妊娠期妇女不宁腿综合征管理的最佳证据总结

庄云婷，王志坚，李娟华，肖燕璇，刘益君

（1.南方医科大学护理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学南方医院 产科，广东 广州 510515；3.南方医科大学南方医院增城分院 产科，广东 广州 511300）

不宁腿综合征（restless legs syndrome,RLS），又称Willis-Ekbom 综合征，是指突然开始的几乎不可抗拒地移动腿部的冲动，通常在睡眠之前发生，是一种常见的睡眠障碍[1]。研究发现，RLS 在妊娠早期、中期的患病率分别为8%、16%，在妊娠晚期的总体患病率为22%[2-4]。妊娠期不宁腿综合征会引起孕妇的不适感，导致严重失眠，是仅次于夜尿和体位性不适的第三大睡眠障碍，研究表明，妊娠期RLS 的女性入睡困难、睡眠质量差、日间易嗜睡[5-6]，与早产、子痫前期、妊娠期糖尿病和围产期抑郁等产科疾病密切相关，严重影响妊娠期妇女的生活质量并威胁母婴结局[7-9]。因此，关注妊娠期不宁腿综合征产生的不良影响，采取针对性管理措施，对提高孕妇孕期睡眠质量与改善母婴结局有重要意义。目前，国内暂未发现妊娠期RLS 相关的管理方案。本研究基于循证方法，系统检索并总结国内外妊娠期RLS 管理的最佳证据，为临床工作提供依据。

1 方法

1.1 确定问题 基于“如何管理妊娠期不宁腿综合征的孕妇”，依据PIPOST 模式[10]将临床问题结构式转化为循证问题。证据适用的目标人群（P：population）：诊断为RLS 的孕妇；干预措施（I：intervention）：基于最佳证据的妊娠期RLS 管理的干预措施；应用证据的专业人士（P：professional）：临床医护人员；结局（O：outcome）：妊娠期妇女RLS 发生率、睡眠质量及分娩结局；证据应用场所（S：setting）：产科门诊、家庭或社区诊所；证据类型（T：type）：临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、Meta 分析。

1.2 检索策略 以“restless leg*syndrome/RLS/Willis-Ekbom disease/Willis-Ekbom syndrome/Willis Ekbom disease/ Willis Ekbom syndrome/Wittmaack Ekbom Syndrome/leg jitters”、“pregnan*/gestation”、“management/prevention/nursing/treatment”、“best practice/recommendation /evidence/criteri*/consensus/ guideline/standard/systematic review/Meta analysis”为英文关键词，以“不宁腿综合征/不安腿综合征/多动腿综合征/Ekbom 综合征/腿部神经过敏症”、“妊娠*/孕*”、“管理/预防/护理/治疗”、“指南/指导/专家共识/临床实践/证据总结/系统评价/Meta 分析”为中文关键词，依照证据金字塔“6 S”[11]证据模型，从最高等级证据自上而下检索，如果高级资源未能得到证据，则追溯到原始研究。检索数据库：中文数据库:知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文数据库:BMJ 最佳临床实践、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心数据库、UpToDate、Embase、Clinical Trial、PubMed、Web of Science；指南网站: 中国指南网、国际指南网(Guidelines International Network, GIN)、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美国指南网（National Guideline Clearing House, NGC）；专业协会网站:美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）网站、加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）网站。PubMed、Cochrane Library、CBM 采用主题词与自由词相结合的方法，其余数据库采取自由词的方法进行检索，时限为建库至2023 年2 月10 日。以PubMed 为例的检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献纳入与排除标淮 纳入标准：（1）研究对象为妊娠期RLS 的孕妇，涉及妊娠期RLS 管理的研究；（2）文献类型包括指南、临床决策、系统评价、Meta 分析、专家共识、证据总结；（3）语种为中英文。排除标准：（1）原文为草案、报告书、计划书、摘要，重复发表或存在更新版本的文献；（2）文献为翻译版本；（3）文献质量低。

