基于单元的综合安全项目在冠心病患者口服用药中的应用

谢欣欣，王晓灿，吕冶芳，匡大林，徐阿曼，韩江英

（安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 233000）

冠心病的药物治疗主要有抗血小板药物、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、他汀类药物和血管紧张素转换酶抑制剂等，药物品种多，不良反应复杂，患者出院后常出现错误、漏服、停服等不安全用药行为[1]。研究表明，30%～50%的患者坚持长期药物治疗，同时错服、漏服等不安全用药的现象十分常见，导致患者病情反复，影响患者的生活质量、增加患者的经济负担，死亡率相对增加50%～80%[2-4]。据世界卫生组织（WHO）估计，仅在美国，每年就有多达150 万例患者因用药安全问题受到伤害[5]，患者用药安全已是全球关注的问题。基于单元的综合安全项目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）是美国医疗卫生保健研究与质量机构资助创建，是为保障患者安全、减少不良事件发生率的工具包，通过组建多学科团队，集中CUSP 会议等方式，系统开展患者安全实践，能够对患者安全问题进行识别和消除，建立单元内安全文化的措施，研究者可根据研究内容调整模块设置及优化步骤。该项目已在多国、多领域应用，是一个在基层单元建立安全文化，促进患者安全实践的工具包，已被证实可以提高患者的用药安全[6-7]。对冠心病患者实施规范化的用药管理至关重要，但是目前针对冠心病患者的用药管理多从单一的、短期的健康教育入手，未能联合医师、药师等团队的力量共同帮助患者规范安全用药，特别是患者出院后的安全用药管理甚少关注。为了改善冠心病患者的用药安全水平，本研究应用该工具包，对冠心病患者进行住院期间及出院后的安全用药管理，效果满意，报道如下。

1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021 年10 月-2022 年10 月在安徽省某三级甲等医院心血管内科住院的冠心病患者132 例，排除中途退出者，最终130 例患者参与本次研究。患者纳入标准：已确诊为冠心病的患者；年龄≥18 周岁；意识清楚，能够理解调查问卷内容并自行作答；药物治疗≥6 个月；自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准：急性心肌梗死；伴有恶性心律失常或生命体征不平稳的患者；合并其他恶性疾病的患者。退出标准：突发其他恶性疾病无法参与的患者；不愿继续参与者；失访超过2 次以上者。130 例患者男95 例，女35 例，年龄（63.85±10.10）岁，已婚126 例，丧偶或离异4 例。所有研究对象知情同意，自愿参与。

2 方法

2.1 实施方案 基于CUSP 工具包，制定多学科协作口服用药安全管理方案，将口服用药安全管理方案分为3 个阶段：准备阶段、实施阶段、评价阶段。

2.1.1 准备阶段

2.1.1.1 认识CUSP 组织团队一起学习CUSP 工具包，通过网站https://www.ahrq.gov/hai/cusp 下载相关资料，学习工具包的内涵、使用方法，并对单元内的工作人员进行学习培训。

2.1.1.2 组建多学科CUSP 团队 包括护理部负责人员1 名，单元内主任1 名、护士长1 名、医生3 名（2 名博士，1 名硕士）、护士8 名（2 名硕士，6 名学士）、药剂师1 名。护理部人员负责指导方案的实施、提供资源支持，单元内主任协调科室人员合作及资源支持；医生和药师负责医疗事件的处理及用药知识培训；护士长是项目负责人，督促方案的实行，项目设计，质量控制，组织召开并参与团队会议及相关知识培训；护士负责相关护理内容培训及方案的实施、患者情况的调查及追踪、资料的收集与整理等。

2.1.2 实施阶段

2.1.2.1 安全文化评估及查找缺陷 调查单元内安全用药并查找缺陷，分2 步进行：（1）护士长组织召开CUSP 会议，团队成员开展头脑风暴，探讨单元内患者用药安全问题，在工具包指导下，要求每位参与者回答：a.您认为目前单元内存在哪些安全用药相关问题？ b.您认为哪个问题对患者用药安全影响最大？c.您认为可以通过什么样的措施进行改进？ d.您认为什么指标可以对干预进行效果评价？（2）文献回顾，通过查阅国内外研究文献，包括循证指南、基于专家共识的指南及建议，明确安全用药问题及严重程度。通过以上步骤，最终明确病区主要缺陷点为：冠心病患者常需服用多种药物，服药期间容易发生漏服错服的现象；患者依从性差，疾病控制效果不佳；医护药患无直接沟通渠道；建议加强护士药物知识培训及患者用药知识培训；药剂师全程参与患者用药决策；畅通医护药患的沟通渠道等。

