232 例老年COPD 患者口腔健康相关生活质量现状及影响因素分析

李建勋，王铁成

（阜外华中心血管医院 综合重症监护室，河南 郑州 450000）

研究表明慢性气道疾病本身及其治疗均可能引发患者口干、龋病、牙周病、细菌感染等口腔问题[1-2]，同时口腔感染灶又是慢性气道疾病发病或急性加重的独立危险因素[3]。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是好发于中老年人群的呼吸系统慢性疾病，具有病程迁延、反复发作、病死率高等特点[4]。作为一种终身慢性病，患者需长期服用抗菌药物或激素控制，导致部分老年患者伴有不同程度的口腔真菌感染[5]，加之老年人群本身口腔卫生较差、缺失牙较多、牙周病严重等，严重影响COPD 患者口腔健康状况[6]。口腔健康相关生活质量（oral health related quality of life，OHRQoL）是指口腔疾病及其防治对患者身体机能、心理功能、社会活动等的影响[7]。国外研究发现COPD 患者口腔健康生活质量受多种因素影响[8]，目前国内研究多集中于老年糖尿病、脑卒中患者中[9-10]，在老年COPD患者中的研究较少。自我效能是指个体对实现特定领域行为目标所需能力的信念[11]。患者对实现自我口腔护理的信念可能会影响患者口腔健康相关生活质量。因此，本研究旨在调查老年COPD 患者口腔健康相关生活质量现状并探究其影响因素，以期为慢性气道疾病患者口腔健康指导提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021 年6月—2022 年1 月在郑州市某三级甲等医院综合重症监护室、呼吸内科、急诊科住院的232 例COPD 患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《COPD 全球倡议(2018 版)》中COPD 的诊断标准[12]；（2）年龄≥60岁；（3）无口腔癌、张口困难及口腔外伤史；（4）具有一定的沟通、交流能力；（5）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）存在双上肢肢体功能障碍或长期卧床、完全不能自理；（2）合并有支气管扩张、支气管哮喘、肺癌等其他呼吸系统疾病。

根据多因素分析的样本估算法[13]n=1+m+mψ2（1/R2-1），本研究纳入回归方程的自变量个数m=22（一般资料21 个变量，自我效能1 个变量），取双侧检验α=0.05 时，ψ=1.960。预试验得知R2=0.559，运用公式计算得出n=209。考虑问卷10%的无效率，本量至少为230 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括性别、年龄、体质量指数、有无配偶、文化程度、经济来源、居住地、居住状态、缺失牙个数、刷牙次数、义齿情况、定期口腔检查、自觉口腔健康状况、目前是否吸烟、是否接受口腔相关健康教育、照顾者是否接受口腔健康教育、患COPD 时长、自理程度、肺功能分级、合并慢性病、疾病临床分期。

其中肺功能分级评定[14]：Ⅰ级为第1 秒用力呼气容积占预计值的百分比 （FEV1% pred）≥80%，Ⅱ级为50%≤FEV1% pred＜80%，Ⅲ级为30%≤FEV1%pred＜50%，Ⅳ级为FEV1%pred＜30%。自理程度采用改良Barthel 指数（Modified Barthel Index, MBI）[15]由护理人员进行评定。MBI 包括个人卫生、洗澡、进食、平地行走、床椅转移、上下楼梯等10 个评定项目，均采用Likert 5 级评分法。总分100 分，其中总分≥60分，表示患者有轻度残疾，但生活基本自理；41～59 分，表示患者有中度残疾，生活需要帮助；21～40 分，表示患者有重度残疾，生活需要很大帮助；≤20 分，表示患者完全残疾，生活完全依赖[15]。本研究纳入得分＞40 分的患者，将总分41～60 分的患者评定为部分自理，将总分61～100 分的患者评定为完全自理。

