直肠癌保肛术后患者盆底康复训练知信行问卷的编制及信效度检验

时间：2024-07-28

牟静静，任吉，张彬彬，门肖霞，朱亚飞，王亚男，张鑫，胡海燕，赵晓甦

（1.德州学院医院与护理学院,山东德州 253023；2.吉林大学第一医院a.护理部；b.胃结直肠外科，吉林长春 130012；3.山东大学齐鲁医院德州医院护理部，山东德州 253075）

研究表明[1]，直肠癌是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一，中低位直肠癌（肿瘤远侧缘距肛缘的距离≤10 cm）占直肠癌的比例达60%～80%。随着医疗水平的提升和人们对身体外貌重视度的增加，中低位直肠癌保肛术所占比例达到62%～85%[2]。虽然保肛术延续了肛门功能，免去了行造口进行排便的负担及心理压力，然而接近100%患者将会经历至少2 年的排便紊乱，由于术中损伤盆底肌、神经等组织，造成患者出现前切除综合征如便意频繁、大便失禁、排空障碍等[3]。规范化的盆底康复训练能增强盆底肌的协调能力，恢复盆底肌力，降低前切除综合征的发生。因此，盆底康复训练尤为重要。然而直肠癌保肛术后患者盆底康复训练中常面临知识不足、决策困难、自我管理欠佳、依从性差等问题。知信行理论（Knowledge,Attitude/belief, Practice，KAP）已被广泛应用于肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病等慢性病的康复与管理，在健康行为感知、接受、决策等方面得到广泛应用，取得良好的效果[4-6]。目前，我国仅有直肠癌术后需求量表、排便功能训练依从性量表，对盆底康复的评估不够全面，且缺乏针对性[7-8]。鉴此，本研究编制针对直肠癌保肛术后患者盆底康复训练的知信行问卷，了解其现状，旨在为患者制定针对性健康教育策略，增强其盆底康复训练行为提供评估工具及参考。

1 问卷初稿的编制

1.1 条目池构建

1.1.1 文献分析检索与直肠癌保肛术后盆底康复训练现状、行为及KAP 相关的文献。检索时间为建库至2022 年12 月，以“直肠癌”“前切除综合征”“盆底康复”“盆底功能训练”“排便功能训练”“运动锻炼”“rectal cancer”“anterior resection syndrome”“exercise therapy”“bowel function training”“pelvic floor rehabilitation”等为关键词，检索知网、万方、维普数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL 以及Embase 数据库，共检索到3 673 篇文献，初步筛选后对100 篇文献进行全文阅读，归纳与盆底康复有关的信息。同时参考美国、日本大便失禁实践指南、意大利结直肠外科协会共识声明、英国、丹麦等协会颁布的前切除综合征管理指南[9-13]，关注直肠癌保肛术后盆底康复的内容。

1.1.2 半结构访谈采用目的抽样法，对吉林省2所三级甲等医院相关领域的8 名专家及9 名术后患者进行半结构访谈，访谈提纲为:（1）患者掌握哪些盆底康复相关知识?（2）患者以什么样的态度对待训练？（3）患者采取什么样行为及方式？访谈资料通过Nvivo 12 软件，采用内容分析方法，进一步完善问卷条目，形成直肠癌保肛术后盆底康复训练知信行问卷初稿。

1.2 专家咨询邀请9 个省市19 名专家进行2 轮专家函询。医疗或护理专家入选标准：（1）胃肠领域临床医学、护理专家、盆底康复医疗专家；（2）从事相关工作10 年以上，职称中级及以上；（3）学历为本科及以上；（4）自愿参与本研究。第2 轮后修订4 个条目，删除1 个条目，如将“当您的病情稳定没有伤口疼痛、下腹部不适，盆底破溃，可进行盆底康复训练。”改为“当您病情稳定，肛门收缩不痛时，可进行盆底康复训练。”。最终形成37 个条目。

1.3 预测试采用便利抽样，选取2021 年3 月在长春市某三级甲等医院胃结直肠外科住院的30 例患者进行预调查。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）诊断为中低位直肠癌，肿瘤远侧缘距肛缘的距离≤10 cm；（3）行直肠癌保肛术，术后1～12 个月之间；排除标准：（1）合并严重并发症（如肠梗阻、肠漏、吻合口瘘等）者；（2）永久性造口患者；（3）听力障碍无法配合调查的患者；评价问卷的可识别性与可操作性，患者的条目理解程度良好，根据患者的建议对条目重新进行排序。问卷填写时间为15～20 min。

2 问卷的信效度检验

2.1 调查对象采用便利抽样，选取2020 年6月—2021 年5 月接受直肠癌保肛手术且符合条件的患者。纳入和排除标准同上。研究者于2021 年3—6 月采用问卷星或现场发放问卷的方式收集资料。问卷收集前，研究者向患者解释研究目的、填写说明，填写完毕后及时核实问卷的有效性。本研究共收集420 份问卷。