2.1.2.2 实施团队协作干预 方案制定：通过临床专家咨询及文献回顾制定而成，以患者为中心，强化用药基本知识、用药安全行为的健康教育，发挥照顾者的支持作用。方案实施：（1）入院后第1 天，责任护士向患者了解患者整体用药情况及药物过敏史等，采用患者口服用药安全水平问卷，评估确定患者及照顾口服用药安全水平、采用Morisky 用药依从性问卷，调查患者用药依从性，收集威胁患者用药安全影响因素。评估结束后，与管床医生沟通评估结果，同时了解医生拟进行的药物治疗及医生针对患者实施干预方案的意见和建议。（2）入院后第2 天，责任护士将患者住院期间服药清单交给患者，及时更新，并向患者及照顾者详细介绍药物的作用、用法及可能的不良反应及处理方式。发放《患者口服用药安全指导及管理手册》，手册内容包括患者的基本资料，服用药物的基本信息（名称、作用、用法、不良反应、服药记录），坚持服药的重要性等，并指导患者阅读、记录。（3）入院第3 天后，进行多学科协作，护士长主持，邀请药剂科药师、责任医生、责任护士、患者、照顾者进行小组讨论或集中授课/播放口服用药指导视频，患者及照护者加入冠心病随访群，以便出院后进行用药咨询和病情指导。（4）出院前1 天或当天，药师负责进行药物重整，并进行药物优化，护士根据药物重整结果，发放服药清单，指导患者及照顾者填写《患者口服用药安全指导及管理手册》，居家时责任护士定期随访，同时告知照顾者协助进行用药管理，建议患者可采用智能设备如电子药盒等辅助进行用药安全管理。（5）出院后，责任护士定期与患者电话联系，联系内容包括了解患者现用药种类、剂量，避免患者用药重复或遗漏，对用药基本知识包括药物作用，服用方式、服用效果检测方式等进行健康教育；了解患者手册填写情况，及时解答患者疑惑；了解照顾者对患者用药安全的支持情况；指导患者及时复诊等。电话联系频次为：第1 个月每周联系1次，第2 个月每2 周联系1 次，第3-第6 个月每月联系1 次。随访期间提醒患者复查时间及调查问卷的填写。

2.1.3 评价阶段 方案实施后，对患者的用药安全水平及服药依从性进行效果评估，召开项目会议，再次讨论现存的缺陷及干预措施的优势，改进后续工作，保证整个项目在实施过程中循环往复，查缺补漏。

2.2 研究工具

2.2.1 一般情况调查表 自行设计，包括年龄、性别、文化程度、个人月收入、健康教育情况、居住地类别等。

2.2.2 患者口服用药安全水平调查表 该问卷由项目组成员经过文献回顾、焦点小组访谈、专家咨询、预试验等自行设计，以了解患者对所服药物知识的掌握程度（如口服药物的名称、服药时间、服药方法、不良反应、储存方式等）、遵医服药行为及照顾者对患者安全服药的参与。问卷的Cronbach α 为0.829，包括28 个条目，其中5 个条目为反向计分，采用Likert 4 级评分法，从不～总是分别计为0～4 分，总分范围0～84 分，得分越高，说明患者用药安全水平越高[8]。本研究的Cronbach α 为0.852。

2.2.3 照顾者口服用药安全水平调查表 该问卷基于患者口服用药安全水平调查表，调整各条目主语，同时适当调整条目内容改编形成，用于评估主要照顾者对患者口服用药的知识了解、监督及指导情况。问卷的Cronbach α 为0.883，问卷共28 个条目，其中5 个反向计分条目，其计分方式同患者口服用药安全水平调查表。本研究的Cronbach α 为0.888。