1.2.2 老年人口腔健康相关自我效能量表（the Geriatric Self Efficacy Scale for Oral Health，GSEOH）由Ohara 等[16]于2017 年编制，用于调查老年人口腔健康相关自我效能，量表总Cronbach α 系数为0.924，各维度Cronbach α 系数为0.885～0.955。徐宇馨[17]等于2021 年汉化，用于评估社区老年人群，量表总Cronbach α 系数为0.913。该量表包括3 个维度、20个条目，分别为口腔卫生习惯（8 个条目）、口腔功能（9 个条目）及口腔就诊习惯（3 个条目）。采用Likert 4 级评分，从完全没自信～非常有自信分别赋值1～4分。总分20～80 分，得分越高表明受试者的口腔健康自我效能水平越高。本研究中该量表Cronbach α系数为0.913。本研究已获得作者授权使用该量表。1.2.3 口腔健康影响程度量表 （Oral Health Impact Profile-14, OHIP-14）由Slade 等[18]于1977 年研制，用于测量老年人群口腔健康相关生活质量，量表总Cronbach α 系数为0.880，辛蔚妮等[19]于2006 年汉化，应用评估社区居民，量表总Cronbach α 系数为0.930。该量表包括4 个维度、14 个条目，即身体机能不适（3 个条目）、疼痛与不适（3 个条目）、心理不适（3 个条目）、独立能力减弱（5 个条目）。均采用Likert 5级评分，从没有～经常分别赋值0～4 分。总分0～56 分，得分越高表示受试对象的口腔健康相关生活质量越差。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.897。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法，由经过统一培训的3 名责任护士与研究者本人，进行一对一问卷调查。首先，采用统一的指导语向受试患者解释本研究的目的、意义及填写方式 取得其知情同意后，由其自行填写。对于视力下降或文化程度较低的患者，由研究者阅读问卷内容，研究者根据患者意愿协助其填写。对于填写不完整或规律作答的问卷予以剔除。共发放250 份问卷，回收有效问卷232 份，有效回收率为92.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 分析数据，本研究计量资料均符合正态分布，采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、构成比描述。计量资料组间比较采用两独立样本t 检验或单因素方差分析；口腔健康自我效能与口腔健康相关生活质量的相关性采用Pearson 相关性分析；采用多重线性回归分析老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究232 例COPD 患者，年龄（68.17±8.23）岁；多为男性，152 例（65.5%）；体质指数：＜18.5 kg/m245 例（19.4%），18.5～24.0 kg/m2130 例（56.0%），24.0～28.0 kg/m237 例 （16.0%），＞28.0 kg/m220 例（8.6%）；文化程度：小学及以下72 例（31.0%），初中89 例（38.4%），高中/中专60 例（25.9%），大专及以上11 例（4.7%）；有配偶者居多，163 例（70.3%）；居住地多为农村，147 例（63.4%）；155 例（66.8%）与配偶同住者；经济来源：社保94 例（40.5%），子女赡养65 例（28.0%），无固定收入73 例（31.5%）；缺失牙个数：0 颗31 例（13.4%），1～5 颗90 例（38.8%），6～10颗65 例（28.0%），＞10 颗46 例（19.8%）；刷牙次数多为1～2 次/d，175 例（75.4%）；182 例（78.5%）有义齿；36 例（15.5%）患者定期进行口腔检查；自觉口腔健康状况：不太健康89 例（38.4%），一般110 例（47.4%），比较健康33 例（14.2%）；75 例（32.3%）患者目前吸烟；53 例 （22.8%）患者接受相关健康教育；40 例（17.3%）照顾者接受相关健康教育；患COPD 时长：＜1 年107 例（46.1%），1～5 年82 例（35.4%），＞5 年43例（18.5%）；肺功能分级：1 级39 例（16.8%），2 级103例（44.4%），3 级62 例（26.7%），4 级28 例（12.1%）；自理程度以完全自理为主，144 例（62.1%）；合并慢性病：0～1 个74 例（31.9%），2 个98 例（42.2%），3～5个60 例（25.9%）；疾病临床分期多为稳定期，154 例（66.4%）。

2.2 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量与口腔健康自我效能得分情况 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量总分为（18.81±5.31）分，口腔健康自我效能总分为（51.47±12.13）分。各维度得分见表1。

表1 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量及口腔健康自我效能得分情况（n=232，±S，分）

表1 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量及口腔健康自我效能得分情况（n=232，±S，分）

