血液透析疲乏患者报告结局评估工具临床应用的研究进展

张颖，刘雪琴，刘晓辉，聂亚杰，章晓菲，赵洁，代楠，王肖阳

（1.河南中医药大学 护理学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院 护理部，河南 郑州 450002）

疲乏是主观临床表现，难以通过客观指标来判断，患者主观报告是判断疲乏的重要指标，患者报告结局评估工具（patient-reported outcome，PROMs）在评估疲乏发挥着重要作用。患者报告结局评估工具是指未经医护人员或他人解释，直接来源于患者任何有关自身健康状况评价和治疗效果的报告[1]。国际肾脏学标准化结果将疲乏作为血液透析患者报告4 个核心结果之一[2]，但由于血液透析患者疲乏的复杂性、多变性、多维性和主观性且影响因素涉及生理、心理、生活方式及透析治疗等方面[3]，在临床中将临床医疗活动与患者报告结局评估工具相结合，能提高血液透析患者疲乏症状发现。目前，国内外已研发多种慢性病（如癌症、系统性红斑狼疮及类风湿关节炎等）专用的疲乏患者报告结局评估工具，但其开发人群、维度及回忆期等均不相同。本研究深入分析目前常用的血液透析疲乏患者报告结局评估工具，从疲乏的筛选、不同评估工具的侧重点、不同的评估模式及应用现状等进行综述，为临床选择和症状管理提供参考。

1 血液透析疲乏患者报告结局常用评估工具

目前疲乏患者报告结局评估工具较多，其开发维度各有千秋，评估工具条目多在20 条以下，常采用李克特分级进行评分，开发人群包括：癌症、系统性红斑狼疮、慢性疲劳综合征等患者，Cronbach α 系数0.81～0.96，系数最高的是视觉疲劳模拟量表[4]（VAS-F），最低的是疲劳严重程度评估量表[5]（Fatigue Severity Scale，FSS）。本研究总结了119 篇文献涉及22 项经过验证的疲乏评估工具，其中使用频次≥2次的评估工具共10 种，其基本信息详见表1。

表1 血液透析疲乏患者报告结局评估工具基本信息

2 血液透析疲乏患者报告结局评估工具选择要素

理想的患者报告结局评估工具，有4 个特点：（1）应易于理解和完成，对受试者造成的负担最小，并且能够以可接受的灵敏度和特异性水平区分疲乏程度。（2）能够对疲乏严重程度和影响的完整描述，并能够作为对疾病进展和/或治疗变化敏感的结果测量。（3）疲乏测量结果应该是可靠且可重复的，随着时间的推移是稳定的。（4）具有稳定的结构测量和与类似有效工具的合理相关性，并能够区分不同的患者群体和症状，捕捉疲乏随时间的变化。现存各患者报告结局评估工具侧重点不同，无法准确、全面的评估疲乏及其变化，在选择患者报告结局评估工具时可参考以下几方面。

2.1 血液透析患者疲乏的筛选 血液透析患者疲乏随着血液透析治疗动态变化，医务人员早期识别疲乏可最大程度地提高患者的生活质量。根据血液透析患者疲乏发生时间可以分为透析后疲乏（postdialysis fatigue，PDF）和持续 疲乏（chronic fatigue）。一部分患者只经历透析后疲乏，是透析后即刻发生，需要几个小时的睡眠和休息后恢复到透析前正常能量水平；另一部分患者经历持续疲乏，这种疲乏一直存在，并且在透析后明显加重，在休息或睡眠几个小时之后甚至会持续到当天晚上或第2 天，可能恢复到日常疲乏基线水平，严重影响患者生存质量[14]。血液透析患者疲乏的筛选应遵循动态评估原则，具体体现在患者初次就诊时、透析结束后及出现与疲乏症状相关的睡眠障碍、疼痛等不同时机经行评估。参考中华医学会癌因性疲乏临床实践诊疗指南[15]，血液透析患者常规疲乏筛选采用单维数字10 点评分工具（NRS），其中1～3 分为轻度疲乏、4～6 分为中度疲乏、7～10 分为重度疲乏。用NRS 筛选疲乏对受试者无视觉功能限制、文化程度要求不高，因此推荐用于血液透析疲乏患者的筛查及频繁的临床疗效评估。

2.2 血液透析患者疲乏的评估 针对筛选出中重度疲乏血液透析患者，需进一步对疲乏的病史、疾病状态及潜在的可治疗因素深入评估。当前量表的分类方式主要依据维度上的差异，分为单维量表和多维量表，除此可根据疲乏的不同类型、疲乏的不同回忆期、测量负担以及患者认知水平等进行区别，血液透析患者疲乏的评估及临床研究可酌情单独或联合选取量表来动态、全面及快速评估。

