基于时机理论口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务方案的构建

周陶，李九群，雷静，王雪娇，丁小容

（北京大学深圳医院a.口腔颌面外科；b.护理部，广东 深圳 518036）

口腔癌是指发生在唇、舌、牙龈、上下颚、颊黏膜等部位的癌症，90%为鳞状细胞癌[1]，切除局部病变组织并进行同期皮瓣移植修复是其主要术式[2]，但术后患者存在不同程度的吞咽、咀嚼等功能障碍及面部容貌改变，给患者的生理心理带来极大的负担[3]。随着快速康复外科的发展及平均住院日的缩短，患者在较短的住院时间内难以全面掌握疾病相关知识及康复锻炼技能，大多数患者在出院时仅仅是度过了急性期仍处于康复状态[4]，身体并未完全恢复，出院后面临着照护供需不平衡问题。时机理论（timing it right,TIR）由加拿大学者Cameron 等[5]在2007 年通过文献回顾首次提出，该理论将疾病的发展过程分为诊断期（Event/diagnosis）、稳定期（Stabilization）、准备期（Preparation）、调整期（Implementation）和适应期（Adaptation）5 个阶段，强调根据患者不同时期的动态需求进行相应的治疗和护理，提供相关健康教育信息和支持。目前该理论在脑卒中、心力衰竭等患者中应用取得了显著效果[6-7]。出院准备服务是从患者入院时就开始对患者进行综合评估，制定相应计划提供多学科联合的全程护理[8]。出院准备服务在国外及我国台湾地区的发展已经趋于成熟，取得了良好的经济效益和社会效益。因此，本研究基于时机理论制定口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务干预方案，帮助患者从医院顺利回归家庭，提高患者生活质量，为临床护理实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 研究小组共6 名成员，包括口腔颌面外科护士长1 名、主治医生2 名、主管护师1名、护理在读研究生2 名。由护士长担任小组组长，负责组织协调团队工作。研究小组成员主要任务：文献回顾拟定干预方案初稿、遴选专家、编制专家函询问卷并进行专家函询、整理修改专家意见并进行数据统计分析。

1.2 拟定方案初稿 以检索词 “口腔癌”、“口腔颌面肿瘤”、“出院准备服务”、“出院计划”、“Oral Cavity Cancer”、“Mouth Neoplasms”、“Discharge Planning”、“Discharge guidance”检索中国知网、万方、维 普、医 脉 通、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 等数据库及网站。通过文献回顾对相关文献[9-16]进行总结，根据时机理论的内涵，对不同时期口腔癌患者照护需求的重点进行整合，初步形成干预方案初稿。其次，做好干预前准备工作，编制健康宣教手册，拍摄相关护理操作及功能训练指导视频等，完善干预方案内容。

1.3 专家遴选 采用目的抽样法选取来自广州、深圳、北京、上海、武汉、成都10 所三级甲等医院共18名专家。专家纳入标准：（1）从事临床医疗或护理工作10 年以上；（2）高级以上职称；（3）对口腔颌面外科医疗或护理领域有较深的了解；（4）知情同意并自愿参加函询。纳入专家基本情况：年龄31～40 岁3名，41～50 岁13 名，51～60 岁2 名；工作年限10～20年4 名，21～30 年12 名，30 年以上2 名；本科16 名，硕士2 名；正高职称2 名，副高职称16 名。

1.4 专家函询 以问卷星的形式发放问卷进行专家函询。问卷由研究背景及说明、专家基本情况调查表、专家权威及熟悉程度评估表及干预方案具体条目组成，要求专家对各条目的重要性及可行性进行评分，并提出相应意见。提前规定对于赋值均数＞4.00、变异系数＜0.25[17]的条目，根据专家意见情况由小组讨论决定是否删除。每轮问卷要求专家在2 周内填写完成，本研究共经过2 轮专家函询，专家意见趋于一致。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0 进行数据分析。采用均数±标准差和构成比（%）对专家的基本情况进行描述；专家积极性用问卷有效回收率和意见提出率表示；专家权威程度（Cr）由专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定；专家意见协调程度用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Yaaph 10.3 构建层次结构模型、计算内容指标原始权重和组合权重。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性、权威程度 2 轮专家函询有效问卷回收率均为100%，第1 轮专家意见提出率40%，第2 轮函询无专家提出修改意见。2 轮函询专家权威系数Cr 分别为:0.870（Ca=0.906，Cs=0.833）、0.931（Ca=0.939，Cs=0.922）。