项目 得分 条目均分口腔健康相关生活质量总分身体机能不适疼痛与不适心理不适独立能力减弱口腔健康自我效能总分口腔卫生习惯口腔功能口腔就诊习惯条目数14理论得分范围0～56 18.81±5.31 1.34±0.38 3335 20 893 0～12 0～12 0～12 0～20 20～80 8～32 9～36 3～12 4.80±2.32 4.29±2.02 3.98±1.62 5.74±2.63 51.47±12.13 21.02±4.08 24.17±4.37 6.31±1.07 1.60±0.77 1.43±0.67 1.33±0.54 1.15±0.53 2.57±0.61 2.63±0.51 2.68±0.48 2.10±0.36

2.3 不同特征COPD 患者口腔健康相关生活质量总分的比较 单因素分析结果显示：不同性别、有无配偶、经济来源、体质量指数、缺失牙个数、义齿情况、患COPD 时长、肺功能分级、疾病临床分期的患者，其口腔健康相关生活质量总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同文化程度、居住地、居住状态、刷牙次数、定期口腔检查、自觉口腔健康状况、目前是否吸烟、是否接受相关健康教育、照顾者是否接受相关健康教育、自理程度、合并慢性病的患者，其口腔健康相关生活质量总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同特征COPD 患者的口腔健康相关生活质量总分的比较（n=232，±S，分）

表2 不同特征COPD 患者的口腔健康相关生活质量总分的比较（n=232，±S，分）

项目文化程度小学及以下初中高中/中专大专及上居住地城镇农村居住状态独居与配偶同住与子女同住刷牙（次/d）1～2＞2从不/几乎不定期口腔检查n 口腔健康相关生活质量 统计量F=3.223 P n 口腔健康相关生活质量P 0.023统计量F=4.2880.015 72 89 60 11 21.58±7.88 18.93±7.35 16.62±6.70 11.55±5.47项目自觉口腔健康状况不太健康一般比较健康目前是否吸烟89 110 33 21.03±7.87 18.49±7.10 13.85±5.00 t=2.196 0.029 t=2.548 0.011 85 147 16.13±7.17 20.25±7.16是否75 157 21.38±7.31 17.60±7.16是否接受相关健康教育t=3.660 0.001 F=7.223＜0.001 36 155 41 24.56±6.93 16.80±6.82 21.34±7.69是否53 179 13.51±5.26 20.37±7.45照顾者是否接受相关健康教育t=2.429 0.016 F=3.551 0.030 175 33 24 18.97±6.79 14.67±7.94 23.29±8.87是否40 192 14.55±6.33 19.69±7.34 t=2.396 0.018 t=3.623 0.001 144 88 17.26±6.58 21.33±8.09是否36 196 12.94±5.19 19.88±7.38自理程度完全自理部分自理合并慢性病（个）0～1 2 3～5 F=5.0120.007 74 98 60 15.43±6.33 19.44±7.62 21.93±7.16

2.4 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量与口腔健康自我效能的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，本组COPD 患者口腔健康相关生活质量总分与口腔健康自我效能总分呈负相关（r=-0.486，P＜0.001）。见表3。

表3 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量与口腔健康自我效能相关性分析（n=232，r）

2.5 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量影响因素的多重线性回归分析 以COPD 患者口腔健康相关生活质量总分为因变量，将单因素分析及相关性分析中有统计学意义的12 个变量（文化程度、居住地、居住状态、刷牙次数、定期口腔检查、自觉口腔健康状况、目前是否吸烟、是否接受相关健康教育、照顾者是否接受相关健康教育、自理程度、合并慢性病数量、口腔健康自我效能）进行多重线性回归分析。共线性诊断显示：模型的容忍度为0.700～0.963，方差膨胀因子为1.038～1.430，考虑变量间不存在多重共线性[20]。多重线性回归分析结果显示，口腔健康自我效能、定期口腔检查、是否接受相关健康教育、目前是否吸烟、照顾者是否接受相关健康教育、自理程度、文化程度、自觉口腔健康状况是本组COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素 （P＜0.05），共解释总变异的39.0%。见表4。

