]对条目进行筛选，根据专家修改意见进行修改后再次进行函询，2 轮函询后形成测试版量表。

1.5 预调查 采用便利抽样法，选取15 例在上海市某三级甲等医院肿瘤科就诊的患者进行预调查，判断问卷的条目表述是否清晰和易于理解。纳入标准：（1）病理学检查诊断为恶性肿瘤的患者；（2）知晓本人病情；（3）有良好的阅读、理解和表达能力；（4）患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准：（1）有严重认知功能障碍或精神疾病的患者；（2）意识不清、交谈困难者。

1.6 调查对象 根据样本均数抽样公式[14]N=（Zα/2σ/δ）2，式中，Zα/2常取1.96，σ 为定量数据的标准差，根据预实验结果标准差为9.26，δ 为允许绝对误差，本研究设定允许绝对误差不超过1，计算最低样本量为330 例。本研究2 次调查共发放问卷400 份，回收有效问卷345 份，有效回收率为86.3%。依据问卷收取顺序，选取2022 年4 月—2022 年8 月就诊于上海市某三级甲等医院的140 例肿瘤科患者作为研究对象（样本一）进行项目分析和探索性因子分析。验证性因子分析样本量应大于探索性因子分析数目且不少于200 例[15]，为验证量表结构效度，于2022 年12 月—2023 年3 月对上海市3 所三级甲等医院的205 例肿瘤科患者进行扩大范围调查作为研究对象（样本二）。纳入、排除标准同预调查。本研究已通过同济大学附属东方医院伦理委员会审批，伦理审批号：【2023】研审第（021）号。

1.7 调查工具

1.7.1 基于自杀三阶段理论自行编制的癌症患者自杀风险评估量表测试版 共25 个条目，根据Likert 5 级评分法，指导患者选择最符合自身想法的一项描述，根据符合程度从“完全不符合”到“完全符合”分别赋值0～4 分，分数越高，说明患者自杀风险越高。1.7.2 自杀行为问卷-修订版 自杀行为问卷-修订版由石续亮等[16]翻译，共包含4 个条目：（1）从小到大，您曾考虑或尝试过自杀吗？（2）过去1 年中，您有多少次曾考虑过自杀？（3）您曾告诉过别人自己打算或可能自杀的想法吗？（4）您将来实施自杀的可能性有多大？第1 个条目含有6 个选项，依次赋值1 分、2分、3 分、3 分、4 分、4 分；第2 个条目含有5 个选项，依次赋值为1 分、2 分、3 分、4 分、5 分；第3 个条目含有5 个选项，依次赋值为1 分、2 分、2 分、3 分、3 分；第4 个条目含有7 个选项，依次赋值为0 分、1 分、2分、3 分、4 分、5 分、6 分。该问卷总分值介于3～18 分，当评分≥7 分时，被本研究定为存在自杀风险。

1.8 统计学方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 23.0 进行数据分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，计量资料采用均数和标准差描述。使用样本一进行探索性因子分析和项目分析，样本二进行验证性因子分析。项目分析采用离散趋势法、条目决断值（CR）法、相关系数法、信度检验法；应用Spearman-Brown系数评价其折半信度；Cronbach 系数评价其内部一致性信度。通过计算量表及各条目的内容效度指数(CVI)以评价量表的内容效度；选择自杀行为问卷-修订版作为效标工具以评价量表的效标效度；借助ROC 曲线初步确立截断值。检验水准=0.05。

2 结果

2.1 专家函询结果 本研究共进行两轮德尔菲专家函询。第一轮共发放问卷13 份，回收12 份，第二轮共发放12 份，回收12 份，问卷回收率分别为92.31%、100%。专家权威系数分别为0.833、0.865；本研究2 轮专家函询Kendall’s W 值分别为0.232、0.384（P＜0.001），各条目的变异系数为0～0.31 和0～0.14。本研究依据条目筛选标准并结合专家意见进行条目筛选，第1 轮共删除“我总觉得别人以异样的眼光看我”、“如果我想自杀，我知道怎么做”、“我在工作中仍发挥重要作用”3 个条目；增加“我认为自己给家人带来太多痛苦”、“长期以来的各种治疗（手术、化疗、放疗等）让我非常痛苦”2 个条目；修改9个条目，如将“我总是彻夜无眠“修改为“我总是彻夜难眠”、“我对疾病的进展或复发充满恐惧”修改为“我对疾病的进展或复发感到痛苦”、“我认为, 我使得我身边的人们苦不堪言”修改为“我认为我让身边的人们苦不堪言”、“我快要承受不了癌痛的折磨”修改为“我快要承受不了癌痛对我的身心折磨”、“我感到自己有所归属”修改为“我感到自己没有归属感（工作、家庭、朋友、兴趣爱好）”、“我很幸运有许多关心和支持我的家人和朋友”调整为“我觉得家人和朋友对我缺乏关心和支持”。第2 轮函询共修改2 个条目，分别为将“我快要承受不了癌痛对我的身心折磨”修改为“我快要承受不了癌痛对我身心的折磨”、“我感到自己没有归属感（工作、家庭、朋友、兴趣爱好）”修改为“我感到自己没有归属（工作、家庭、朋友、兴趣爱好）”。经过2 轮专家函询，形成含有25 个条目的癌症患者自杀风险评估量表测试版。