2.2 专家意见协调程度 2 轮专家函询肯德尔和谐系数差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.3 专家咨询结果 第2 轮专家函询指标重要性赋值均数为4.28～4.94，变异系数为0.048～0.193，可行性赋值均数为4.00～4.83，变异系数为0.079～0.236。第1 轮专家函询共4 名专家提出10 条修改意见和建议，第2 轮专家函询无专家提出修改意见和建议。经小组讨论，新增2 个指标，修改4 个指标。最终方案包括5 个一级指标，15 个二级指标，52 个三级指标。见表2。

表2 基于时机理论口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务干预方案的构建

2.4 指标权重分析 根据重要性指标使用Yaaph 10.3 构建层次结构模型并分析，一级指标原始权重0.063～0.402，二级指标原始权重0.164～0.539，三级指标原始权重0.022～0.857，各判断矩阵一致性比率CR＜0.10，说明一致性较好[18]。见表2。

3 讨论

3.1 基于时机理论口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务方案的内容分析 本研究以时机理论为基础，根据各个时期患者的不同需求制定干预措施，帮助患者掌握口腔癌围手术期的护理知识和技能。疾病稳定期即围手术期的原始权重0.402，排名第1，重要性赋值均数为4.78，是非常重要的一级指标。这与临床工作中患者在手术前后对各种信息和技能、情感等方面的支持帮助以及需求较高相一致。三级指标4.1.3、2.3.1、2.3.2、2.3.3、3.3.1 组合权重排名前5。提示出院随访时要重点了解患者及照顾者居家状况，提供居家照护信息及渠道支持；病情稳定期积极指导患者及照顾者协助患者进行康复锻炼，纠正其错误、增强患者和照顾者信心；出院准备期前后给予患者情感支持、告知患者具体的减压措施、鼓励病友间相互交流、积极肯定和正向的情感支持能满足患者的相关需求从而提高其适应能力，帮助患者更好地过渡。本研究方案在术前就对患者进行相关宣教及功能锻炼指导，干预方式上选取健康宣教手册结合视频播放演示及一对一指导，满足不同文化背景下患者的学习需求，有利于提高患者的出院准备度。研究指出[19]术前进行健康教育及心理疏导同样重要。本方案全程强调为患者提供心理支持，鼓励患者表达，疏导不良情绪，减轻心理负担，降低负性情绪。根据患者需求选取电话、微信、云随访平台及门诊复诊方式进行随访，对患者居家护理情况进行评估并调整康复方案，为患者提供延续性护理支持。

3.2 口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务干预方案具有科学性和可靠性 本研究在时机理论的指导下，根据患者在疾病诊断期、围手术期、出院准备期、调整期和适应期各个阶段需求的构建相应的干预方案。同时基于德尔菲法对来自多省、市的10所三级甲等医院，具有10 年及以上工作经验专家进行咨询，各专家具有丰富的口腔癌手术患者护理经验，具有专业领域代表性。对于变异系数＜0.25 的条目，主要集中在出院后与社区对接阶段，经小组讨论后认为多学科团队能够与社区医生及护士取得联系，帮助患者更好地度过出院适应期，因此决定保留相关条目。2 轮函询积极性较高，问卷回收率均为100%，且第1 轮专家函询意见提出率为40%。2 轮咨询专家权威程度均＞0.7，表明专家权威性较高。2 轮变异系数均＜0.25，协调程度较高；2 轮函询的Kendall’s W 系数差异具有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见协调性好。本研究构建的口腔癌同期皮瓣移植术患者的出院准备服务方案具有科学性和可靠性。

3.3 基于时机理论口腔癌同期皮瓣移植术患者出院准备服务方案具有实用性和可行性 在干预内容和形式上，方案充分考虑口腔癌同期皮瓣移植术患者的疾病特点和临床实际情况，将口腔癌术前、术后、出院返家后各个时期的护理需求按照饮食与营养、功能锻炼、日常生活护理等各维度进行针对性护理干预。干预时机上，入院诊断期首先与患者建立良好的信任关系，对患者进行全面评估并进行心理支持；出院准备期，提前3 d 对患者加强健康宣教及出院指导；出院后根据患者需求选择合适的随访方式，对患者进行评估及居家康复指导，帮助其提高居家护理操作技能。干预方式上，采取一对一示范讲解的方式，同时课题组制作了相关视频及健康宣教手册，辅助患者消化理解相关知识，帮助患者进一步提高护理技能。干预途径上，院内部分由该课题小组成员实施干预；出院后护理除了积极随访了解患者相关情况，同时给患者提供出院后社区医疗支持资源，服务获取途径及使用方法，帮助患者解决实际问题，切实可行。

[致谢] 感谢北京大学深圳医院临床研究中心统计师闪莹老师对本文统计学方法的指导