表4 本组COPD 患者口腔健康相关生活质量影响因素的多重线性回归分析（n=232）

3 讨论

3.1 老年COPD 患者口腔健康相关生活质量处于中等偏上水平 本研究结果显示，老年COPD 患者口腔健康相关生活质量总分为（18.81±5.31）分，与量表总分中间值28 分（得分越高，受试者的口腔健康相关生活质量越差）相比，处于中等偏上水平。究其原因：（1）COPD 患者多存在持续的气流受限和相应的呼吸系统症状，且急性加重时可导致咳嗽加剧、痰量增多、痰液变浓、呼吸困难更重，同时，部分患者需长期吸入抗胆碱能药物、糖皮质激素等，可抑制免疫，导致唾液分泌减少、葡萄糖含量增加等，均在一定程度上增加了患口腔疾病的风险，影响了患者口腔健康相关生活质量。（2）研究显示，口腔疾病与高血压、糖尿病等全身慢性疾病密切相关，可导致患者口腔环境较差[21]。本组老年COPD 患者中，有90 例（38.8%）患者合并2 个其他慢性疾病，有60 例（25.9%）患者合并3～5 个其他慢性病。（3）本组研究对象年龄较大，经济来源多以社保为主94 例（40.5%），其中无固定收入者73 例（31.5%），而口腔保健费用可进一步加重患者的经济负担，更易导致患者忽略自身口腔健康管理，一定程度上影响了患者口腔健康相关生活质量。

3.2 老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素

3.2.1 口腔健康自我效能 本研究结果显示，患者口腔健康自我效能是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素（B=-0.482，P＜0.001），即口腔健康自我效能水平越高的患者，其口腔健康相关生活质量水平越高。口腔健康自我效能是指患者对实现口腔健康目标所需能力的信念，自我效能能够影响一个人面对挑战时的行为、动机和方法[22]。因此，自我效能高的患者可能更会以积极的态度面对口腔问题，对口腔健康自我管理更有信心，更加注重日常口腔卫生保健，在一定程度上能够提高患者的口腔健康相关生活质量。

3.2.2 定期口腔检查 本研究结果显示，定期口腔检查是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素（B=4.815，P=0.009），即定期进行口腔检查的患者，其口腔健康相关生活质量较高。定期由专业的口腔医生进行检查，能够及时发现口腔存在的健康问题，并进行专业治疗与护理，能够减缓口腔疾病带来的影响。同时，可使老年COPD 患者明确自身口腔健康状况，增加其心理安慰作用，在一定程度上提高患者的口腔健康相关生活质量。

3.2.3 患者或照顾者是否接受口腔相关健康教育本研究结果显示，患者或照顾者是否接受口腔相关健康教育是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素（B=4.763，P=0.003；B=4.282，P=0.013），即接受口腔相关健康教育或照顾者接受口腔相关健康教育的患者其口腔健康相关生活质量较高。受“牙痛不是病”等传统观念的影响，多数老年人更多的关注自身其他慢性疾病管理，而对口腔健康的重要性了解不足，对口腔管理不够重视。因此，对患者进行口腔管理健康教育至关重要，而入院后医护人员多以抢救生命、控制症状、稳定临床指标为主，口腔管理健康教育往往被忽略或简单的口头宣教。本研究中只有53 例（22.8%）COPD 患者接受过口腔管理健康教育。接受口腔管理健康教育的患者，能够了解口腔健康对自身疾病及生活质量的重要性，加强自我管理行为，提高自身口腔相关生活质量。同时，随着年龄增长及自身疾病的影响，患者往往需要照顾者陪伴，照顾者往往更能承担健康教育责任，帮助患者进行基础护理的同时，能够对患者起到提醒、监督、督查的作用。而本研究中仅有40 例（17.3%）照顾者接受过相关健康教育，提示护理人员应采用多种形式进一步加强患者及其照顾者口腔管理健康教育。