2.2.4 Morisky 用药依从性问卷 由Morisky 等制定，我国学者修订并汉化[9]，Cronbach α 为0.83，量表信效度良好，可反映目前患者的服药依从性水平。该量表共有8 个条目，条目1～4、6～7 正向计分，即，回答“是”不得分，回答“否”得1 分；条目5 反向计分，即回答“是”得1 分，回答“否”不得分，条目8 有5 个选项，选择“从不”得1 分，“偶尔”得0.75 分，“有时”得0.5 分，“经常”得0.25 分，“所有时间”得0 分，最后将整个问卷条目得分相加得到最后分数，得分越高，服药依从性越好。

2.2.5 患者用药错误发生情况 包括用错药物、用错方法、用错剂量、用错时间、漏服药物等。

2.2.6 中文修订版安全态度调查问卷 调查干预组医务人员在干预前后安全态度的变化，该量表由郭霞[10]修订，Cronbach α 为0.83，信效度良好。包括6个维度，即安全氛围、团队协作、管理感知、安全氛围、团队协作、管理感知，共31 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，即从“非常不认同”到“非常认同”，得分依次为1～5 分，分数越高表明医务人员安全态度积极性越高。

2.3 资料收集方法 入院第1 天收集患者的一般资料、患者口服用药安全水平调查表、照顾者口服用药安全水平调查表、Morisky 用药依从性问卷、用药错误发生情况，干预6 个月末再次收集上述信息。采用中文修订版安全态度调查问卷，调查医务人员干预前后的安全态度。所有能够自行阅读填写的患者均自行填写问卷，若患者不能自行填写，可由调查人员一对一，逐条陈述后协助患者及家属填写。中文版安全态度量表必须由干预组医护人员自行填写。问卷填写完毕后研究人员当场检查并回收问卷。

2.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 进行数据分析。计数资料采用频数、百分比描述，计量资料采用±S表示；干预前后比较采用配对t 检验或McNemar 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 患者及照顾者口服用药安全水平干预前后的比较 干预后患者及照顾者口服用药安全水平得分明显高于干预前得分，P＜0.001，详见表1。

表1 患者及照顾者干预前后用药安全水平、患者用药依从性得分比较（±S，分）

表1 患者及照顾者干预前后用药安全水平、患者用药依从性得分比较（±S，分）

项目患者口服用药安全照顾者口服用药安全患者用药依从性n t P 130 130 130干预前56.34±11.41 65.14±14.63 4.66±1.70干预后68.05±7.92 69.02±13.81 6.35±0.97 11.72 4.06 10.14＜0.001＜0.001＜0.001

3.2 患者用药依从性干预前后的比较 干预后患者的用药依从性得分明显高于干预前得分，P＜0.001，详见表1。

3.3 患者用药错误发生率干预前后的比较 干预后发生用药错误发生率低于干预前（P＜0.001），详见表2。

表2 干预前后患者用药错误发生例数比较（n，例，%）

3.4 医务人员安全态度 本研究结果显示，干预组的医务人员干预结束后团队合作、安全氛围、管理感知、工作满意、工作条件、压力感知得分平均分及文化氛围得分平均分均高于干预前，P＜0.001。详见表3。

表3 干预组医务人员干预前后安全态度得分比较（±S，分）

表3 干预组医务人员干预前后安全态度得分比较（±S，分）

时间干预前干预后n 26 26 tP团队合作3.14±0.87 3.96±1.04 3.78 0.001安全氛围3.19±0.99 4.38±0.96 4.20＜0.001管理感知2.86±0.93 4.17±1.25 5.47＜0.001工作满意3.31±1.21 4.12±1.27 3.56 0.002工作条件3.24±0.56 4.18±1.13 3.45 0.002压力感知3.36±0.80 4.52±0.88 5.66＜0.001文化氛围3.18±0.34 4.22±0.48 10.45＜0.001

