膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表的汉化及信效度检验

侯爱琳，宁宁，，陈佳丽，，李佩芳，张林，谢艳，朱红彦，屈俊宏

（1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院 骨科，四川 成都 610041）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）造成的关节疼痛、功能障碍、残疾等通常会给患者日常生活活动带来不同程度的影响[1-3]。 目前，涉及膝关节骨性关节炎患者日常生活方面的主要测评工具包括西安大略和麦马斯特大学骨性关节炎指数量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)[4]和膝关节骨关节炎评估量表（Japanese Knee Osteoarthritis Measure，JKOM）[5]。 西安大略和麦马斯特大学骨性关节炎指数量表可用于评估膝关节和（或）髋关节的健康状况但并非针对膝关节骨性关节炎患者所开发。日本膝关节骨关节炎评估量表在全面评估患者日常生活中感受到的主观困难方面存在一定的限制。 研究指出膝关节骨性关节炎除了会造成关节生理结构与功能活动方面的限制外，对患者的社会人际关系、情感幸福等方面的影响同样不容忽视[6-7]。 2011 年，日本研究者Tanimura[8]在综合患者主观感受、 社会文化方式等的基础之上研制了针对50 岁以上的膝关节骨性关节炎患者日常生活困难的自评量表，量表简单实用，评估全面，已被证明具有良好的信效度。目前，国内无此量表的研制与汉化， 本研究旨在对膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表进行汉化并检验其信效度，以期为临床评估膝关节骨性关节炎患者日常生活困难提供科学的评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2022 年4—12 月在成都市某三级甲等医院骨科门诊就诊的450例患者作为研究对象。纳入标准：（1）知情同意，自愿参加本研究；（2）年龄＞50 岁；（3）经二级及以上医院影像学检查确诊的膝关节骨性关节炎患者。 排除标准：（1）类风湿性关节炎患者；（2）患肿瘤、免疫系统等恶性疾病者；（3）意识不清或患有精神疾病及痴呆者；（4） 有过膝关节手术史者；（5） 有严重的循环系统、呼吸系统或心脑血管疾病者。450 例患者的年龄51～86（64.60±6.83）岁；男97 例（21.6%），女353 例（78.4%）；汉族400 例（88.9%），少数民族50 例（11.1%）；小学及以下210 例（46.7%），初中122 例（27.1%），高中42 例（9.3%），中专/大专57 例（12.7%），本科及以上19 例（4.2%）；未婚15 例（3.3%），已婚359 例（79.8%），离异28 例（6.2%），丧偶48 例（10.7%）；农村157 例（34.9%），乡镇/城市293 例（65.1%）；左膝关节患病111 例 （24.7%）， 右膝关节患病179 例（39.8%），双膝关节患病160 例（35.5%）；同时患有其他慢性病288 例（64.0%）。

1.2 研究工具 （1）一般资料调查表 具体包括年龄、性别、民族、文化程度、婚姻状况、居住地、膝关节炎患病部位及是否同时患有其他慢性病等；（2）膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表（Difficulties in the daily life of patients with osteoarthritis of the knee，DDLKOS） 该量表开发后在362 例膝关节骨性关节炎患者中进行了信效度检验， 共包括3 个维度即社会生活中的痛苦维度（5 个条目）、日常生活中的困难维度（6 个条目）和对未来生活的担忧维度（3 个条目），采用Likert 5 级评分法（不同意1 分，勉强同意2 分，一般同意3 分，非常同意4 分，完全同意5 分），总分越高表明患者的日常生活困难程度越高，总量表的Cronbach α 系数为0.940，各维度的Cronbach α 系数分别为0.890、0.900、0.860[8]。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的正译和回译 课题组通过电子邮件联系原作者并获得量表使用授权，严格依据Brislin 翻译方法[9-10]对原量表进行汉化。（1）正译：由2 名具有日本留学经验的护理专业硕士研究生分别独立将日文版量表译为中文并对翻译过程中与原文存在的模糊措辞或歧义进行详细记录。 研究者与2 名正译者综合以上2 个版本的翻译结果，经逐条甄别、反复研讨达成一致意见，形成翻译版初稿。（2）回译：由2 名未接触过原量表且无医学背景的日语专业的研究生分别独立对翻译版初稿进行回译，课题组综合对比、梳理并整合后发送邮件给原量表作者进行确认，形成中文版量表初版。