3.2.4 目前是否吸烟 本研究结果显示，目前是否吸烟是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素（B=1.938，P=0.026），即吸烟的COPD 患者口腔健康相关生活质量水平较低。吸烟不仅能够诱发COPD，引起慢性阻塞肺疾病患者肺功能下降，加重COPD 进程，而且能对牙龈造成刺激，容易引起牙周疾病，导致牙龈肿胀疼痛、牙齿松弛、口腔溃疡、口臭及色素沉着等[23]，在一定程度上影响了患者的口腔健康相关生活质量。本研究中仍有75 例（32.3%）患者目前吸烟，提示护理人员应加强对其进行相关健康教育。

3.2.5 自理程度 本研究结果显示，患者自理程度是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素（B=2.931，P=0.028），即自理程度越高的患者，其口腔健康相关生活质量水平越高。COPD 患者病程迁延，反复发作，活动受限，同时常伴有其他慢性疾病，其自理能力普遍较弱[24]，自理能力较弱的患者可能存在着自我口腔护理能力降低，此外，部分患者需要依赖照顾者协助照顾，照顾者可能更加关注患者的疾病管理，易忽略或较少关注患者的口腔护理，从而降低了患者的口腔健康相关生活质量。

3.2.6 文化程度 本研究结果显示，文化程度是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素，即以“小学及以下”为参照，高中/中专（B=-5.440，P=0.002）及大专及以上（B=-6.363，P=0.048）的患者口腔健康相关生活质量水平越高。可能是因为文化程度高的患者更能正确看待口腔疾病对自身带来的影响，更能主动从多方面获取疾病相关资源，将其应用于自身口腔健康管理中。此外，文化程度高的患者，多从事脑力工作，受周围环境的影响，更关注于自身健康问题，社会保障相对齐全，更有意愿支付口腔护理带来的额外费用。上述原因在一定程度上减轻了口腔问题对自身生活、心理带来的影响，提高了患者口腔健康生活质量。

3.2.7 自觉口腔健康状况 本研究结果显示，自觉口腔健康状况是老年COPD 患者口腔健康相关生活质量的影响因素，即以“不太健康”为参照，自觉口腔健康状况“比较健康”（B=-4.691，P=0.020）的患者，其口腔健康相关生活质量较高。自觉口腔健康状况“不太健康”的患者，可能存在较多的口腔问题，从而影响患者的口腔健康相关生活质量。相反，自觉口腔健康“比较健康”的患者，其受口腔问题的困扰较少，口腔健康相关生活质量较好。

4 对策

综上所述，本组COPD 患者口腔健康相关生活质量处于中等偏上水平，建议针对口腔健康自我效能较低、未定期进行口腔检查、目前吸烟、自理能力低、文化程度低、自觉口腔健康状况不太健康、未进行相关健康教育的照顾者和患者采取针对性的措施。具体对策如下：（1）对口腔健康自我效能较低的患者，帮助其增加口腔健康护理知识与技能，提高患者口腔健康信念。例如采用信息-动机-行为技巧模型、健康信念模式或信息-知识-信念-行为理论模型等为基础的健康教育等。（2）鼓励日常生活中仍有吸烟习惯的患者进行戒烟，告知患者戒烟对自身疾病恢复及口腔健康的重要性，与患者一起找到适合患者的戒烟方式并制定戒烟计划，邀请患者照顾者进行监督提醒。同时，告知自觉口腔健康状况不太健康的患者，主动告知照顾者或寻求医生帮助。（3）加强对患者及照顾者进行系统、全面的口腔护理健康教育，告知其口腔护理的重要性及方法，鼓励患者定期进行口腔检查。针对文化程度较低的患者，采用患者易接受的、通俗易懂的健康教育方式，尽量通过视频、模型牙具等进行口腔健康相关内容讲解，并反复询问患者掌握情况，对于掌握不充分的内容，可进行多次复述，复述过程中应耐心、温和。

5 本研究的不足

本研究仅选取了1 所三级甲等医院的老年COPD 患者进行横断面调查，可能会存在选择性偏倚，未来需扩大样本来源范围，增强样本的代表性。此外，口腔健康相关生活质量水平可能会随时间、病情的改变而发生变化，且口腔健康相关生活质量的影响因素繁杂，未来可从动态视角出发，进一步探讨老年COPD 患者不同时期口腔健康相关生活质量的情况。

[致谢] 感谢郑州大学公共卫生学院平志广教授对本研究统计学的指导。