2.2.1 血液透析患者持续疲乏的评估

2.2.1.1 评估不同时期疲乏 视觉疲劳模拟量表、Piper 疲乏修订量表能够测量受试者目前疲乏，简明疲乏量表测量受试者过去24 h 内疲乏，慢性病疲劳评估量表、疲劳严重程度评估量表和多维疲乏量表测量受试者过去1 周内疲乏，疲劳量表-14、疲劳严重程度及36 条目简明量表测量受试者过去1 个月内疲乏。可根据研究目的及患者所处的阶段全面评估：量表的回忆期为当前或24 h 内可用来评估干预措施对疲乏的持续变化情况；对治疗前基线水平、治疗后继续长期随访的测量回忆期可选择回忆期为≥7 d 的量表。

2.2.1.2 评估不同维度的疲乏 单维疲乏量表，主要评估疲乏的严重程度设置问题，临床测量负担较小，但对疲乏变化的反应较差，难以体现出个体差异。简明疲乏量表是最常用的单维疲乏量表，量表条目涵盖疲乏程度，及对日常活动、负性情绪与人际关系的影响，条目简短、语言简洁，所有条目的0～10 数字评分法在临床情景当中对受试者文化程度限制较少，并在出院患者随访测量当中该优势仍可通过各种随访平台实现，从而简化出院患者的数据收集。FACIT-T 涵盖身体疲乏、功能性疲乏、情绪疲乏和疲乏的社会后果，中文版FACIT-T[9]在维持性血液透析人群中验证信效度较好，Cronbach α 系数为0.919，重测信度为0.98，量表得分与焦虑、抑郁及睡眠情况呈中高度相关性，适合在国内血液透析患者中进行应用。但其中部分条目表述易被误解，如条目“我需要别人帮助我去做平常的事”“我能做我平常做的事”可能解释与残疾有关，而不是与疲乏有关。疲劳严重程度评估量表涵盖疲乏对身体、社会及认知的影响，更偏向于衡量疲乏的影响而不是疲乏的严重程度。

多维疲乏量表，能综合性反映患者疲乏的多个维度，不同的子维度扩大了疲乏的研究内容，从疲乏的一般情况、行为、感觉、情感及认知等进行分析，能够综合性反映患者疲乏体验。过多的维度对受试者的要求更高，文化水平较低、躯体认知功能障碍患者完成难度较大。Piper 疲乏修订量表量表条目涵盖行为、感觉、情感、认知维度，其Cronbach α 系数为0.97，条目之间存在冗余，进一步缩减为12 个条目后，重测信度为0.87～0.89。FS-14 和Chalder 疲劳量表均包含躯体、脑力维度，Chalder 疲劳量表在FS-14 上减少了3 个条目（减去自评抑郁相关的兴趣丧失、开始做事情不费力及思路清晰3 个条目），修订后的疲乏量表简明扼要，在数据模型拟合方面更好。Jing 等[11]研究发现，中文版本的Chalder 疲劳量表和FS-14，均未能通过验证性因素分析，这可能是与文化多样性有关，华人表达情感更为含蓄。分析综合因素结构和拟合指数表明，11 项版本明显优于14 项版本，这与中国香港的另一项研究一致，Chalder 疲劳量表在中国普通人群中是有效可靠的[15]。MFI-20 涵盖身体、认知、情绪、活动、积极性维度，但部分条目的措辞可能被解释为与残疾（例如，我认为我一天做的很少）或疾病活动（例如，我感觉身体状况不佳）有关，且10.4%～33.6%的癌症患者在不同分量表中得分最高 （精神疲乏33.6%），这表明可能存在巨大的天花板效应[16]。SF-36V涵盖能量和疲乏维度，是为临床实践与人口调查设计，偏向于将血液透析患者疲乏与健康人疲乏相较，在临床护理中应用较少[17]。