2.2 预实验结果 预调查共发放15 份问卷，全部回收，填写时间均＜10 min，调查对象均认为条目内容清晰易于理解，无修改及补充内容。

2.3 项目分析 采用以下标准[17]进行条目筛选。（1）临界比值法：取总分排名前27%和后27%进行独立样本t 检验，本研究考虑删除2 个t 值＜3 的条目。（2）相关系数法：本研究考虑删除条目与总分的相关系数（r值）＜0.4 的2 个条目。（3）内部一致性分析：本研究有2个条目删除后量表总Cronbach 系数增大，则说明该条目与其他条目同质性不高，考虑删除；（4）离散趋势法：本研究量表条目标准差为0.73～1.23，考虑删除标准差＜0.75 的的1 个条目。共3 个条目未达到项目分析的要求，分别是条目“随着时间的推移，我变得不那么害怕死亡”、“我从未真正的害怕死亡”、“我觉得家人和朋友对我缺乏关心和支持”，将其删除。最终形成22 个条目的癌症患者自杀风险评估量表。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 邀请12 名函询专家中的5 名专家作为内容效度的评价专家，让他们从“非常相关、相关、不相关、非常不相关”4 个等级对调查问卷的每一条目与相应内容维度的相关性进行评分，依次计“4～1 分”计算条目内容效度（Item-Content Validity Index,I-CVI）和量表全体一致的内容效度（universal agreement,SCVI/UA），结果显示各条目的内容效度为0.800～1.000，量表的全体一致的内容效度为0.920。

2.4.2 探索性因子分析 采用SPSS 24.0 对样本一（140 例）进行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋转法，提取特征值＞1 的公因子，每个因子中至少包括3 个条目，条目需在其所属公因子上的载荷值＞0.5，在其他公因子上的载荷值＜0.5，条目多重载荷则予以删除[18]。对22 个条目进行探索性因子分析，条目“对疾病进展或复发的恐惧让我感到痛苦”、条目“我快要承受不了癌痛对我的身心折磨”、条目“我认为死亡可以结束当前的痛苦“、条目“我认为我周围的一切充满了悲观，没有任何值得高兴的事”、条目“将来对我来说可能是一团漆黑”、条目“我几乎丧失了自我照护能力”、条目“反复的住院经历令我感到绝望”出现多重载荷情况，予以删除。对保留的15个条目再次进行探索性因子分析，结果显示，模型KMO 值为0.887，Bartlett 球形检验χ2值为1152.599，P＜0.001，提取特征值＞1 的值，最终提取出3 个公因子，累积方差贡献率为65.7%。根据各因子包含条目内容进行命名，将3 个因子分别命名为绝望感与联结维度、痛苦维度、自杀能力维度。各条目载荷值见表1。

表1 各条目因子载荷矩阵

2.4.3 效标效度 效标关联效度分析中，癌症患者自杀风险评估量表与自杀行为问卷-修订版的相关系数为0.574（P＜0.01），显示两者之间呈正相关。

2.4.4 验证性因子分析 采用Amos 23.0 对样本二（205 例）进行验证性因子分析，采用极大似然法（Maximum likelihood,ML）对量表的拟合度进行检验。结果显示误差e2 和e6、e4 和e5、e8 和e9、e11和e12 之间的MI 较大。考虑条目2 和条目6、条目4 和条目5、条目8 和条目9、条目11 和条目12 之间的测量特质相类似，理论上其测量误差也存在着某种相关联的可能，因此，逐步将上述条目间的测量误差设定共变关系，修正后的模型适配良好，见表2。