2.2 统计学方法采用Excel 进行数据录入，SPSS 24.0、AMOS 26.0 进行项目分析、效度检验、信度检验等数据分析[14]。项目分析采用临界比值法和题总相关性分析对问卷各条目进行筛选。效度检验采用因子分析和内容效度对问卷进行效度检验。其中因子分析采用探索性因子分析和验证性因子分析。信度检验通过内部一致性信度和重测信度，重测信度则是从调查对象中随机选取20 名在间隔2 周后再次测量，求2 次的相关性。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 专家函询的结果 2 轮专家回收率分别为86%（19/22）、100%（19/19），说明专家积极程度较高。第1 轮专家判断依据系数为0.879，熟悉程度系数为0.811，专家权威系数为0.845；第2 轮专家判断依据系数为0.905，熟悉程度系数为0.842，专家权威系数为0.875。第1 轮专家函询知识、态度、行为、问卷整体维度Kendall’W 系数分别为0.133、0.135、0.224、0.164（均P＜0.05）；第2 轮专家函询知识、态度、行为、问卷整体维度Kendall’W 系数分别为0.402、0.250、0.248、0.326（均P＜0.05）。

3.2 项目分析的结果临界比值法的结果显示，P10、P11 的t＜3.00，分别为：我每周进行超过150 min的力量训练，如走路、骑自行车、瑜伽运动等（P10）；我以促进盆底康复进行饮食调整，拒绝辛辣刺激性等食物（P11）。经小组讨论，2 个条目的区分度不高，而且内容过于常规化，因此予以删除。Pearson 相关分析结果显示，P6 条目与总分相关性较低，予以删除，剩余34 个条目。

3.3 效度分析结果

3.3.1 探索性因子分析第1 次探索性因子分析，结果显示，KMO 值为0.935，Bartlett’s 球形检验χ2值为6664.938（P＜0.001），适合进行因子分析。经小组讨论后删除多重载荷的K11、K12，负荷值过低的P1、P14 以及只有P12、P13 两个条目的公因子5。余下的28 个条目进行第2 次探索性因子分析，结果显示，KMO 值为0.933，Bartlett’s 球形检验χ2值为5392.656（P＜0.001），适合进行因子分析。碎石图显示，坡度线在第4 个公因子后趋于平坦，共产生4 个公因子，累计方差贡献率为72.373%，见表1。

表1 直肠癌保肛术后患者盆底康复训练知信行问卷探索性因子分析结果

3.3.2 验证性因子分析采用验证性因子分析检验问卷各维度及条目的拟合优度情况，结果显示，因子载荷卡方自由度比值＝2.231、渐进残差均方和的平方根＝0.079、非标准适配指数＝0.907、增值适配指数＝0.916、比较适配指数＝0.916，表明该问卷适配良好，因子结构稳定。各项模型适配指数良好，见表2。

表2 直肠癌保肛术后患者盆底康复训练知信行问卷的模型适配指数

3.3.3 内容效度本研究邀请14 名专家对条目所属维度关联性进行四分制评分。问卷的内容效度指数为0.952，各条目的内容效度指数为0.857～1.000。

3.4 信度分析结果问卷的Cronbach α 系数为0.959，知识、态度、行为维度的Cronbach α 系数为0.949、0.919、0.945；总问卷的折半信度Spearman-Brown 系数为0.786，知识、态度、行为维度的折半信度Spearman-Brown 系数为0.877、0.857、0.949；问卷的重测信度为0.863，知识、态度、行为维度的重测信度为0.803、0.789、0.902。

4 讨论

4.1 直肠癌保肛术后盆底康复训练问卷具有较好的科学性本研究在阅读大量文献与相关指南的基础上，以KAP 为指导，构建理论框架。为了保证问卷的可操作性，对专家、患者分别进行访谈，形成问卷初稿。本研究邀请了19 名专家进行函询，涵盖了临床、教育、护理等多个领域，并根据专家建议进行删除、修订、增添条目，确保了问卷的完整性与规范性。最终，对问卷的数据进行统计分析删除质量较差的条目，加强了问卷内容的合理性、科学性。

4.2 直肠癌保肛术后盆底康复训练问卷具有较好的临床实用性目前，针对直肠癌术后患者现状的调查，大部分是针对患者造口方面的护理，缺乏对排便训练的关注。问卷具有较好的临床实用性，体现在以下方面。（1）条目内容全面、具体：不仅包括全面、系统的盆底康复训练方式，同时还考虑了患者在日常生活中营养、运动、复查等注意事项，实现了对患者盆底康复训练现状针对性、具体化的评估；（2）突出直肠癌专病特色：将盆底康复训练与直肠癌相结合，包含患者术后盆底锻炼对排便造成的影响，填补了普适问卷缺乏特异性的空白。（3）兼顾目前在盆底康复训练管理中存在的问题。

4.3 直肠癌保肛术后盆底康复训练问卷具有较好的信效度探索性因子分析结果显示，问卷28 个条目的因子载荷均≥0.5，且无多重载荷，4 个公因子能解释72.373%的总变异。问卷的内容效度、内部一致性、重测信度较好，具有良好的一致性和内部稳定性[15]。此外，本研究利用验证性因子分析进一步验证问卷的因子结构，研究结果表明，非标准适配指数、增值适配指数、比较适配指数均大于0.900，各参数基本达标，模型的适配良好。因此，表明问卷具有较好的信效度。