2.2.2 血液透析患者透析后疲乏的评估 透析后疲乏是在开始透析时开始，大多数在透析结束后加重。透析后疲乏恢复时间能间接反映透析后疲乏程度，患者透析结束后适当间隔会被问及：“从透析疲乏中恢复需要的时间大概有多久”，以min 为单位计量，若为“24 h”记录为1 440 min，“>24 h”记录为2 160 min（36 h），该问题易于解释，并且随着时间的推移具有稳定性[18]，但仅能对血液透析患者疲乏的严重程度进行评估。Sklar 等[18]研制出透析后疲乏严重程度评估量表，患者透析中被问及下列问题：透析后你自我感觉更好了还是恶化了？ 若患者自主诉说劳累则认为患者透析后存在疲乏，如果感觉恶化了，请受试者详细说明一下，然后针对患者透析后疲乏的持续时间、频率、强度进行评估，从而建立一个疲乏指数（这3 个参数之和的均值，每个参数的评级从1～5），透析后中等疲乏得1～3 分，严重疲乏得分＞3 分，该量表可对透析后疲乏的频率和强度进一步的进行评估。Kodama 等[19]研制出透析后疲乏量表，从透析治疗结束到入睡期间症状的13 个条目，采用Likert 5 级评分法，范围从非常严重、强烈同意到完全不适用，得分越高意味着血液透析患者疲乏程度越重，总量表的Cronbach α 系数是0.924，可以对MHD 患者透析后疲乏的具体状况进行评估，但目前尚无汉化版本。此外，透析后疲乏作为对治疗的反应，在不同的特定环境中血液透析患者疲乏感不同，对患者疲乏的测量建议在同一时间同一空间进行[20]。

2.3 血液透析患者疲乏评估模式 血液透析患者疲乏常规评估模可分为3 个阶段：第1 阶段是筛查，旨在区分MHD 患者疲乏程度，对轻度MHD 患者疲乏进行健康教育，对中重度患者进一步进行评估；第2 阶段是初级评估，旨在采集MHD 患者疲乏病史，如伴随症状、不良反应及其他可能影响MHD 患者疲乏的因素，对于可干预的影响因素进一步进行系统管理；第3 阶段是持续评估，强调医护人员对MHD 患者疲乏进行动态监测，根据疲乏干预结果及时调整方案。心理学家Stone 等[21]提出生态瞬间评估模式（Ecological Momentary Assessment，EMA），强调在自然环境中重复收集受测者的行为或情绪，尽可能获得反映真实状态的实时数据。Brys 等[22]采用EMA 评估模式，选用疲劳严重程度评估量表每天7次评估血液透析患者疲乏的昼夜变化，将血液透析治疗与患者疲乏变化关联分析，该模式可以更有效的区分评估血液透析患者透析期间和非透析期间疲乏变化，在避免回忆偏倚的前提下，为反复、可靠地评价主观疲乏提供了重要的测量模式。但在质量控制方面，EMA 依赖患者主动填写，一天内重复多次的数据填写难以一一核对，因此研究样本量尽量控制在100 以内[23]，可结合移动设备记录患者每次填写时间，探索血液透析患者疲乏的过程和发展、与血液透析治疗的关系以及与其他因素的关联。

3 展望

3.1 动态评估 疲乏为多因素相互作用所致的血液透析患者常见症状，贯穿于血液透析治疗的全过程，因此对疲乏的动态评估及管理尤为重要，将患者报告结局与智能化、大数据结合，通过主动捕获、实时共享、实时分析和及时指导，尽量减少管理负担，促进疲乏的早期筛选、优化疲乏症状精准管理及预测疾病预后等应用价值。

3.2 鼓励患者积极参与 由于疲乏在血液透析患者中的普遍存在，患者对疲乏不可改变的错误认知，降低了患者参与疲乏管理的积极性，因此在患者报告结局评估工具的临床推进过程中，通过系统教育提升患者对疲乏患者报告结局评估工具条目及维度的理解能力，鼓励血液透析发现并参与自身疲乏的管理，提升患者报告结局评估工具测量的准确性[24]。

3.3 提升重视程度 加强临床医护人员对疲乏患者报告结局评估工具的认识程度，是患者报告结局评估工具在临床应用当中的重中之重。一方面应提升临床医护人员应用患者报告结局评估工具的能力，包括相关的知识概念掌握，与患者沟通过程中数据的收集和结果的解释及患者报告结局评估工具收集过程中的质量控制；另一方面，完善相关医疗文件、流程及实施指南等，培训相关患者报告结局评估工具临床应用的相关人才，加强相关政策的支持与引导。

3.4 改良创新评估方法 疲乏是一种常见而复杂的现象，它显著降低了血液透析患者健康相关的生活质量。尽管疲乏对患者来说很重要，但缺乏准确、适当的测量方法已经阻碍了治疗血液透析疲乏的有效干预措施的发展。迫切需要改良评估方法，进一步研究和评估干预措施在优化血液透析人群生活质量的有效性，促进我国临床情景中患者报告结局评估工具与临床实践的融合，推动患者报告结局的传播和推广，使更多患者受益。