表2 癌症患者自杀风险评估量表验证性因子分析结果

2.5 ROC 曲线分析 以完成癌症患者自杀风险评估量表和自杀行为问卷-修订版所有条目的患者为分析人群，以自杀行为问卷-修订版评分≥7 分作为金标准。将所有可能的切点作为阈值进行敏感度和特异性计算后，以敏感度为纵坐标，以（1-特异性）为横坐标作出ROC 曲线，临界点的确定，敏感度和特异性以及面积：初步确定此评估工具总分为29.5 分为最佳诊断值，即风险评估工具总分在30 分及以上判为阳性，反之为阴性。其对应的敏感度为63.6%，特异度为78.1%。同时曲线下面积为0.766。见图1。

图1 癌症患者自杀风险评估量表受试者工作特征曲线

2.6 信度分析 癌症患者自杀风险评估量表总的Cronbach α 系数为0.907，各维度的Cronbach α 系数分别为0.905、0.831、0.855；量表总的折半信度为0.818，各维度的折半信度为0.919、0.776、0.811；3 个维度间的相关系数为0.210～0.650，各维度与总量表的相关系数为0.555～0.930，见表3。

表3 各维度之间及各维度与总量表间的相关系数

3 讨论

3.1 癌症患者自杀风险评估量表具有较好的科学性 本研究基于自杀三阶段理论的科学指导，立足于文献回顾确立的癌症患者自杀高危因素，并通过对癌症患者的质性访谈挖掘其真实感受，构建癌症患者自杀风险评估量表条目池，通过项目分析、相关性分析、探索性因子分析、内部一致性信度等方法进一步筛选条目，保证了量表编制的合理性。本研究邀请的12 名专家在肿瘤护理、临床心理、自杀预防管理等方面具有丰富的临床经验，两轮函询中专家均提出条数不等的建议，说明专家参与性高；本研究中专家权威系数高于0.7，说明专家权威性高；2 轮函询各条目的协调系数分别为0.232 和0.384，各条目的变异系数为0～0.31 和0～0.14，量表维度及条目适合度均数有所提高，变异系数逐渐缩小，肯德尔系数逐渐增高，说明专家意见的一致性，更有说服力。信度代表了测量工具的可靠性和稳定性，信度越高，则量表越稳定，测量结果的随机误差越小。理想的测量工具要求总量表的Cronbach α 系数＞0.80，分量表的Cronbach α系数＞0.60[20]。本量表的Cronbach α系数为0.907，3 个因子的Cronbach α系数为0.831～0.905，表明该量表具有较好的内部一致性。本研究探索性因子分析提取了3 个公因子，能解释变异率的65.7%，较全面地涵盖了癌症患者自杀风险评估的内容。验证性因子分析显示，量表的模型适配良好，各项适配指标均在理想范围内。量表中各条目的内容效度指数高于0.78、量表的内容效度指数高于0.80，表明条目内容及分布较合理[21]。新编量表与自杀行为问卷-修订版得分呈正相关，但未呈现出高度相关的结果，分析原因可能与本研究所选效标工具条目数较少及新编量表目标人群的特殊性等原因所致。

3.2 癌症患者自杀风险评估量表具有较好的临床实用价值 当前的文化背景仍处于对死亡的逃避状态，大部分患者家属仍将自杀话题视为日常生活中的禁忌，课题小组在对本次研究对象临床实际情况的沟通与观察中发现很多癌症患者具有寻求灵性关怀的需求，他们愿意表达自己内心对死亡的真实看法，并且希望能够得到临床工作者的情感支持和社会支持。本研究构建的癌症患者自杀风险评估量表条目内容涵盖了患者的疾病进展、经济负担、绝望感等特异性的风险因素及其与社会、家庭的联结等保护性因素，并且涉及了对患者自杀能力的评估，可提高对患者自杀意念向自杀尝试转化的预测力，有助于临床工作者在患者自杀预防管理方面找到切入点，从而制定更有针对性的自杀干预措施，有效阻止自杀意念的形成，降低自杀行为的发生率。该量表的编制及应用亦可在肿瘤科普及该类患者的自杀预警因素，提高医务人员对其的关注与重视，改善医务工作者及社会大众对自杀评估及干预的接受度低的现状，加快自杀预防精准管理的发展。

综上所述，本研究以自杀三阶段理论为指导而编制的癌症患者自杀风险评估量表，从绝望感与联结、痛苦、自杀能力的角度来评估自杀风险，具有良好的信效度与实用性。本研究仅对上海地区的癌症患者开展调查，未能在多个地区进行取样。因此，未来可开展多中心、大样本的研究，借助前瞻性研究最终确立临界值，以验证量表的普适性。

[致谢] 特别感谢同济大学统计学教研室郑亮老师对本研究的统计学指导。