4 讨论

4.1 基于CUSP 的口服用药安全管理方案有助于提高患者用药依从性 研究表明，通过联合多学科团队的安全用药管理能够显著提高患者的用药依从性，提高患者自我管理能力，增强自我用药安全意识，最终改善患者的预后[11-12]。本研究在CUSP 工具包的指导下，最终确定了冠心病患者最重要的安全问题，即用药安全问题，组建了医师-药师-护士的多学科协作团队，进行了分阶段式、闭环式管理，同时制定专人在患者出院后进行长期的随访指导，及时向多学科团队反馈患者现状，不断完善现有的方案及明确下一步计划，保障了患者在住院期间及出院后的一段时间内增强规范服药的意识，弥补了患者出院后缺少医务人员监督服药的缺陷[13]。有研究发现，多学科团队协作可以多方面满足患者的健康需求，通过科学的健康教育能够帮助患者获得正确的用药知识，形成正确的用药意识，提高患者的药物素养，连续的用药安全监督能够帮助患者避免出现错服、漏服等危险用药行为[14-15]。在本研究中，冠心病患者住院期间能够获得医师-药师-护士多学科团队的健康教育，出院后有专人随访，可见通过高效合作的多学科团队，高质量的健康教育能够有效提高患者住院期间及出院后的用药安全水平。

4.2 基于CUSP 的口服用药安全管理方案有助于提高患者及照顾者用药安全水平 患者参与患者安全是目前全球关注的患者安全项目，是指充分发挥患者在自身安全中的主体和核心作用，通过其参与行为，协助医务人员减少和避免各种医疗安全问题[16]。本研究不论是在冠心病患者的安全问题的确定，还是用药管理方案的确定，甚至是患者出院后的用药管理，都要求患者参与其中，充分体现了以患者为中心的服务理念，促进了医患协作，加强了患者遵医行为，对保障患者安全具有重要意义。研究表明，患者入院后希望得到医务人员给予他们参与自身治疗的机会[17]，同时获得健康教育的纸质版材料，以帮助他们认识到药物的属性，学会自我监测[18]。另外，主动邀请患者参与多学科协作的团队的益处也非常明显，有研究发现，由患者和多学科协作团队联合帮助患者做出的服药决策能够改善患者用药安全问题，减少用药风险，促进患者规范服药，减少患者的并发症及住院时间[19]。然而，研究表明，我国心血管疾病住院患者的参与口服用药安全行为仍需要加强，建议制定针对性的教育与培训措施，增强患者积极参与口服用药安全行为的认知水平，促进患者安全用药[20]。本研究在CUSP 工具包的指导下，成立了多学科协作的团队，同时邀请患者及照顾者参与到各阶段的用药管理，特别是出院后的自我管理，既激发了患者参与自身用药管理的动力，又保障了参与的有效性，对提高患者安全用药的意识及水平起到了重要的作用。

4.3 基于CUSP 的口服用药安全管理方案有助于构建单元内安全文化氛围 基于单元的综合安全项目是已被证实的能够加强医务人员安全文化意识和改善用药安全的工具[7]。CUSP 鼓励建立一个以单元为基础的多学科协作团队，并鼓励医务人员承担安全责任，改善患者安全文化，遵从医嘱行为，以减少任何对患者安全产生的威胁[21]。该工具包首先要求医务人员意识到患者安全的重要性，并承担起患者安全的重要责任，继而帮助患者改变不利于安全的因素。因此医务人员的安全文化态度是干预有效性的重要指标。以往研究也发现，运用CUSP 工具包的干预措施，能够促进单元内医务人员的合作[22]，促进单元内安全文化的建立，提高医务人员安全事故的报告率，提高医疗护理安全[23]。就本研究而言，利用CUSP 工具包，将无形的安全文化化作有形的可操作的文化氛围构建，使单元内的医务人员受到安全文化潜移默化的影响，最终改善安全行为，使患者受益。

5 结论

本研究依据CUSP 工具包，构建了单元内的安全文化氛围，组建了多学科协作的团队，并鼓励患者及其照顾者参与用药安全管理的连续的、科学的干预方案，最终提升了冠心病患者用药安全水平及用药依从性，确保了单元内安全文化氛围的形成，对致力于提高患者用药安全的研究提供了一种可复制、可应用的连续性安全用药管理模式。但本研究也存在样本量不足，研究周期较短，缺乏客观性观察指标等常见问题，也存在对信息化平台及先进用药管理设备的开发及应用，期望后续研究能够加以完善。