1.4 文献质量评价 指南使用2017 年更新的临床指南研究与评价系统Π （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ,AGREE Π）[12]进行质量评价。量表为6 个领域，下分23 个条目附加2 个全面评价条目。各个条目为7 分制（1 分=非常不同意，7 分=非常同意），根据各领域总分计算标准化得分后选择推荐级别：6 个领域得分均≥60%为A 级（强烈推荐），≥3 个领域得分≥30%为B 级（一般推荐），≥3 个领域得分＜30%为C 级（不推荐）。系统评价采用AMSTAR 量表评分标准[13]进行独立评价，该量表共11 个条目，每个选项根据“是、否、不清楚”。“是”计1 分，“否”计0 分，“不清楚”计0.5 分，总分11 分。＜5.0 分为低质量,不予纳入。证据总结采用证据总结质量评价工具 （Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE）[14]进行评价，该工具共4 个领域10 个条目，每个条目以“是”“不完全”“否”来评价。临床决策则追溯到证据引用的原始文献，根据原始文献类型选择合适的工具进行质量评价。

1.5 证据等级与推荐级别 总结形成的证据由2名研究者使用JBI 证据预分级及证据推荐级别（2014 版）[15]评价级别划分，根据不同研究类型将证据评为1-5 级，1 级级别最高，5 级级别最低。意见存在分歧时，由2 名专家（1 名产科主任医师、1 名产科护士长）与2 名接受过系统的循证课程培训及考核研究者共同商议形成一致结论，根据JBI 的FAME 证据结构来确定证据的推荐强度。

1.6 文献质量评价过程 所有文献由2 名研究者进行独立评价；如遇分歧，则由第3 名该领域的专家进行裁决评定。当不同文献来源中的证据存在冲突时采取高质量证据优先、权威文献优先、循证结果优先的原则，当同一证据来自多篇文献且在不同文献中证据级别不相同时，则取证据中最高等级。

1.7 资料提取 由2 名研究者对最终纳入的文献进行内容提取、交叉核对及整合，提取内容包括文献作者、文献来源、文献类型、主题、发表年份及证据内容等。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共检索出832 篇文章（PubMed 285 篇，Embase 221 篇，Web of Science 175 篇，UpToDate 16 篇，Cochrane library 56 篇，Clinical trials 11 篇，知网18 篇，维普14 篇，万方18篇，CBM 10 篇，指南及专业协会网站共8 篇），经查重排除文献366 篇、阅读题目与摘要排除与主题不相关的研究后获得文献32 篇，结合纳排标准严格筛选后最终纳入13 篇。纳入文献的情况见表1。

表1 纳入文献的一般信息（n=15）

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究共纳入3 篇指南[16-18]，分别来自国际指南协作网 （Guidelines International Network,GIN）、中华医学杂志和英国医学杂志（British Medical Journal, BMJ），见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.2 临床决策 本研究纳入5 篇临床决策[19-23]，研究观点都来源于指南或系统评价、研究中陈述的结论基于证据分析、观点之间逻辑性强，引用恰当，质量较高。

2.2.3 系统评价 本研究纳入4 篇系统评价[24-27]。Huang 等[24]的研究，条目6“评价文献的过程是否由2 名或2 名以上研究者独立完成？ ”为“不清楚”，其余条目的评价结果为“是”；Harrison 等[26]的研究，条目7 “收集数据的过程中是否采取干预措施将误差最小化”为 “不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”；Xu 等[27]的研究，条目7、条目9“是否有评估文献发表可能存在的偏倚？ ”为“不清楚”，其余条目的评价结果均为“是”。Trotti 等[25]的研究质量评价条目全部为“是”。

2.2.4 证据总结 Guay 等[28]的研究除条目“作者身份是否公开透明”和条目“审稿人/编辑身份是否公开透明”为不完全，其他条目的评价结果均为“是”。2.3 证据汇总结果 本研究经过严格文献检索、质量评价、证据提取和分级，最终纳入25 条证据，包括评估与诊断、总体管理原则、避免诱发因素、健康教育、运动锻炼、手法设备措施、药物治疗等7 个方面。见表3。