1.3.2 跨文化调试 本研究跨文化调试专家的遴选标准为：（1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3） 骨科领域或护理教育领域工作年限＞10 年；（4）有在日留学经验。 最终纳入的5 名专家包括主任护师1 名、副主任护师2 名、主管护师2 名，本科学历1 名、硕士学历3 名、博士学历1 名。5 名专家在结合我国文化背景的基础上，分别从条目相关性、重要性和可行性对中文版量表初版进行评估， 专家对量表各条目的评估采用Likert 4 级评分法评分：“1”表示无相关，“2”表示弱相关，“3”表示较强相关，“4”表示强相关， 课题组依据专家反馈意见对量表的部分条目进行了修订。 修订如下：条目2“难以长时间维持同一姿势进行作业” 改为“难以长时间保持同一姿势”；条目3“正坐困难”中的“正坐”替换为“跪坐”；条目8 中的“街道或地区町内会或运动会等活动”修订为“社区或街道举行的运动或活动”。

1.3.3 预调查 2022 年3 月在成都市某三级甲等医院骨科门诊采用便利抽样法选取30 例膝关节骨性关节炎患者进行预调查， 收集患者在填写过程中的反馈信息，包括量表的语言描述是否简明、有无歧义及晦涩难懂的语句等， 预调查时所有患者均可清楚理解量表内容， 最终形成用于正式调查的中文版量表。

1.4 资料收集方法 本研究的样本量估算根据横断面调查中对均数做抽样调查且取双侧检验， 依据公式n=（tα/2s/δ）2，tα/2为t 分布中α=0.05 的临界值，s 为原量表研究中的标准差[8]，δ 为容许误差，tα/2=1.96，s=1.03，δ=10%，计算样本量约为408 例，故本研究至少需要408 例。本研究经医院伦理委员会批准（2022年审1621 号），由经统一培训的调查人员向符合纳入、排除标准的患者说明研究目的与意义， 采用问卷星调查法，患者知情同意后由调查人员将问卷（问卷链接：https://www.wjx.cn/vm/mMPSNjN.aspx#）交由患者自行匿名填写并提交，每位患者问卷填写时间为2～4 min。2022 年4—7 月收集有效问卷180 份，即样本A，用作项目分析和探索性因子分析。2022 年8—12 月收集有效问卷270 份，即样本B，用作验证性因子分析。2 个阶段共计发放问卷488 份， 回收有效问卷450份，有效回收率92.2%。 随机邀请初次调查过程中的40 名患者间隔2 周后再次填写量表，以检验中文版量表的重测信度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 进行量表的项目分析、 探索性因子分析和对一般人口学资料进行统计描述， 非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数进行统计描述， 计数资料采用频数及构成比描述；采用Amos 24.0 对量表进行验证性因子分析；量表的项目分析采用临界比值法、 各条目与量表之间的相关系数法评价； 量表的信度使用信度和重测信度评价；量表的效度使用内容效度、收敛效度、判别效度评价。

2 结果

2.1 项目分析 本研究采用临界比值法、各条目与量表之间的相关系数法[11-12]对中文版量表进行项目分析。临界比值法是将量表总得分按高低进行排序，将总得分排序在前、 后27%者划分为高分组和低分组，采用独立样本t 检验对高、低两组之间的差异值是否达到显著（P＜0.05）进行检验，本研究独立样本t检验结果显示所有条目均为P＜0.001。 采用条目与量表相关系数法分析各条目与总分之间的相关性，结果显示所有条目与总分之间的相关系数均＞0.4，见表1。

表1 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表各条目内容、各条目与总分的相关系数、删除条目后的Cronbach α 系数及各因子成分矩阵

2.2 效度 量表的内容效度通过量表的内容效度指数（scale-content validity index, S-CVI）和条目的内容效度指数（item-content validity index，I-CVI）进行评价[13-14]。 本研究根据专家评估意见计算得出量表的内容效度指数为0.909， 条目的内容效度指数为0.818～1.000。 量表的收敛效度、判别效度分别通过平均方差提取值 （average variance extracted，AVE）和组合信度值（composite reliability，CR）、AVE值的平方根和因子与因子间的相关系数进行评价[15-16]。探索性因子分析结果显示，中文版量表的KMO 值，Bartlett’s 球形检验统计数值分别为0.900、1010.044（P＜0.05）。 采用主成分分析法和方差最大变异转轴法[17-20]进行分析并结合陡坡图，最终提取3 个特征值大于1 的公因子：日常生活中的困难（因子1）、社会生活中的苦恼（因子2）、对未来生活的担忧（因子3），各因子成分矩阵见表1。 验证性因子分析采用最大似然法[18，21-22]进行模型的拟合，模型拟合度统计指标见表2， 最终形成的量表包含3 个维度，14 个条目：日常生活中的困难（条目2～6）、社会生活中的苦恼（条目7～10）、对未来生活的担忧（条目1，条目11～14）。