表3 妊娠期不宁腿综合征管理的证据总结

3 证据分析

3.1 评估与诊断 准确的评估与诊断是妊娠期不宁腿综合征管理的前提。第1-第2 条证据是国际不宁腿综合征研究组制定的适用于孕妇的诊断标准和量表，目前在临床上应用较广泛[29-30]；第3-第4 条证据对难治性RLS 和相关检验指标进行了界定。在临床实践中，医护人员应结合孕妇的主诉、妊娠史、家族史和药物史全面评估孕妇情况，必要时辅以医学检验结果，如血红蛋白、血清铁蛋白等[25]，以更好地了解孕妇的发病原因。

3.2 总体管理原则 第5-第7 条证据指出孕妇RLS 的管理应遵循个体化、多学科联合以及优先使用非药物疗法这三个总体原则。医护人员必须综合考虑孕妇症状的严重程度、对日常功能的影响以及干预措施的利弊，个体化地制定临床管理方案。若孕期自觉症状严重，长期难以入眠时，则需要联合睡眠科、保健科、神经科及产科等进行多学科会诊[17]，重新检查孕妇是否合并其他疾病，并综合讨论干预措施。

3.3 避免诱发因素 第8-第11 条证据中指出避免诱发因素能在源头上阻断RLS 的发生。除食物药物外，医护人员应重视孕妇是否存在RLS 相关共病[31]并及时给予对应治疗。RLS 是严重的睡眠障碍疾病，建议孕妇尽可能保持每天在同一时段睡觉和起床，维持良好的生物钟，从而减少RLS 的发生[19]。

3.4 健康教育 研究表明，认知疗法和健康教育能帮助孕妇了解RLS 的病程特点，缓解孕妇心理紧张感、提高睡眠质量[32-33]。第12-第14 条证据强调了健康教育的重要性。Sönmez 等[34]的一项RCT 中，经过护理人员讲解睡眠手册的孕妇比对照组更少受到RLS的困扰。因此，医护人员可以制作并普及妊娠期RLS 的宣传册，通过公众号、线上孕妇学校等途径对孕妇进行科普。

3.5 运动锻炼 第15-第17 条证据研究建议孕妇在对母婴有益的情况下保持运动。研究已证实，瑜伽和下肢阻力训练对于减轻中重度RLS 症状，如保持健康体质量、提高睡眠质量以及缓解压力是可行有效的[35-37]。若无禁忌证，孕妇可在专业人士指导下进行瑜伽和抗阻训练，应注意避免进行有坠落或腹部创伤风险的运动，务必确保安全性。目前关于抗阻训练的时间和方式的最佳方案仍有待深入研究。

3.6 手法设备措施 冷水和温水足浴对于缓解妊娠期RLS 是有效的[38]。考虑到文化适用性，建议医护人员在临床实践中推荐温水足浴。穴位按摩对于妊娠期RLS 的治疗是有效且安全的，可选择太冲、足三里、三阴交等腿部穴位[39-40]，医护人员应联合中医科为RLS 孕妇选择合适的穴位。症状严重时，对于不能运动的RLS 孕妇，可选择使用气压治疗仪[19]。医护人员在应用第18-第21 条证据时应充分考虑不同疗法的可行性和禁忌证，帮助孕妇选择个性化的干预措施。

3.7 药物治疗 第22-第25 中推荐的药物治疗多在难治或严重的RLS 孕妇中推荐使用。铁含量与RLS 的发生是直接相关的[41]。IRLSSG 推荐血清铁蛋白水平＜75 ug/L 口服铁剂，其中首选硫酸亚铁[42-43]；血清铁蛋白＜30 ug/L，妊娠中晚期的孕妇可考虑静脉注射铁，但由于静脉注射铁易发生过敏反应，必须由培训过的专业人士谨慎操作。目前，指南对药物的安全性进行了评估，临床应用时应结合孕妇情况选择合适的药物并警惕药物对孕妇产生的副作用。

4 结论

本研究总结了妊娠期RLS 管理7 个方面的25条最佳证据，以期为医护人员临床实践管理提供参考，帮助孕妇降低妊娠期RLS 发生率，改善RLS 孕妇睡眠质量。研究仅纳入1 篇中文文献，因此，医护工作者在临床证据转化时应考虑当地医疗水平，此外，须结合我国孕妇的喜好与需求，制定个性化的管理方案，提高孕妇生活质量。