表2 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表的模型拟合度统计指标

2.3 信度 中文版总量表Cronbach α 系数为0.891，折半信度为0.861，2 周重测信度为0.764； 各维度Cronbach α 系数及重测信度见表3。

表3 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表各维度的Cronbach α 系数及重测信度

3 讨论

3.1 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表具备可靠性、可行性 项目分析的主要目的是检验量表或个别条目的可靠性程度， 其实质是探究高、低分组的调查对象在每个条目上的差异，项目分析的结果可作为量表各条目保留或删除的重要依据，临界比值法、条目与总分之间的相关系数法可作为项目分析的判别指标[18-19]。 对于一个较佳的量表条目，其高、低分组独立样本t 检验后的统计值应达到显著[19-20]，对临界比值、条目与总分之间相关系数未达到显著相关或两者为低度相关 （相关系数＜0.4）者，予以删除。 本研究结果显示所有条目与总分之间相关系数均达到显著相关， 提示中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表各条目质量较好，可作为评估患者日常生活困难的可靠工具。研究[23-27]显示，50 岁以上人群膝关节骨性关节炎的患病率约37%，55～64 岁的平均发病率最高，50 岁以上人群在视力、听力、认知与理解力等方面均存在不同程度的下降。 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表是针对50 岁以上的中老年患者的特异性自评量表，且条目简单易懂，调查过程中每位患者填写问卷的时间为2～4 min， 该量表在实际调查过程中的可行性较高。

3.2 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表具有良好的效度 效度是指量表的正确性或可靠性[19-20]。 本研究结果显示I-CVI 为0.818～1.000，S-CVI 为0.909，提示中文版量表内容效度良好。 探索性因子分析结果显示， 中文版量表的KMO 值及Bartlett 球形检验统计数值分别为0.900 和1 010.044（P＜0.05），提示适切性良好，适合进行因素分析。 累计贡献率是指所提取的因子能解释总变异的比值，该值越大表明因子解释力度越大[18，21-22]。 本研究结果显示特征值＞1 的因子数为3， 各因子特征值分别为1.337～5.941，各条目因子载荷为0.559～0.818，最终提取的3 个公因子累计贡献率为60.019%， 提示模型可接受，表明该评估工具的结构效度佳。本研究最终的条目数、提取公因子数虽与原量表一致，但各因子包含的条目略有差异， 可能是由于样本量或调查对象的文化背景和社会文化方式等存在差异。 AVE≥0.50，CR≥0.70，AVE 值的平方根超过因子与因子间的相关系数表明量表具有适当的收敛效度和较好判别效度[15-16]。 本研究中各因子的组合信度值为0.881～0.904，各因子AVE 值为0.589～0.702，各因子AVE值的平方根值为0.773～0.837，均大于各因子间相关系数，提示中文版量表效度良好。

3.3 中文版膝关节骨性关节炎患者日常生活困难评估量表具有良好的信度 信度是量表所测得结果的一致性和稳定性[20]。 量表的信度检验是测量某一条目删除后总量表的信度系数变化情况， 如某条目删除后总量表的整体信度系数反而升高， 则表明该条目与其余条目所要测量的心理特质或行为同质性较低，可考虑删除。 若量表的Cronbach α 系数不低于0.8，各分量表的Cronbach α 系数不低于0.6 则提示量表有较好的内在一致性， 重测信度不低于0.7表示量表具有较好的稳定性[13，19-20]。中文版量表的各维度Cronbach α 系数0.779～0.818，总量表Cronbach α 系数为0.891， 各条目删除后的Cronbach α 系数为0.881～0.889，均小于量表总信度值，提示中文版量表的内部一致性较好。 重测信度是指调查对象在不同时间点所测得分数的一致性[18]，中文版量表的2 周总重测信度值为0.764， 各维度重测信度值为0.802～0.888，表明该量表重测信度甚佳，稳定性较高。折半信度也是测验量表内部一致性的方法之一，计算方法为将条目按奇偶分为对等的两半， 计算两部分之间的相关系数即折半系数，折半系数高于0.6意味着评估结果可靠[19]，本研究结果显示折半系数为0.861，说明中文版量表有较好的内部一致性。

4 本研究的局限性

本研究通过跨文化调适和信效度检验， 形成了科学且符合我国文化背景的中文版膝关节骨性关节患者日常生活困难评估量表， 该量表的推广与使用可为膝关节骨性关节炎患者针对性自我管理策略的制定提供一定的依据。 但由于本研究采取便利抽样法，在样本量、样本代表性等方面可能存在一定的限制，所收集的样本仅来自1 所三级甲等医院，今后可在多中心、大样本基础上进一步探索该量表的适用性。